الموسوعة الطبية للأطفال{أولا: الأمراض الجلدية للأطفال}

21 . فصلا من الموسوعة الطبية 

 

 الأمراض الجلدية للأطفال

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

 

أولا: الأمراض الجلدية للأطفال

الأمراض الجلدية للأطفال

المؤلف / الدكتور ـ محمود حجازى

-----------------

الفصل الأول مركبات الجلد

الفهرس

الفصل التالي فهرس الصور بحث

الخط المائل في هذا الكتاب يمثل رأي وخبرة المؤلف

******

مركبات الجلد

جلد الجنين:

في الأيام الأولى من حياة الجنين تتكون الطبقة السطحية للجلد من طبقة واحدة من الخلايا حيث تتحول إلى طبقتين بين الأسبوع الخامس والسادس، السطحية هي البشرة والسفلية هي الطبقة النامية من الجلد.

إن الطبقة النامية هي المسؤولة عن تكوين معظم المكونات الظهارية للجلد مثل الطبقة القاعدة والغدد العرقية. أما الخلايا الظهارية النامية فإنها مسؤولة عن تكوين الغدد الدهنية والغدد العرقية وغدد «أبو كراين» العرقية وجراب الشعر أما طبقة مالييجى فتتكون في الشهر الرابع من عمر الجنين.

جلد الطفل:

جلد الطفل له ملمس ناعم ويشبه جلد البالغ من الناحية التشريحية للأنسجة مع بعض الفروقات البسيطة. إن طبقة البشرة من الجلد في الأطفال هي نفسها في البالغين إلا أنها أقل تماسكاً والفرق الرئيسي والهام هو عدم النضوج الكامل لنسيج الكولاجين وجراب الشعر والغدد الدهنية في الأطفال.

كما أن البشرة السطحية مع طبقة الأدمة السفلية أقل تماسكاً في الأطفال وهذا يفسر حدوث الأثر الأكثر تفاعلاً نتيجة المؤثرات البسيطة في الأطفال، حيث أن لدغة الحشرات قد تحدث فأليل جلدية.

كما وأن التغيرات نتيجة الاختلاف في نسبة مساحة الجلد إلى جسم الأطفال وكذلك نسبة نشاط الأوعية الدموية وكذلك القابلية للتعرق الزائد، كل ذلك له علاقة هامة على تنظيم حرارة جسم الأطفال، حيث أن بعض المؤثرات البسيطة قد تؤدي إلى المزيد من فقدان حرارة جسم الأطفال. ولذلك من الأمور الهامة ملاحظة مثل هذه الظاهرة، إذ قد تؤدي تلك إلى مضاعفات خطيرة على حياة الطفل. ق

تغيرات جلد الأطفال (حديثي الولادة) الفسيولوجية

إن العديد من العوامل التي تؤثر على جلد الطفل بعد الولادة هي ظواهر طارئة وتزول لاحقاً دون الحاجة إلى أي علاج ومن هذه:

(1/ 1)

.......................................................

(1/1)

الطلاء الدهني: الغشاء الأبيض الدهني الذي يغطي سطح الجلد بعد الولادة يتلاشى بسرعة ويتخلص منه الجلد بعد ساعات من الولادة.

لون الجلد: التغيرات التي تحدث في لون جلد حديثي الولادة:

تصبغ الجلد باللون الدهني الأصفر: يحدث في حالات الأمراض النازفة في الأطفال حديثي الولادة كما أن الجلد يظهر بلون أصفر نتيجة صبغة الصفراوية في بعض حالات اضطرابات الطفل أثناء الحمل وقبل الولادة.

كما أنه في الأسبوع الأول من الولادة قد يكون لون جلد الجزء السفلي للطفل أحمر والجزء العلوي باهت وبينهما فاصل حاد ويحدث ذلك عندما يكون وضع الطفل قبل الولادة علي إحدى جنبيه.

وتكون الأطراف ذات لون مزرق لفترة بسيطة في بعض الأطفال خاصة إذا كان هناك تأخير وعسرة في عملية الولادة في الأطفال كاملي النمو.

ظهور إحمرار عام على الجلد في حالات ما يسمى إحمرارية الوليد (Erythema neonatarum) حيث لا تلبث تلك وأن تزول بعد أيام دون علاج.

تقشير الجلد: يحدث ذلك في غالبية الأطفال حديثي الولادة وهذه ظاهرة فسيولوجية ولا تحتاج إلى علاج كذلك.

فأليل وتقرحات بسيطة: تظهر أحياناً على أصابع بعض الأطفال حديثي الولادة ويكون سبب ذلك إلى مص الطفل لأصبعه بشدة أثناء الحمل.

تضخم بعض الغدد الدهنية: تحدث في كثير من الأطفال حديثي الولادة حيث تظهر بعض البثور على الوجه والصدر وقد يكون للهرمون منشط الذكورة من آلام أثر على ظهور مثل تلك البثور وغالبا ما تختفي عادة بعد بضعة أيام.

الغدد العرقية: تظهر أحياناً بعض البثور على جلد الأطفال حديثي الولادة خاصة على منطقة الوجه والمنطقة التناسلية وذلك بسبب قفل مؤقت للغدد العرقية إذ أن هذه البثور لا تلبث وأن تختفي عادة في الأسبوع الأول ويعود سبب ذلك إلى هرمونات آلام.

الشعر: يغطى شعر خفيف يسمى الزغب معظم جلد الأطفال حديثي الولادة والذي عادة يتساقط خلال أسابيع بعد الولادة.

الأعضاء التناسلية:

(1/2)

.......................................................

(1/2)

قد يظهر غشاء مخاطي وكذلك بعض افراز طهارى من جدار الفرج من العضو التناسلي وقد يتبع ذلك أحيانا إفرازات ذات لون مميز 0كما إن بعض الإفرازات قد تكون مختلطة بالدم من رحم الطفلة حديثة الولادة في اليوم الثالث أو الرابع ويستمر ذلك لمدة يومين أو ثلاثة وهذه الظواهر تعتبر فسيولوجيه كذلك ولا تحتاج إلى أي علاج.

أما في الذكور فإن الأعضاء التناسلية فتكون كاملة التكوين كذلك بعد الولادة.

الثدي:

قد تتضخم غدد الحليب فى كلا الجنسين بعد الولادة وقد يظهر بعض الحليب أحياناً من ثدي الطفلة والذي يختفي ويعود الثدي إلى وضعة الطبيعي بعد بضعة أسابيع.

أما إذا استمر انتفاخ الثدي نتيجة تجمع الحليب في غدد الثدي فقد يؤدى ذلك إلى التهاب الثدي وتكوين خراج.

مكونات جلد البالغين

البشرة (الطبقة السطحية):

تتكون الطبقة السطحية من الجلد من خلايا خالية من الأوعية الدموية والعصبية.

وتتكون البشرة من طبقات من الخلايا هي:

الطبقة المتقرنة(Stratum corneum)

، الطبقة الحبيبية(Stratum granulosum)

الشكل رقم 1: مكونات الجلد وزوائده

الطبقة المشوكية (Stratum malpighi , Prickle cell layer)

الطبقة الشوكية - (Stratum spinosum)

والطبقة النامية (Basal layer, Stratum germinativum)

وتوجد طبقة أخرى في بطن الكف وبطن القدم هي الطبقة الصافية (Stratium Lucidum)

الطبقة المتقرنة(Stratum corneum) : تتكون من عدة صفوف من الخلايا المنبسطة وتحتوى على مادة شمعية خالية من الأنوية. وسطح هذه الخلايا يبدو به قشور جافة ورقيقة.

إن سماكة هذه الطبقة يختلف من موقع لآخر وكذلك باختلاف العمر، إذ أنها أكثر سماكة على سطح الأكف وسطح داخل القدم والكعبين كما أنها أقل سماكة في جلد جفن العين. الطبقة الصافية(Stratum lucidum) :

(1/3)

.......................................................

(1/3)

تقع هذه أسفل الطبقة المتقرنة وتتكون من شريط لامع من الخلايا المنبسطة الخالية من الأنوية وهذه الطبقة موجودة فقط كما ذكر سابقاً في الكف وبطن القدم.

الشكل رقم 2: طبقات البشرة

الطبقة الحبيبية (Stratum granulosum)

تقع هذه أعلى الطبقة الشوكية وتتكون من صفوف من الخلايا المنبسطة وبها أنوية وتحتوي على حبيبات.

الطبقة الشوكية(Stratum Malpighi, Prickle cell layer) أو طبقة مالبيجي تقع أعلى الطبقة النامية وتتبع اتجاهها. إن هذه الطبقة تتأثر بمعظم المؤثرات المرضية التي تحدث للجلد.

الشكل رقم 3: طبقات البشرة

الطبقة النامية(Statum germinativum, Basal layer)

هي أسفل طبقة من طبقات البشرة وتتكون من صف واحد من الخلايا المرتبة عمودياً على جدار القاعدة (Basement membrane) . إن خلايا الطبقة النامية تتحور وتكون جميع طبقات خلايا البشرة.

تحتفظ خلايا البشرة بوجودها وتعويض ما تفقده من خلايا بواسطة الخلايا النامية والتي تتحول خلال سبعة أسابيع وتكون الطبقة السطحية للبشرة.

أنواع خلايا البشرة

1. ـ الخلايا المتقرنة (Stratum corneum):

هي الطبقة السطحية من البشرة إذ تفقد هذه الخلايا أنويتها عندما تقترب من الطبقة الحبيبية وتصبح مبسطة وتتكوم على سطح الجلد على شكل خلايا شوكية ميتة. إن سماكة هذه الطبقة تختلف حسب المكان والعمر. إن فيتامين (أ) له علاقة هامة على تكون هذه الخلايا وكما أن الجلايكوجين له علاقة مباشرة على عملية بناء الخلايا، حيث وجد أن هذه المادة تتكاثر عند حدوث الجروح أو الإصابات للأنسجة.

وتحتوي الخلايا المتقرنة على مكونات من فصيلة الدم (أ - ب) وتشارك الكرات الدموية نفس المضادات ويمكن بذلك تحديد فصيلة الدم من تلك الخلايا. لهذا فإن لها أهمية بالغة خاصة إذا لم تتوفر بقع دموية ومن الممكن الاستفادة من ذلك في حالات الطب الشرعي للمساعدة في تحديد فصيلة الدم.

وظائف الخلايا المتقرنة:

(1/4)

.......................................................

(1/4)

تكون هذه الخلايا الألياف البروتينية التي تعطي الطبقة القرنية تماسكها.

تفرز العديد من السايتوكينز(Cytokines) : التي لها أهمية بالغة على وظائف الخلايا مثل الخلايا اللمفاوية والحبيبية.

تفرز عوامل النمو: التي لها أهمية في عملية اندمال وشفاء الجروح، كما أن العوامل التي تتحكم في ظهور وتساعد على إفراز هذه العوامل لها دور هام في ظهور بعض الأمراض الجلدية.

2. ـ خلايا لانجرهانز (Langerhans cells) :

هذه الخلايا لها دور مناعي مهم حيث أنها تصطاد المواد الغريبة التي يتعرض لها الجسم وتقدمها إلى خلايا " T ".

3. ـ خلايا الميلانوسايتس(Melanocytes) :

وهي الخلايا التي تعطي الجلد اللون وتقع هذه الخلايا على جدار قاعدة البشرة (Basement membrane) تكون هذه الخلايا الصبغة الجلدية من الفينايل الأنين بمساعدة التايروزين بعملية معقدة.

صبغة الميلانين هي التي تعطي الجلد اللون الخاص به. وتجدر الإشارة إلى أن شدة تلوين الجلد لا تعتمد على عدد هذه الخلايا في الجلد بل على نشاط تلك الخلايا ومقدرتها على تكوين الصبغة.

الأدمة (Dermis)

تتكون الأدمة من طبقة ألياف كثيفة أسفل البشرة. تتكون الأدمة من أنسجة ليفية راسخة مرنة وكذلك من الأنسجة العضلية. الطبقة العلوية من الأدمة تتكون من الطبقة الحلمية (Papillary layer) وتبرز الطبقة السطحية من الأدمة كالأصابع في طبقة البشرة، وتحتوي هذه على نهايات الشعيرات الدموية والأعصاب. كما أن اتصال البشرة بالأدمة تكون طبقة تتداخل مع الأدمة وتكون هذه دعامة قوية لطبقة البشرة وتحميها من معظم المؤثرات وكذلك من الأمراض الجلدية التي قد تؤثر على منطقة الحلمة.

الطبقة السفلى من الأدمة هي طبقة الشبكية (Reticular layer ) حيث أن الإصابات أو الإلتهابات الجلدية التي تؤثر على هذه الطبقة قد ينتج عنه ندبات.

تحتوي الأدمة على الأوعية الدموية والليمفاوية ـ الأعصاب ـ جراب الشعر ـ الغدد وبعض الأنسجة العضلية.

(1/5)

.......................................................

(1/5)

خلايا الأدمة (Dermal cells)

تتكون هذه الخلايا وتنحدر من خلايا الشبكية (Reticulum cells) والخلايا ومن النسيج الضام (Mesenchymal cells).

تتضمن خلايا الأدمة ما يلي:

1. الخلايا الليفية (Fibrolasts) : تكون هذه الخلايا الأنسجة الليفية(Fibrous tissue) والطلاء (Ground substances).

وظائف الخلايا الليفية:

تكون الكولاجين والأنسجة المطاطية.

تكون السكريات المخاطية.

تبنى الكولوستيرول والستيرويدات.

2. الخلايا النسيجية (Histiocytes) : هذه الخلايا جزء من الجهاز الشبكي البطاني (Reticuloendothelial system ). الخلايا النسيجية هي خلايا أكلة وتتواجد إما متجولة أو مثبتة على الأنسجة.

3. الخلايا الدقلية(Mastocytes) : هي خلايا متخصصة حيث تكون الهستامين والهيبارين وتتواجد هذه الخلايا بكثرة في الطبقة الحلمية للأدمة وفى الشعيرات الدموية والطبقة الشبكية وحول زوائد الجلد.

4. الخلايا الليمفاوية (Lymphocytes) : هذه الخلايا لها دور هام في التفاعلات المناعية بالجسم.

5. خلايا البلازما (Plasma cells) : تكون هذه البروتينات المناعية المضادة (Immunoglobulins)

6. كريات الايزينوفيل (Eosinophils) : هذه الخلايا تمنع وتكبح تفاعلات الهستامين.

محتويات الأدمة

تتكون الأدمة من:

1. ألياف الكولاجين (Collagen) : تتكون الأدمة من ألياف الكولاجين التي تنتجها الخلايا الليفية وتعتمد سماكة الأدمة على عدة عوامل أهمها العمر والجنس والموقع. طبقة الكولاجين تكون طبقة ناعمة سطحية تحت البشرة عند الطبقة الحلمية وطبقة أخرى خشنة في الطبقات العميقة من الأدمة. من صفات ألياف الكولاجين أنها تؤدي إلى تماسك وليونة الجلد.

2. ألياف المرنة (Elastic fibres): تتداخل هذه الألياف مع الكولاجين وجميعها محاطة بالخلايا المخاطية متعددة السكريات.

(1/6)

.......................................................

(1/6)

3. المواد المطحونة (Ground substance) : هي الدعامة للأدمة وتتكون من المواد البرويتينة والسكريات مرتبطة مع بعضها وتساعد هذه على حفظ الماء والسوائل فى الجلد. يوجد نوعين من الألياف البروتينية هي الكولاجين الذي يشكل غالبية الأدمة وبعض الألياف المرنة.

تحتوى الأدمة على الأعضاء العصبية المتخصصة وكذلك زوائد الجلد مثل الغدد العرقية وجراب الشعر.

أسفل الأدمة طبقة دهنية تسمى الأنسجة تحت الجلد (Subcutaneous tissue).

تحتوى الأدمة على شبكة غنية من الأوعية الدموية غير أن هذه الأوعية الدموية لا تتعدى منطقة اتصال البشرة مع الأدمة.

كما أن الأدمة تحوي شبكة من الألياف العصبية وكذلك نهاية عصبية وكرات عصبية متخصصة تؤدي وظائف عصيبة مختلفة.

التغذية العصبية للجلد هي من النوع المستقل ويتضمن ذلك تغذية عصبية إلى الغدد العرقية (Cholinergic) ومن النوع (Adrenergic) إلى الغدد العرقية «أبو كرابين» والعضلات الناعمة والأوعية الدموية.

النهايات العصبية للجلد مختلفة الأنواع فمنها ما هو حر والبعض ينتهي في جراب الشعر والآخر له نهايات منتفخة.

كما أن هناك نهايات عصبية متخصصة في الأدمة منها كريات «فاتر» و«مسنيير»

كريات «ميركل» العصبية موجودة في اللسان وكريات في ملتحمة العين أما كريات «رفنز» فهي موجودة في بطن الأقدام.

مركبات الشعر

يتواجد الشعر على جميع مناطق الجلد عدا الأكف وبطن الأقدام والجزء الأحمر من الشفاه ومحيط الأظافر.

أنواع الشعر:

1. ـ الزغب: شعر غير ملون يظهر على جميع مناطق الجلد عدا ما ذكر أعلاه وهو عبارة عن شعر بدائي وبه غدد دهنية كبيرة ولكن بدون العضلات القابضة.

2. ـ الشعر العادي: يغطي مناطق الجلد مثل فروة الرأس ـ الحواجب ـ الرموش ـ الإبط ـ منطقة العانة ـ الذقن والشارب ـ (في الذكور) وهذا النوع من الشعر يكون ملوناً حسب لون البشرة.

الهرمونات الجنسية مسؤولة عن نمو شعر الإبط ـ العانة ـ اللحية والشارب.

(1/7)

.......................................................

(1/7)

الشكل رقم 5: مكونات الشعر والغدد الدهنية

أجزاء الشعر

حلمة الشعر (Hair papilla): هي الجزء الأسفل من الشعر وتظهر على شكل انتفاخ ويسمى بصيلة الشعر (Hair bulb).

جذر الشعر" Hair root" : هو الجزء من الشعرة داخل الجراب ويسمى منبت الشعر (Hair matrix) حيث يتكون ذلك من خلايا قرنية.

الشكل رقم 6: مكونات الشعر

ساق الشعر (Hair shaft):

يتكون ذلك من خلايا متقرنة تسمى الغمد ـ القشرة والنخاع في مركز الشعرة. غمد الشعرة هو الجزء الخارجي أما الجزء الداخلي فيتكون من طبقات «هكسلي وهنلي». يمتد الجزء الخارجي من غمد الشعر من البشرة حتى بصيلة الشعر (كما هو موضح في الشكل رقم 6).

الأظافر

الأظافر محدبة لامعة السطح وتتكون من:

1. جسم الظفر (body) هو الجزء الظاهر من الأظافر.

2. الطرف الأمامي (Free edge) هو الجزء الأمامي من الظفر.

3. جذر الظفر (Nail root) هو الجزء من الظفر تحت البشرة.

4. الجزء الأبيض الهلالي من الظفر عند قاعدة الظفر وتسمى هذه " Lanula"

5. مهد الظفر (Nail bed) هو الجزء من البشرة التي يستلقي عليها الظفر.

6. منبت الظفر (Nail matrix) هو الجزء من الظفر أسفل جذر الظفر.

7. ثنيات الظفر (Nail folds)

هي الثنيات التي تحيط بالظفر من الخلف والجوانب والمنطقة أسفل سطح الظفر هي مادة قرنية تغطي أسفل الطرف الأمامي من الجزء الظاهر من الظفر.

الشكل رقم 7: الظفر

.

الفصل الثاني وظائف الجلد

إن للجلد وظائف حيوية هامة وذلك للمحافظة على الحالة الفيزيولوجية والحيوية الطبيعية للجسم في شكلها المثالي.

وأهم وظائف الجلد هي:

1. تنظيم حرارة الجسم.

2. منع فقدان سوائل الجسم الهامة.

3. المحافظة على عدم نفاذ المواد السامة إلى داخل الأنسجة.

4. حماية الجسم من العوامل والمؤثرات المؤذية كالشمس والإشعاع.

5. طرد المواد السامة عن طريق التعرق.

6. دعم ميكانيكي والمحافظة على الأعضاء الداخلية للجسم.

(1/ 8)

.......................................................

(1/8)

7. للجلد وظيفة مناعية بواسطة خلايا «لا نجرهانس».

8. الجلد عضو الحس للألم، الحرارة، الجنس والانفعالات العاطفية.

9. تصنيع فيتامين "D" من طلائعه ومخزونه وذلك تحت تأثير أشعة الشمس والانقلاب الداخلي للستيروتيدات.

البشرة هي الطبقة الخارجية من الجلد التي تعمل كحاجز لمنع المواد الكيميائية السامة والمواد الأخرى من النفوذ عميقاً إلى الجلد، وذلك يخضع للتغيرات في سماكة الجلد استجابة لعوامل مختلفة مثل الرض والضغط.

إن طبقات البشرة تتحور وتتطور تدريجياً إلى تركيبات بنيوية أكثر قساوة وهذه تلعب دوراً هاماً كحاجز لمنع فقدان الجسم للسوائل بالإضافة إلى منع نفوذ المواد الضارة.

الطبقة القاعدية: تتميز هذه الطبقة بأن لها المقدرة على تكوين الخلايا المختلفة من البشرة حيث تنقسم وتندفع للأعلى حتى طبقة البشرة السطحية وهي الطبقة القرنية.

الطبقة الشائكة: تتميز بنمو الألياف الكيراتينية التي توجد أيضاً في خلايا الطبقة القاعدية.

عندما تدفع خلايا البشرة للأعلى من الطبقة القاعدية، تفقد الرطوبة وتصبح مملوءة بالكيراتين وتصبح أكثر جفافاً وتظهر متصلبة مما يعطي الخلايا منظراً حبيبياً. أجسام"Lameller" الحاوية على شحوم تلعب دوراً هاماً في حماية الجلد.

الكثير من المركبات مثل الشحوم داخل الخلايا ـ الخلايا المتقرنة ـ الحموض الآمنيبثة، والأملاح الأخرى في العرق، والمفرزات الدهنية، المواد الناتجة عن تخرب البروتينات القرنية، كل تلك المواد تشكل حاجزاً هاماً لمنع ضياع الماء والحفاظ على pH الجلد في حالتها المثالية.

الطبقة القرنية تلعب الدور الأهم كحاجز ضد الالتهابات المختلفة.

يلعب الجلد كذلك دوراً هاماً كحاجز ثنائي الاتجاه لمنع عبور الماء للداخل وفقدان الماء إلى الخارج كذلك، إذ أن البشرة هي الحاجز الرئيسى فإذا أزيلت فإن الأدمة الباقية تكون نافذة بشكل كامل.

(1/9)

.......................................................

(1/9)

هناك طريقتان محتملان لمرور الأدوية والمواد الأخرى ويتم ذلك عبر البشرة وعبر الخلايا وهذه هي الأكثر احتمالاً لمرور المواد المستقطبة إلى داخل خلايا الخلايا.

العوامل المؤثرة على نفوذية الجلد

إن نفوذية المواد عبر سطح الجلد تعتمد إلى عومل عديدة أهمها:

1. العمر: النفوذ أكثر عند الوليد منه عند الكهل.

2. حالة الجلد: النفوذية أعلى في الجلد المتأذي السطح. كما أن المواد الكيميائية ربما تؤذي الجلد وتزيد النفوذية.

3. جفاف الجلد ـ النفوذية أكثر في الجلد الرطب منها في الجاف. الرطوبة تزيد قابلية الطبقة المتقرنة، ويعتبر الماء المحرض الفعال للنفوذية.

الشكل رقم 8:

الطبقة القرنية والفراغات

4. المحتوى الدسم للبشرة ليس له تأثير كبير على النفوذية.

5. نمط الحامل للمواد: إن الوسيط أو الناقل الذي يحتوي بعض المواد المؤثرة قد يزيد النفوذية والامتصاص للأدوية وغيرها من على سطح الجلد، وهذا يعتمد على نمط الحامل وحالة الجلد. عدد من الحوامل نفسها قد تسبب الأذى للجلد حتى البسيطة منها وبالتالي فإن هذه تساعد على المزيد من نفوذ أكثر للدواء والمواد الأخرى المطبق موضعياً على سطح الجلد.

6. الاحتقان وتوسيع الأوعية الدموية: الاحتقان يزيد من استجابة الجلد للمحرضات المختلفة سواء كانت موضعية أو داخلية وتلك تزيد النفوذية الجلدية.

7. العوامل الفيزيولوجية والدوائية: نفوذ المواد الموضوعة على سطح الجلد تعتمد على مؤثرات مختلفة فمثلاً:

انقباض الأوعية الدموية يعزي إلى الستيروتيدات القشرية.

التوسع الوعائي يعزى إلى النيكوتينات.

الشري(Whealing) يعزى إلى الهييستامينات.

التعرق يكون نتيجه البايلوكاربين.

التخدير يعود للمخدرات الموضعية.

(1/10)

.......................................................

(1/10)

8. المواد المذابة بالشحوم تساعد على نفوذ المواد المطبقة على سطح الجلد والهرمونات والستيرويد وفيتامين"D" والأملاح الكلورين والكبريتات يمكن أن تنفذ من سطح الجلد. الغازات والمواد الطيارة يمكن كذلك أن تعبرسطح الجلد.

المراجع

Abraham W, Downing DT. Preparation of model membranes for skin permeability studies using stratum corneum lipids. J Invest Dermatol 1989; 93: 809-13

.1

Breathnach AS. Embryology of human skin. A review of ultrastructural studies. The Herman Beerman Lecture. J Invest Dermatol 1971; 57: 133 - 43

.2

Breathnach AS. An Atlas of the Ultrastructure of Human Skin. London: J. & A. Churchill, 1971

.3

Biochemistry and Physiology of the Skin Vol 2. New York and Oxford: Oxford University Press, 1983: 1255-95

.4

Blank IH. Cutaneous barriers. J Invest Dermatol 1965; 45: 249-56

.5

Elias PM. Epidermal lipids, membranes, and keratinization. Int J Dermatol 1981; 20: 1-19

.6

Deutsch TA, Esterly NB. Elastic fibers in fetal dermis. J Invest Dermatol 1975; 65: 320-3

.7

Farmer ER, Hood AF, eds. Pathology of the Skin. London: Prentice Hall International, 1990

.8

Goldsmith LA, ed. Biochemistry and Physiology of the Skin 2nd edn. New York: Oxford University Press, 1991

.9

Holbrook KA, Odland GF. Regional development of the epidermis in the first trimester embryo and the second trimester fetus (ages related to the timing of amniocentesis and fetal biopsy). J Invest Dermatol 1980; 74: 161-8

.10

Holbrook KA, Hoff MS. Structure of the developing human embryo and fetal skin. Semin Dermatol 1984; 3: 185-202

.11

(1/11)

.......................................................

(1/11)

Hashimoto K, Gross BG, Lever WF. The ultrastructure of the skin of human embryos. I. The intraepidermal eccrine sweat duct. J Invest Dermatol 1965; 45: 139 - 51

.12

Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin 7 th edn

.13

Briggaman RA, Wheeler CE. Epidermal-dermal interactions in adult human skin. II. The nature of the dermal influence. J Invest Dermatol 1971; 56: 18 - 26

.14

Montagna W, Yun JS. The skin of primates. XVI The skin of Lemur mongoz. Amer J Phys Anthrop 1963; 21: 371 - 81. Philadelphia: Lippincott, 1990

.15

McKee PH. Pathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott, 1989

.16

Scheuplein RJ, Bronaugh RL. Percutaneous absorption. In: Goldsmith LA, ed

.17

Smith JG, Jr, Fischer RW, Blank H. The epidermal barrier: a comparison between scrotal and abdominal skin. J Invest Dermatol 1961; 36: 337 - 41

.18

Scheuplein RJ, Bronaugh RI. Percutaneous absorption. In: Goldsmith LA, ed Biochemistry and Physiology of the Skin Vol II. New York and Oxford: Oxford University Press, 1983: 1255 - 95

.19

Wertz PW. Lipids of keratinizing tissues. In: Bereiter-Hahn J, Matoltsy AG, Richards KS, eds. Biology of the Integument. Vol 2: Vertebrates. Berlin: Springer-Verlag, 1986; 815 - 23

.20

Yardley HJ. Epidermal lipids. In: Goldsmith LA, ed. Biochemistry and Physiology of the Skin. New York: Oxford University Press, 1983: 363 - 81

.21

==

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل الثالث طرق تشخيص الأمراض الجلدية

من المهم أن نتعامل مع الحالات الجلدية بطريقة علمية حتى يتسنى الوصول إلى تشخيص دقيق ونتائج علاجية فعالة تريح المريض من شكواه، ويمكن أن يتم ذلك بالخطوات التالية:

(1/ 12)

.......................................................

(1/12)

تاريخ وتسلسل الحاله المرضية:

الاستفسار عن تاريخ المرض الجلدي تكون بنفس الطريقة التي تتبع في أي مرض داخلي أو جراحي، وذلك بالاستفسار من المريض أو العائلة خاصة في الأطفال فيما يتعلق بتوقيت بداية المرض ومدته.

القصة العائلية والأمراض السابقة والقصة الدوائية كلها مهمة وقد تساعد في تشخيص المرض الجلدي عند التعامل مع آفة جلدية عند الرضع أو الأطفال، فإن الأم تعطي القصة المرضية أو حتى التشخيص أحياناً.

يجب على الطبيب أن يكون صبوراً يسأل بدقة وصبر، ومن الأهمية القصوى أن يسأل عن الأدوية التي أعطيت للطفل سواء كانت موضعية أو عن طريق الفم أو غيرها.

معظم المراجعين للعيادة الجلدية يكونوا قد عالجوا مشكلتهم الجلدية سواء عن طريق الطبيب أو أحد أعضاء الأسرة أو الصيدلي أو بواسطة نصيحة من صديق.

على كل حال، عندما تستمر الآفة أو تصبح أكثر تعقيداً فإنهم يلجأون إلى المساعدة الاختصاصية.

هناك الكثير من الملاحظات التي يجب عدم إغفالها مثل:

سوابق الإصابة بمرض تحسسي (ربو، حمى العلف، شرى، أو التحسس الدوائي...).

إن تلك الملاحظات مهمة جداً ويجب تسجيلها في ملف المريض.

الاستفسار عن نمط التغذية والطعام الذي يحرض الآفات الجلدية عند الطفل يجب أن تؤخذ في الاعتباركذلك الوليد والرضيع ليس فقط ذوي التغذية المتنوعة ربما يتناولون الحبوب مثل «السيريلاك» التي قد تكون سبباً مهماً في مضاعفة مشكلتهم الجلدية.

إن دور الأم ليس فقط تغذية الطفل وتسمينه، بل إن لها أدواراً تربوية والمحافظة على طفلها من النواحي الفيزيولوجية والنفسية حيث أن تلك هي ذات الأهمية القصوى.

يجب ملاحظة حالة الجلد سواء كان جافاً أو الطفل يتعرق أم لا وطبيعي وكذلك نوع المفرزات التي تخرج من طفلها وتغير اللون خاصة إذا لاحظت وجود تلونات دموية بالافرازات.

(1/13)

.......................................................

(1/13)

كل ذلك يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار وتسجيل الطبيب المعالج هذه العلامات الفيزيائية قد تشخص بعض الأمراض الجهازية أو الوراثية.

قد يحصل الطبيب على معلومات قيمة من الأم إذا ما تابع تفاصيل قصته المرضية.

ويمكن أن يمضي بعض دقائق في الاستجواب ولفت انتباه الأم لبعض التفاصيل الواجب أن لا تنساها أبداً.

بعض المعلومات في القصة تختصر الوقت والجهد للوصول إلى التشخيص الدقيق، ويجب على الطبيب أن لا يشعر بأنه أمضى وقتاً أطول مع المريض على الإطلاق.

بعض الأدوية أو الأطعمة التي تتناولها الأم وتمر عبر حليب الثدي قد يكون لها دور كبير وهام في الآلية المرضية وتنشيط الأكزيما الجلدية.

الطبيب الحاذق يجب أن لا يتبع خط روتيني ومتحفظ في الاستجواب كما في الكتب والمجلدات.

القصة المرضية الكاملة عند مريض الجلدية يجب أن تتابع تطور المرض بدقة وقدر الإمكان ولتحديد هذه العناصر عند قدوم المريض ومناقشة كافة الأمور التي تتعلق بالآفة الجلدية سواء النفسية، الشخصية، العاطفية، الوراثية أو البيئية.

التاريخ العائلي للمريض

الاستعداد العائلي لبعض الأمراض الوراثية: مثل داء السكري، الأمراض القلبية الوعائية والأورام. فإن من المهم السؤال كذلك عن أمراض الحساسية العائلية في عدد كبير من الحالات الجلدية، وليس من الكافي أن تسأل سؤالاً ببساطة (هل يوجد أي مرض تحسسي في العائلة)؟؟

الشرى ـ الأكزيما ـ حمى العلف والربو يجب أن تذكر بخصوصية الحالات الشائعة الأخرى المرتبطة بالأمراض الجلدية تشمل العد أو حبوب الشباب، الشواك، التصبغ الجلدي الأصفر (Xeroderma pigmentosum)، الصلع، الصداف، وبعض التشوهات الخلقية الأخرى.

العمر

(1/14)

.......................................................

(1/14)

مثل كل الأمراض الأخرى، فإن بعض أمراض الجلد تبدو أكثر تكراراً في مجموعة أعمار معينة على الرغم من نعومة جلد الطفل إلا أنه يبدو مشابهاً لجلد البالغين وإن بعض أعضاء الطفل الوليد تكون أقل تطور مثل الغدد الدهنية ـ الأجربة الشعرية ونسيج الأوعية الضام.

يوجد اختلافات مهمة في التنظيم الحراري بين جلد الرضيع وجلد البالغ وذلك ينجم عن الاختلاف في نسبة مساحة الجسم بالنسبة للحجم، وفعالية أوعية الجلد وقدرتها على إضاعة الحرارة بالتعرق.

هذه الاختلافات المهمة جداً يجب أخذها بعين الاعتبار خاصة عند وصف العلاج.

البيئة

البيئة لها دور كبير ومهم في الآلية المرضية وإثارة بعض الأمراض الجلدية لدى الأطفال الصغار.

الطقس الحار الرطب يثير الطفح الحراري والأمراض الجلدية الفطرية.

نمط الرياضة والنشاط عند الطفل سواء داخل البيت أو خارجه ربما يكون لها دور هام على المرض الجلدي

الاحتكاك مع أطفال آخرين في المدرسة أو النوادي الرياضية سواء استخدم لباسه الخاص أو غيره، الألبسة ذات دور مهم أيضاً.

مستوى المعيشة: سواء يسكن في شقة سكنية أو بيت مفصول مع حمام سباحة أو مع حديقة محيط به.

نمط الحيوانات الموجودة في البيت مثل القطط، الكلاب والطيور ... ... وغيرها.

العرق

نادراً ما يكون عاملاً محدداً مهماً، لكن يمكن اعتباره مهماً في الإنذار لبعض الأمراض الجلدية، فالإلتهابات الفطرية مثل داء الفطار الكرواني(Coccidomycosis ) قد يحدث مضاعفات خطيرة عند الزنوج .

التوزع الجغرافي

بعض الأمراض الجلدية مثل الليشمانيا، اليوز، البنتا، البجل وأكزيما التماس تحدث أكثر في المناطق ذات النباتات الخاصة والأشجار والتعرض لبعض المواد الكيميائية.

الفرد الذي يمضي بعض الوقت في الطقس المداري لكنه ليس مواطناً يكون أكثر تعرضاً وتفاقماً لبعض الأمراض الجلدية الشائعة مثل لدغ الحشرات، التهابات جرثومية أو فطرية، من المواطنين المقيمين.

(1/15)

.......................................................

(1/15)

التهاب الأنف التحسسي، والربو قد يلاحظان أكثر ما يكون في المناطق المغبرة والمناطق الخضراء ذوات العشب والازهار.

بعض الأمراض الجلدية ذات توزيع جغرافي معين، حيث أن بعض الأطباء لم يعاين في هذه المناطق مثل تلك الأمراض وقد يكون لديه فكرة نظرية فقط، بينما هؤلاء الذين يعيشون في المناطق الموبوءة، فإن مثل تلك الأمراض ربما تواجه وتشخص بدقة.

لقد فحصت سيدة صغيرة تعمل سكرتيرة لدى أحد السفراء عرضت علي من قبل طبيب الأسرة، هذه السيدة تناولت أدوية لعلاج قرحة في ساقها وصفت لها من مراكز خارجية ومحلية وكانت تخضع لأنماط مختلفة من الستيروئيدات داخلاً وموضعياً على المنطقة المصابة لأجل الآفة الجلدية التي كانت تعاني منها منذ عده شهور (ليشمانيا جلدية). لقد أظهرت أثار التحفظ وكانت في شك عندما أخبرتها أن مشكلتها ستحل بإذن الله خلال مده أقصر مما تتوقعين.

لقد صرفت لها حقنة يومية (60 ملغ بنتوستام) (Pentostam I.M.60 Mg.daily) لمدة عشرة أيام.

المريضة معتادة على أخذ صور منفصلة لقرحة الساق. وفي اليوم العاشر زارتني في عيادتي وقد شفيت بشكل سريع

الفصل Season

بعض الأمراض ذات ذروة فصلية، فمثلاً أكزيما الملامسة وحمى العلف تلاحظ في فصل حبات الطلع، وبعض الأمراض بما فيها التهابات الجلد والفطور السطحية والدخنيات تصبح أكثر سوءاً خلال فصول الحر خاصة في الطقس الحار الرطب.

الشري الحطاطى أكثر شيوعاً عند الأطفال في الصيف وينجم غالباً نتيجة لدغ الحشرات.

الجلد الجاف يسوء غالباً في الشتاء بسبب الرطوبة المنخفضة الناجمة عن المنازل المدفأة صناعياً والتعرض الجلدي للحمامات الساخنة لفترة طويلة.

ويلاحظ في المرضى المصابين بأمراض جلدية متكررة بأن للعوامل الجوية والطقس وبداية المرض وعوامل أخرى كلها ذات أهمية قصوى.

العلاجات السابقة

(1/ 16)

.......................................................

(1/16)

وهي ذات أهمية قصوى كذلك خاصة عند الرضع والأطفال الصغار إذ يجب استجواب الأهل حول الأدوية المتناولة داخلاً أو موضعياً من قبل الطفل. إن الكثير من الأمراض الجلدية التى يصادفها الطبيب المعالج تفقد الكثير من مظهرها الذى قد تعيق التشخيص مثل استعمال دهان بنفسجية جانشيانا (Gentian violet)، فهي ليست تغطي الآفات وإنما قد تسبب تسلخاً لجلد الطفل خاصة إذا طبقت مركزه على المناطق التناسلية والثنيات الجلدية.

وربما تختفي الصورة السريرية بشكل كامل بسبب بعض الأدوية الموصوفة..كما إن بعض الأمراض مثل الأكزيما سوف نجد أن التغيرات والمضاعفات ناجمة عن المعالجة الغير مناسبة التي تعطى للمرض الجلدي في البداية.

عدد كبير من الأطفال الرضع قد يصابون بالخطوط على الجلد، بثور تشبه حبوب الشباب، وجه البدر، جلد حمامي (محمر) ورقيق خاصة على الوجه وذلك قد ينجم عن سوء استعمال أو استخدام مركبات الكورتيزون (الستيرؤيدات القشرية) القوية الفعالية.

الأدوية الموضعية كذلك قد تؤدي إلى تحسس موضعي بسبب محتوى القاعدة التي يحضر بها المركب أو الدواء نفسه أو من المشاركة مع أدوية أخرى مثل النيومايسين، المركبات التي تستخدم في التخدير الجراحي، مضادات الهستامين وحتى الستيرويتيدات.

وقد يحدث التحسس الدوائي من المضادات الحيوية والمهدئات والمقويات والفيتامينات والملينات وكما أن الاندفاع الدوائي الثابت الناجم عن السلفونميدات يمكن أن يحدث كذلك.

بعض مرطبات الجلد الحاوية على أعشاب خاصة أو التي تكون على شكل شاي الأعشاب قد تسبب ارتكاساً جلدياً شديداً.

الفحص السريري

(1/17)

.......................................................

(1/17)

يجب أن يكون الفحص تحت ضوء جيد ويفضل ضوء النهار أو مصباح يشبهه. استخدام العدسات المكبرة المتحركة يمكن أن تساعد الكثير. في كثير من الحالات يمكن تشخيص الحالة المرضية بالعين المجردة وذلك مع الخبرة. ولكن الفحص الشامل ليس فقط محصوراً بالمنطقة فيما حول الآفة وإنما يجب أن يشمل المناطق الأخرى من الجسم ويجب عدم إهمال ذلك.

الطبيب يجب أن يتهيأ ويقوم بعمل ما لأجل مريضه، بالإضافة للتحدث معه وإضافة روح المرح إلى المريض كما يجب أن يحاول أن يبعث فيه الثقة والتشجع والود. ويستطيع حتى أن يقدم للحالات التشاؤمية نظرة تفاؤلية لجعل مريضه سعيداً خاصة أولئك المصابين بأمراض جلدية معقدة مزمنة أو المصابين بأمراض نفسية.

إذ يجب على الطبيب أن يحاول إدخال الطمأنينة والراحة إلى نفسية المريض.

إن ثقة المريض أو أفراد العائلة بالطبيب تعتبر ذات أهمية قصوى، والوصفة وحدها قد لا تكفي إذ يجب على الطبيب أن لا يركز جل انتباهه لتشخيص وعلاج الآفة الجلدية فقط بل يجب أن يتحرى عن وجود علاقة بين الآفة الجلدية وروابط أخرى، إذ أن بعض الأمراض الجلدية تكون مظاهر لأمراض داخلية.

كما أن الفحص السريري الشامل يجب أن لا يغفل أي علامات اضطهاد قد تظهر على الطفل سواء من قبل الأهل أو الخدم أو السائقين أو موظفين آخرين يعملون لأجل الأسرة.

ويجب كذلك فحص المناطق التناسلية عند الطفل للكشف عن احتمال وجود علامات الإلتهاب الموضعي خاصة الثأليل التناسلية والشرجية، سجحات وانفعالات بالمنطقة التناسلية والشرجية إذ ليس من المستبعد أن يلاحظ الطبيب زوال غشاء البكارة أو سجحات في المناطق التناسلية أو مفرزات مهبلية أو داخلية أو المظاهر الأخرى للأمراض المنتقلة بالجنس عند الأطفال.

ويجب كذلك ملاحظة السلوك النفسي وعلاقة الطفل بأهله والأعضاء الآخرين في العائلة.

أنواع الآفات الجلدية

الآفات الجلدية الأولية (البدائية)

(1/18)

.......................................................

(1/18)

وهي الآفات الأصلية التي تظهر بنتيجة محرضات مختلفة.

وتشمل هذه:

1. ـ لطاخة (Macule): منطقة مسطحة محدودة من لون مختلف عن الجلد المحيط بها. قد تصبح مرتفعة بسبب الوذمة حيث تسمى عندئذ لطاخة حطاصية.

2. ـ الحطاطة (Papule) : ارتفاع من الجلد محدد الحواف.

3. ـ العقيدة أو الدرنة (Nodule) : ارتفاع صلد أكبر من الحطاطة.

4. ـ البقعة (Plaque) : جزء مرتفع سميك من الجلد ذات حواف واضحة جداً وسطح خشن أو ملس أو منبسطة.

5. ـ الحمامي(Erythema) : احمرار في سطح الجلد: وهي أشيع الآفات الجلدية البدائية تظهر في معظم أمراض الجلد وتنجم عن توسع الأوعية الدموية في الأدمة.

6. ـ نفطه (Blister) : حويصل جلدي مملوء عادة سائل.

7. ـ الحويصل (Vesicle) : فقاعة صغيرة.

8. ـ فقاعة (Bulla) : حويصل ضخم.

9. ـ البثرة(Pustule) : مرتفع جلدي مملوء بسائل ملتهب.

10. ـ الوحمة (Nevus) : أمراض جلدية عائلية وراثية تنجم عن عوز فرط في المحتوى الطبيعي للجلد وعادة تعرف باسم الوحمات (الشامات).

الآفات الجلدية الثانوية

وهي تعديلات أو تغيرات في الآفات الأولية ناجمة عن أنتان أو رض أو عوامل أخرى.

الآفات الجلدية الثانوية هي:

التحرشف(Scales ) : طبقة من الخلايا القرنية المسطحة تنشأ من الطبقة المتقرنة.

تقشر الجلد هو فيزيولوجي عند الأشخاص الطبيعيين ينجم عندما يتم تكوين خلايا البشرة سريعاً أو هناك اضطراب في تقرن الجلد فإن التقشر المرضي سوف ينتج. وقد يكون موضعياً أو معمماً ويسمى التهاب الجلد التحرشفي.

القشور (Crust) : مصل جاف يلاحظ في الأوعية المتمزقة أو البثرات أو الفقاعات.

السحجاتExcoriation) ): سجحات جلدية ينجم عادة من الأظافر كمحاولة لمنع الحك.

الشقوق(Fissure) : تهتك أو انفصال في البشرة.

التآكل أو الانقلاع (Erosion) : منطقة فقدان جزئي من البشرة الجلدية أو الأغشية المخاطية.

الضمور (Atrophy) : ضياع السماكة في البشرة أو الأدمة أو الأنسجة الأخرى.

(1/19)

.......................................................

(1/19)

التحزز(Lichenification) : زيادة سماكة الجلد وقد يتبع ذلك زيادة في أصباغ الجلد.

التليف(Fibrosis) : تشكل نسيج ليفي غزير.

الخراج (Abscess) : تجمع موضعي للصديد في جوف (كهف) يتشكل من تخرب أو تنخر النسيج.

الحمرة (التهاب النسيج الخلوي) (Cellulitis) : التهاب في النسيج الخلوي خاصة القيحي منه في الأدمة العميقة والنسيج ماتحت الجلد.

التقيح الجلدي (الدبيلة) (Pyoderma) : التهاب جلدي قيحي.

الحاصة (الثعلبة) (Alopecia) : ضياع الشعر الموضعي أو العام وقد ينجم ذلك عن عدة عوامل جهازية أو موضعية.

الثعلبة قد تكون بدئية أو ثانوية لأمراض جلدية أولية مثل الأنتانات الجرثومية أو الفطرية.

الانفاق (Burrow): قناة صغيرة في الجلد تحتوي على وحيدات الخلية مثل الجرب.

الزؤان(Comedo) : انحباس الكراتين والدهون في فتحة القنوات الدهنية المتوسعة.

الورم الدموي(Hemartoma) : شبة ورم يحتوي على دم.

الكدمات (Ecchymosis) : منطقة من النزف بقطر أكثر من 2 سم.

النمشات (Petechiae ) : نزف نقطي حوالي 1 ـ 2 ملم قطراً.

التصبغات (Stains) : فرط تصبع موضعي يتلو بعض أمراض الجلد.

التقشر (التوسف) (Exfoliation) : وهي انشطار الكراتين الأدمي إلى قشور.

الصباغ الدموي (Hemosedroses) : الالتهاب الجلد الصباغي يتبع التجمعات الدموية تحت الجلد.

النواسير(Fistula) : وهي ممر من الطبقة العميقة إلى سطح الجلد أو بين بنيتين وهي مغطي عادة ببشرة شائكة.

تقرن الجلد (Keratoderma) : زيادة في سماكة الطبقة القرنية.

الخطوط(Stria) : آفات خطية ينجم عن شد الجلد سواء فيزيولوجياً أو مرضياً.

الثفن (Callous) : سماكة قرنية في الجلد.

الدخن (Milium) : كيسة بيضاء صغيرة تحتوي على مادة كيراتينية.

النابته (Vegetations) : وهو نمو نسيج مرضي يحتوي عدد من كتل حلمية متقاربة.

الورم الحليمى( Papilloma) : كتلة تشبه الحلمة، تبرز من سطح الجلد.

(1/20)

.......................................................

(1/20)

القلاع (Aphthae) : قرح صغيرة في الأغشية المخاطية.

ظاهرة كوبنر (الكتوبية الذاتية (Koebners phenomenon) (: وهي ظاهره تتمثل بشكل تغيرات جلدية مثل تلك الموجودة في الآفات الأولية بواسطة رض غير نوعي مثل الصداف.

طرق تشخيص الأمراض الجلدية

الجلد هو الغطاء المتعرض والمعطف الخارجي لسطح الجسم إذ أن الآفات الجلدية سواء البدائية منها أو الثانوية تبدو عليه واضحة للعيان. الطبيب الحاذق والخبير يمكن أن يشخص مباشرة بعض آفات الجلد بدقة وبدون تردد.

إن المريض الذي يهدر وقته وماله للحصول على فرصة الوصول إلى الطبيب لمعالجة مشكلته الجلدية يجب أن يحصل على عناية خاصة وملائمة.

من الناحية النفسية قد لا يكون المريض مسروراً عندما يجد أن مشكلته قد حلت خلال بضع دقائق عندما يكون ذلك بطريقة متسرعة وغير مقنعة خاصة إذا تم ذلك خلال دقائق بعد جلوسه أمام طبيبه الذي يقدم له قطعة من الورق تحتوي على الأدوية، وربما يعطي انطباعاً بأن الطبيب قد أنهى مهمته وعليه أن يغادر العيادة ليجلس مكانه مريض آخر.

بعض المرضى قد يكون لديهم شك بأن مشكلتهم الجلدية لم تعالج بشكل مناسب خاصة ذوي الأمراض الجلدية المزمنة وبالتالي سوف يستشيرون عيادات أخرى مختلفة.

نواجه أحياناً بمرضى يقولون إن (إن هذه أكثر دقائق حياتنا غلاءً، لقد دفعنا الكثير من المال من أجل عدة دقائق.....).

في الحقيقة إن بعض الأمراض الجلدية يمكن تشخيصها بنظرة مع درجة عالية من الثقة ولكن حتى بعض الحالات فإن القصة المفصلة ضرورية جداً من أجل وضع خطة العلاج الفعال.

على الرغم من ذلك كله ففي الحقيقة إن الكثير من الأطباء ذوي الخبرة الطويلة يمكنهم تشخيص معظم الأمراض الجلدية بهذه الطريقة، لكن بعض الأمراض الجلدية تحتاج عناية أكثر واستقصائات أدق للوصول إلى التشخيص الشامل والكافي.

المراجع

(1/21)

.......................................................

(1/21)

Auerbach AD. Diagnosis of diseases of DNA synthesis and repair that affect the skin using cultured amniotic fluid cells. Semin Dermatol 1984; 3: 172 - 84

.1

Auerbach AD. Diagnosis of diseases of DNA synthesis and repair that affect the skin using cultured amniotic fluid cells. Semin Dermatol 1984; 3: 172 - 84

.2

Ahlstedt S, Eriksson N, Lindgren S et al. Specific IgE determination by RAST compared with skin and provocation tests in allergy diagnosis with birch pollen. Timothy pollen and dog epithelium allergens. Clin Allergy 1974; 4: 131 - 140

.3

Boyd AS, Neldner KH. The isomorphic reponse of Koebner. Int J Dermatol 1990; 29: 401 - 10

.4

Committee on Provocative Food Testing. Identification of food allergens. Ann Allergy 1973; 31: 375 - 92

.5

الفصل الرابع طرق استقصاء الأمراض الجلدية

طرق الاستقصاء ما قبل الولادة

(Prenatal diagnosis)

الهدف من التشخيص قبل الولادة هو تحديد أو نفي الأمراض الوراثية أو الخلقية ضمن الرحم. إن القرار بالإسقاط الانتقائي للحمول المصابة قد يساعد بشكل جيد على تقليل الحالات المأساوية، المادية، النفسية والاجتماعية، وقد تساعد كذلك على وضع خطة للحصول على أطفال أصحاء بدلاً من الإسقاطات المتكررة، والولادات الشاذة.

إذا ما ولد الطفل بعد التشخيص الإيجابي فإن فحص الجثة يجب أن يجري بعناية لكي نثبت التشخيص والبحث عن الشذوذات الخلقية الممكنة.

طرق التشخيص

السائل الأمنيوسي: وخلاياه يستخدم في تشخيص عدد من الأمراض الاستقلابية والشكلية والكيميائية الحيوية والنسجية.

الأمواج فوق الصوت: وسيلة قوية لتحديد اضطرابات الجملة العصبية المركزية والهيكل العظمي.

تنظير الجنين: وهي تقنية تشمل إدخال المنظار الباطني الليفي إلى داخل الرحم الحامل.

(1/ 22)

.......................................................

(1/22)

بزل السائل الأمنيوسي: وسيلة مناسبة وآمنة نسبياً للحصول على السائل الأمنيوسي وخلاياه لإجراء الاستقصائات الحيوية والشكلية والكيماوية الحيوية. هذه الاختبارات عاده يجري في الأسبوع 16 من الحمل.

خزعة جلد الجنين: تساعد في الكشف عن الشذوذات الشكلية، النسيجية والمناعية.

المعايره الأنزيمية.

ـ فحص الـDNA يساعد في تحديد أي شذوذ وراثي.

التشخيص الخلوي:

فحص كشاطة من الآفة أو محتويات الحويصلة يمكن أن يساعد في تشخيص بعض الأمراض الجلدية. ويجب أخذ العينة من اللطاخة النسيجية من الآفات الباكرة والطازجة.

توضع اللطاخة الرقيقة على شريحة نظيفة، تترك حتى تجف ومن ثم تلون بطريقة (رايت) أو طريقة «هيماتوكسيلين» «ايوزين» أو «جيمزا». هذه يمكن أن تفحص بعدسة قليلة القوة ومن ثم بعدسة عالية القوة لأخذ فكرة حول محتويات اللطاخة.

الطرق العامه لاستقصاء الامراض الجلديه

لطاخة تزانك(Tzank test) :

الفحص النسجي من قاعدة الفقاعة لكشف الآفات الفقاعية في معظم الاندفاعات الفقاعية فإن اللطاخة سوف تبدي خلايا التهابية فقط في الفقاع ويمكن أن يلاحظ خلايا شائكة ذات نوى ضخمة وسيتوبلاسما كثيفة في الحلا البسيط.

داء المنطقة وجدري الماء سوف تبدي اللطاخة خلايا عرطلة وحيدة ومتعددة النوى وتنكس بالوني الشكل في النوى.

التنظير الخارجي(Diascopy) :

وسيلة بسيطة تفيد في إضافة معلومات للتشخيص في بعض أمراض الجلد مثل الذئبة الشائعة الذي يبدي عقيدات مثل هلام التفاح البني المحمر المائل للصفرة وتجري هذه التجربة بواسطة شريحة زجاجية أو خافص لسان بلاستيكي شفاف بضغط بقوة على الآفة. الانضغات المؤقت للدم سوف يظهر التغيرات الجلدية.

فحص كشاطات الجلد(Skin scrappings) : تستخدم عادة لتشخيص الآفات الفطرية، تأخذ الكشاطة من الفروة أو المناطق المغبنية، الأقدام أو المناطق الأخرى وذلك يتم كما يلي:

ينظف الجلد بواسطة الكحول ثم يترك حتى يجف.

(1/23)

.......................................................

(1/23)

الشكل رقم 9: التنظير الخارجي

اكشط المنطقة بواسطة المكشطة أو حافة الشريحة الزجاجية على شريحة نظيفة وأضف نقطة واحدة من مركب 10% ـ 20% من KOH أو SMS . الخيوط والأبواغ تظهر بشكل أجسام بيضاوية وتنعكس ضد أرضية الخلايا والشوائب.

وإثبات التشخيص والتأكد من النتيجة يتم عادة بواسطة زرع الكشاطة على وسط خاص مثل وسط «آجار سابورويد».

الصورة الدموية (Blood picture):

تبدي بعض أمراض الجلد تغيرات دموية جهازية أو موضعية لذلك فإن صورة الدم قد تساعد في الوصول إلى التشخيص، ولا يعني ذلك أن كل الحالات الجلدية في حاجة إلى قائمة من الاختبارات التي ربما تجعل المريض يصل إلى فقدان ثقته بالطبيب.قد تظهر صورة الدم في بعض الأمراض الجلدية ما يلي:

فرط المعدلات(Neutrophilia) :

تحدث في الأمراض الجلدية التالية:

1. الانتان مثل الحمرة ـ الدمل.

2. اضطرابات التهابية مثل البثرية أو الصداف الالتهابي، احمريات الجلد الدبيلة النخرة (Pyoderma gangrenosum).

3. الخباثة الجهازية وابيضاض الدم (Leukemia).

4. الارتكاس للمعالجة الجهازية بالستيروئيدات.

فرط الحمضيات (Eosinophilia)

شائع في الحالات التالية:

1. الأمراض الاستشرائية خاصة الربو والأكزيما.

2. الحساسية للطعام أو الدواء.

3. الإصابة الطفيلية: ديدان (معوية ـ جهازية)، الجرب.

4. أمراض الكولاجين الوعائية: التهاب الشرايين العديد العقدي ـ التهاب الجلد والعضلات.

5. الآفات الفقاعية: الأكزيمات الخلقية، الفقاع والداء الفقعاني.

6. حمامي الوليد (Erythema neonatarum).

7. الخباثة خاصة داء هود جكنز وابيضاض الدم بالحمضيات.

فرط للمفاويات (Lymphocytosis)

يمكن أن يلاحظ في الحالات التالية:

1. الانتانات الفيروسية خاصة الطفوح وداء وحيدات النوى الانتاني.

2. الانتانات الجرثومية: التدرن، الزهري (الإفرنجي)، الحمى المالطية وحمى التيفوئيد.

سرعة التثقل " ESR "

(1/24)

.......................................................

(1/24)

اختبار غير نوعي، ارتفاع سعة التثفل ينجم عادة عن زيادة التصاق الكريات الدم الحمر الناجم عن شذوذ بروتينيات البلاسما والفيزيولوجية المترافق مع ارتكاسات الطور الحاد أو المزمن.

بعض أسباب ارتفاع سرعة التثقل:

1. فيزيولوجية: الحمل، الطمث، تقدم العمر.

2. انتانات.

3. اضطرابات التهابية مثل التهاب الأوعية.

4. الذئبة الحمامية الجهازية (SLE).

5. تخرب النسيج.

6. الأورام الخبيثة.

7. فرط نظائر البروتينيات الدموية.

8. فرط الكريات الحمر (الكظه الدموية).

معايرة بروتينيات المصل (Serum protein estimation) : هذا الاختبار يستخدم في بعض الأمراض مثل الذئبة الجهازي وفرط بروتينيات الدم.

اضداد النوى "ANA"

قد توجد في:

1. أمراض الغراء الوعائية خاصة الذئبة الحمامية الجهازية " SLE ".

2. أمراض الكبد المزمنة.

3. التهاب الدرق الهاشيموتو ـ الورم الصقري (ثيموما) ـ الوهن العضلي الوخيم.

4. فقر الدم الخبيث.

5. التدرن.

6. الجذام.

7. التليف الرئوي المنتشر.

8. اللمفوما والأورام الأخرى.

9. التهاب القولون.

الاختبارات المصلية

هذه الاختبارات تكشف بعض الأمراض الجلدية مثل الزهري (الإفرنجي) وداء اللولبيات غير الزهرية مثل البنتا والإفرنجي المتوطن (البجل) بشكل رئيسي.

وظائف الكبد

قد تتظاهر أمراض الكبد بمظاهر داخلية وجلدية.

المعايرات الهرمونية: خط مهم جداً في استقصاء بعض الأمراض الجلدية خاصة المترافقة مع قصور وظيفة الغدد الصماء.

اختبار الغلويولينات القرية(Cryoglobulin tests)

تبدي ترسب البروتينيات عند التبريد وإعادة ذوبانها عند التسخين وهذه الغلويولينات لا توجد عند الأشخاص الطبيعيين.

الأمراض الجلدية التي تبدي اختبار إيجابي هي:

ـ البرفرية

ـ الزرقة بسبب الحساسية للبرد

ـ داء رينو

ـ الذئبة الحمامية

ـ الداء الحبيبي للمفاوي الزهري

ـ قرحات الساق

ـ برفرية الجلد

الطريقة:

(1/25)

.......................................................

(1/25)

يجمع 10 سم3 من الدم الوريدي في سرينج مدفئاً ويفصل المصل بدرجة حرارة 37 م ثم يبرد في الثلاجة لدرجة 5م. التجربة الإيجابية تظهر تتشكل رسابة جلاتينية وتنحل عند التدفئة.

عيار بورفوبيلينوجين البول (Porphobilinogen test)

وهو اختبار نوعي للبورفيريا الحادة المتقطعة وهو بسيط وذات قيمة في تحري المرضى المتوقع لديهم بورفيريا.

الطريقة:

يمزج 5 مل من بول طازج مع 5مل من رياجين «ارليش». وتمزج جميعها مع 10مل من صوديوم استيات مائية، ويستخلص المحلول بنفس الحجم من الكلورفورم، البورفوربيلينوجين واليوربيلينوجين يشكلان مركب «الدهيد أحمر» بالتفاعل مع الرياجين.

خزعة الجلد (Skin biopsy)

طريقة مهمة جداً لإثبات ودقة تشخيص الآفات الجلدية.

اختبارات الجلد (Skin tests)

وهي حقن الجلد بطرق مختلفة لدراسات التفاعلات المناعية والدوائية تحت حالات مضبوطة (مراقبة).

كل الاختبارات ذات قيمة عالية. ولكن تفاصيل شكل الاختبار ووقت قراءته متعلقة بالحالة المرضية.

تفسير الاختبارات سواء كان إيجابياً أو سلبياً يجب أن يرتبط بالحالة السريرية دائماً.

الإرتكاسات الجهازية الشديدة قد تحدث بعد إستخدام محاليل الاختبار المعايرة النظامية ولذلك فإنه من الضروري أن تكون الوسائل المضادة للصدمة مثل الأوكسجين، أدرينالين والهيدروكورتيزون حقنا في تناول اليد عند إجراء الاختبارات الجلدية.

اختبارات البقعة (Patch test)

عادة تستخدم لتحديد الحساسية بالتماس من النمط التحسسي المتأخر، وهو اختبار سهل التطبيق وأكثر أماناً من الاختبارات الجلدية الأخرى.

الشكل رقم 10: اختبار البقعة

اختبار البقعة يثبت أن المريض لديه حساسية بالتلامس فقط ولكنه ليس من الضروري أن هذه المادة في اختبار البقعة هي فقط التي يمكن أن تسبب التفاعل لكن ربما يكون هناك مواد أخرى تثير نفس الارتكاس .

محاذير

يجب الحذر عند إجراء هذه التجربة حتى يمكن الحصول على تفسير دقيق وآمن.

(1/26)

.......................................................

(1/26)

مضادات الهستامين: عند تناولها من قبل المريض وخاصة المديدة التأثير منها أولئك الذين يتناولون الستيروئيدات داخلاً فإن الاختبار يجب أن يؤجل حتى يصبح تأثير هذه المواد أقل ما يمكن.

وهذا يستغرق حوالي عدة أيام أو أسابيع. مضاد الهستامين عادة ليس لها تأثير مهم على اختبار البقعة للحساسية الآجلة (المتأخرة).

الآفات الأكزيمائية الحادة: عند التعرض لمستضدات أخرى كالموجود في مادة الاختبار ربما ذلك يسبب ثوران إضافي للآفات خاصة عند الأطفال والأشخاص ذو الحساسية.

تخفيف تركيز مواد الاختبار: المادة المطبقة في البقعة يجب أن لا تكون مخرشة ولهذا السبب فإن المواد تخفف ولا تستعمل بكامل قوتها كما هو الحال في المواد التجميلة أو المحساسات الأخرى.

أشكال مختلفة من اختبارات البقعة

1- اختبار البقعة المفتوحة(Open patch test) : وهذا الاختبار يتحرى الراتنجات النباتية.

الطريقة: تؤخذ خلاصة المواد مثل النباتات، البذور أو الأشجار بواسطة مذيب مثل الأسيتون ويطبق على سطح الجلد مع مراعاة الحفاظ على جفاف المنطقة وتقرأ الناتج بعد 48 ساعة .

2- اختبار البقعة المخرش (التخرش) (Provacative patch test) هذا الاختبار يستخدم لتحديد الحساسية من النيوميسين والنبسيلين والبنزوكائين.

تطبيق محلول 10 % من سلفات لوريل الصوديوم إلى منطقة لاختبار لمدة ساعة، الارتكاس المهم سوف يظهر مباشرة.

3- اختبار البقعة الغازاتي(Vapor patch test) في هذا الاختبار يطبق من أجل معرفة المواد الطيارة مثل العطور. وفيه يطبق البخار أو الغاز على سطح الجلد تحت كأس زجاجي مغلق على الجلد لمدة 48 ساعة.

(1/27)

.......................................................

(1/27)

4- اختبار البقعة على الأغشية المخاطية: يستخدم لمعرفة العوامل المحسسة الموضعية في الفم مثل غسولات الفم والنيكوتين ومعاجين الأسنان وتجري تلك التجربة بواسطة كأس شفاط يحتوي على مادة الاختبار يطبق على الغشاء المخاطي للشفة ويترك لمدة ساعة. الشاهد ضروري في هذا النمط من الاختبار.

5- اختبار البقعة الضوئي(Photopatch test) يستخدم لتحديد المواد المحسسة ضيائياً مثل الفينوثيازين، السلفا، والنباتات المحسسة ضيائياً.

اختبار البقعة يجري بالطريقة الاعتيادية لمدة 48 ساعة أخرى. منطقة الشاهد (Control) ضرورياً لنفي الإيجابية الكاذبة أو السلبية الكاذبة.

طرق اختبار البقعة الاعتيادية

هذا الاختبار متوفر الآن بشكل جاهز، حيث يمكن تطبيق المستضد (Antigen) على منطقة الاختبار. الأماكن الانتقائية للاختبار عادة الظهر أو الوجه الأمامي للساعد، فإذا لم يتوفر هذه الوسيلة فإن المادة المحددة يمكن تطبيقها على شاش وتغطى بغطاء بلاستيكي.

يمكن تحديد التفاعل بعد 30 دقيقة كما في الشرى بالتماس وهذه تقرأ عادة بعد 48 ـ 72 ساعة و تقرأ ثانية بعد أسبوع.

إذا أحدث حكة أو ألم أو تخريش يجب نزع اختبار البقعة ووضع مرهم ستيرويد معتدل على المنطقة.

تفسير اختبار البقعة

تفسير نتائج اختبار البقعة كما يلي:

1+: حمامي فقط.

2+: حمامي وخطاطات.

3+: حمامي وحطاطات وحويصلات صغيرة.

4+: حويصلات كبيرة وارتكاسات موضعي شديد إلى جانب الحمامي.

التفاعلات الكاذبة

الإيجابية والسلبية الكاذبة شائعة في اختبار البقعة وهي تنجم عن عوامل مختلفة:

التركيز الخفيف او الكمية غير كافية تعطي سلبية كاذبة.

التركيز العالي والكمية الزائدة قد تسبب تخريش موضعي.

الاختبار غير الملائم مثل إن المادة غير حديثة العهد أو وجود شوائب في مادة الاختبار أو إن التغطية غير كافية.

المريض يستخدم المضادات الهستامين أو ستيروتيدات داخلاً ربما تعطي نتيجة سلبية كاذبة.

(1/28)

.......................................................

(1/28)

اختبارات داخل الأدمة (Intradermal test )

موضع الاختبار: الحقنة تجرى داخل الطبقة السطحية من الأدمة في السطح العاطف من الساعد.

الإبرة المستخدمة خلال محقنة رفيعة (26 أو 27 مقياس) والناحية المشطوفة إلى الأعلى.

كمية المحلول المحقون: يتراوح مابين 0.01 إلى 0.1 مل وروتينيا تعمل 0.05 مل وذلك يعتبر كافي عادة.

الطريقة:

يشد الجلد بالأصابع بإحدى اليدين وباليد الأخرى ندخل الإبرة المرتبطة بسرينغ التبوركلين (السلين) الحاوي على مادة الاختبار.

وقت قراءة نتيجة الاختبار:

الوقت المثالي لقراءة الارتكاس يختلف حب العامل الدوائي أو نوع الارتكاس المناعي. معظم هذه الاختبارات تقرأ إما بعد 15 ـ 20 دقيقة أو بعد 48 ساعة ولكن يبدو أن من المهم أن تقرأ في وقت آخر بعد 4 ـ 12 ساعة أو بعد 4 أيام .

محلول الشاهد: يجب مقارنة محلول الاختبار مع محلول شاهد بشكل دائم يحقن في مكان للمقارنة في نفس الوقت.

الاختبار الإيجابي ربما يعتبر مختلفاً كثيراً عن الشاهد. وتقيم الاستجابة عادة خلال 15 دقيقة مثل بعد حقن الهستامين أو النتيجة حسب تفاعلات الجلد مع المادة التي تحقن بعد اختبار التحسس وذلك يظهر بالتورم الفجائي. يكون ذلك مع ظهور تورم مع احمرار محيطي والإنتفاخ أكثر دقة من الاحمرار. عند قراءة الاختبار بعد 48 ساعة مثل اختبار تفاعل السلين، فإن حجم الانتفاخ والاحمرار يجب أن يلاحظ .

إن قياس الانتفاخ عادة يكون بتحديد القطر ومساحته ولا يتعلق مباشرة بجرعة العامل الفعال لكن يختلف أيضاً حسب الحجم للسائل المحقون.

ملاحظة: الانتفاخ تحت 4 ملم أو فوق 15 ملم لا تؤخذ في الاعتبار عادة.

محاذير قبل إجراء الاختبار

مضادات الهستامين تثبط بقوة اختبار التورم الفجائي. وبالنسبة للأدوية عديدة التأثير مثل الترفينادين أو الاستيمازول فإن هذا التأثير يستمر حوالي 3 أسابيع.

(1/29)

.......................................................

(1/29)

الستيروتيدات القشرية: الجرعات الكبيرة والمعتدلة من الستيروتيدات القشرية على العكس فإنها تثبط نوعاً ما اختبارات البقعة على الرغم من الجرعات الأقل مثل: بردنيزولون 10 ملغ يومياً ليست مضاد استطباب للاختبار. الستيروتيد لا تثبط بقوة اختبار التورم الفجائي.

الوسائل المضادة للصدمة يجب أن تكون بمتناول اليد.

اختبار الوخز (Prick test)

هي تعديل الاختبار داخل الأدمة ومناسبة للاختبار الروتيني لعدد من المؤرجات. يجب ملاحظة أن الحقن داخل الأدمة في اختبار الوخز قد يكون المحلول خطيراً.

الطريقة: كمية صغيرة من المحلول الاختبار توضع على الجلد ويجري وخز عبرها بإبرة حادة تكون سطحية بدون ظهور دم. حجم الانتفاخ والاحمرار يقاس بعد 15 دقيقة.

اختبار التشطيب ( Scratch test )

يشبه اختبار الوخز.

الطريقة: تشطيب خطي بطول حوالي 1 سم. لكن سطحي بدون إخراج دم. الاختبار يعطي نتائج أقل دقة من اختبار الوخز.

الشكل رقم 11: تجربة التشطيب

اختبار الوخز المعدل:

هذا الاختبار أكثر حساسية بقليل من اختبار الوخز العادي لكنه لا يقدم نتائج إضافية.

الطريقة: نقطة من محلول الاختبار توضع على الجلد وتدخل إبرة سطحية جداً وبشكل أفقي داخل الجلد وترفع لتشكل ارتفاع بسيط من البشرة.

اختبار التورم الفجائي:

الاستعمالات :

يستخدم لتحديد أضداد IgE.

قد يستخدم لتحديد IgE الجوال، لكن لا ينصح به بسبب خطر التهاب الكبد المصلي أو الإيدز من الأدوات المستعملة إذا تلوثت.

يستخدم بشكل رئيسي في تقييم حمى العلف والربو وله موقع محدد في معالجة الأكزيما الاستشرائية.

يشار له في تشخيص الشرى.

يجب ملاحظة إن النتائج الإيجابية والسلبية الكاذبة شائعة.

-اختبار" ELISA, RAST"

RAST) اختبار امتصاص الرياجين ـ الشعاعي) و (ELISA المقايسة بالامتصاص المناعي المرتبط بالأنزيم) هما وسائل بديلة لتحديد وقياس الأضداد الجوالة في الدم.

(1/30)

.......................................................

(1/30)

RAST يتعلق جيداً بالاختبار الجلدي، ومؤهب لاختبار الأطفال الصغار جداً ويتعلق أيضاً بالمؤرجات التي قد تسبب المخاطر التي قد تحدث في اختبار الوخز (الأدوية).

اختبارات التخرش (المثارة) (Oral provocation test )

يجب إجراؤها بعناية ولها قيمة فقط إذا كان الاختبار مراقب بدقة والمريض متجاوباً ومقتنعاً.

إعطاء الدواء أو المادة الكيماوية عن طريق الفم قد يستدعي أحياناً لإثبات تشخيص اندفاع أو تحديد سببه الرئيسي.

الاستطباب :

الأكزيما الاستشرائية.

الشرى المزمن أو المتكرر.

الحساسية للطعام: إعادة إدخال الطعام النوعي أو الإضافات مثل التترازيين- البنزوات والمضادات كل على حدة.

اختبار الحرمان والنفي (Elimination&Exclusion tests)

هذه الاختبارات تستخدم لتحديد الطعام الملتهم لمدة عدة أيام ومراقبة الآفة الجلدية ربما يمكن أن تساعد تلك التعرف إلى تأثير المادة المسببة للتحسس.

أشعة وود (Wood's light)

هو مصباح أشعة فوق البنفسجية مع مصافي (فلاتر) وود. طول الموجة حوالي (3650 Aْ). هذه الأشعة هي وسيلة استقصائية مهمة في تشخيص ومعالجة أمراض جلدية نوعية.

وقد تستعمل في المساعدة في تشخيص الآفات التالية:

الالتهابات الفطرية: سعفة الرأس الناجمة عن سلالات البويضاء (Micosporon ) تعطي لمعاناً أزرق مخضر ويجب ملاحظة أن فصائل الفطريات ( Trichophyton violaceum & Trichophyton tonsurans) التي تسبب القرع (الالتهاب الفطرية بفروة الرأس) لا تعطي لمعاناً تحت تأثير مصباح وود.

الاحمريات (Erythrasma) تعطي ومضان أحمر أرجواني.

النخاليه المبرقشة (Pityriasis versicolor): عندما تفحص في غرفة مظلمة بأشعة وود نظير الضوء تظهر الحالة المرضية بشكل واضح ومحدود.

الانتانات الجرثومية (Bacterial infections) العصيات الزرق تعطي لون أخضر مصفر بسبب السيانين (Pyocyanin).

(1/31)

.......................................................

(1/31)

عصيات حبوب الشباب (العد) (Acne bacillus) تسبب ومضان مرجاني اللون في الأجربة الشعرية ويحتمل أنه ناجم عن إنتاج البورفيرين.

الاحمرية (Erythrasma) تعطي لون أحمر ـ أرجواني أو برتقالي زهري.

تحديد الآفات الصباغية: أشعة وود يمكن استخدامها لتحديد عمق الميلانين في الجلد حيث أن اختلاف اصطباغ البشرة أكثر ظهوراً تحت أشعة وود من الضوء العادي. أشعة وود تظهر بشدة الفرق بين الجلد المصطبغ وغير المصطبغ. تفرق فرط التصبغ عن اللاتصبغ الكامل كما في البهاق والمهق (النصوع).

تحديد البورفيرنيات: عند فحص البورفينات في البول تعطي ومضان تحت أشعة وود بلون أحمر داكن أو برتقالي مائل للزهري. البورفيرينات (البول ـ البراز ـ وأحياناً سائل البثور في البورفيريا ( Porphyria cutanea tarda) وفي الأسنان في البورفيريا المشكلة للكريات الحمر. بروتويوفيريا الدم يمكن تشخيصها أيضاً بواسطة ومضان الكريات الحمر إذ أن هذه تعطي نفس الوميض بأشعة وود.

التتراسكين: ترسب الدواء في الميناء النامي للأسنان عند الأطفال يؤدي إلى لون أصفر للأسنان تحت أشعة وود.

الأورام الخبيثة: في الجلد خاصة السرطانية الوسفية سائل (Squamous cell carcinoma ) تعطي لون ومضان أحمر فاتح.

متفرقات: الأدوية ـ المركبات الصناعية والمواد القابلة للومضان يمكن تحديدها بشكل خاص بواسطة أشعة وود.

المراجع

Auerbach AD. Diagnosis of diseases of DNA synthesis and repair that affect the skin using cultured amniotic fluid cells. Semin Dermatol 1984; 3: 172-84

.1

Ahlestedt S. Eriksson N, Lindren S, et. Al., Specific IgE determination by RAST compared with skin and provacation tests in allergy diagnosis with birth pollen. Timothy pollen and dog epithelium allergens. Clin Allergy 1974; 4:131-140

.2

(1/32)

.......................................................

(1/32)

Boyd AS, Neldner KH. The isormorphic response of Koebner. Int. J. Dermatol 1990; 29: 131140

.3

Committee on Provocative Food Testing. Identification of food allergies. Ann Allergy 1973; 31: 375-92

.4

Caplan RM. Medical uses of Wood's lamp. J Am Med Assoc 1967; 202: 123 5

.5

Pepys J. Skin tests. Br J Hosp Med 1984; 32: 120-4

.6

Dutz W, Kohout E. Dermatologic diagnosis by using the hemocytometer and the dental broach. Int J Dermatol 1982; 21: 410-11

.7

Diagnosis. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1984: 147-58

.8

Eady RAJ, Rodeck CH. In: Rodeck CH, Nicolaides KH, eds. Prenatal Elias S. Use of fetoscopy for the prenatal diagnosis of hereditary skin disorders. In: Gedde-Dahl T, Jr, Whepper

.9

Farmer ER, Hood AF, eds. Pathology of the Skin. London: Prentice Hall International, 1990

.10

Gosden CM, Ross A, Eason PJ. In: Sandler M, ed. Amniotic Fluid and its Clinical Significance. New York: Marcel Dekker, 1981: 37-103

.11

Harrison PV. A guide to skin biopsies and excisions. Clin Exp Dermatol 1980; 5: 235-43

.12

KD, eds. Prenatal Diagnosis of Heritable Skin Diseases. Current Problems in Dermatology. Basel: Karger, 1987: 1-13

.13

Kaback MM. In: Rodeck CH, Nicolaides KH, eds. Prenatal Diagnosis. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1984: 1-12

.14

Lehman CW. A double blind study of sublingual provocative food testing: a study of its efficacy. Ann Allergy 1980; 45: 144-9

.15

McKee PH. Pathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott, 1989

.16

(1/33)

.......................................................

(1/33)

Marks R, Dawber RPR. Skin surface biopsy: an improved technique for the examination of the horny layer. Br J Derm 1971; 84: 117-23

.17

Mills OH, Kligman AM. The follicular biopsy. Dermatologica 1983; 167: 57 63

.18

Polani PE. Incidence of developmental and other genetic abnormalities. Proc Roy Soc Med 1973; 66: 1118-19

.19

Patrick AD. Inherited metabolic disorders. Br Med Bull 1983; 39: 378-85

.20

Serup J. Quantification of weal reactions with laser Doppler flowmetry. Allergy 1985; 40: 233-7

.21

Seltzer JM. Correlation of allergy test results obtained by IgE RAST and prick- puncture methods. Ann Allergy 1985; 54: 25-30

.22

Boyd AS, Neldner KH. The isomorphic reponse of Koebner. Int J Dermatol 1990; 29: 401-10

.23

Rothman S. Physiology and Biochemistry of the Skin. Chicago: University of Chicago Press, 1954

.24

Caplan RM. Medical uses of Wood's lamp. J Am Med Assoc 1967; 202: 123-5

.25

Gilchrest BA, Fitzpatrick TB, Anderson RR et al. Localization of melanin pigment on the skin with Wood's lamp. Br J Dermatol 1977; 96: 245-8

.26

Gottlieb PM, Stupniker S, Askovitz J. The reproducibility of intradermal skin tests: a controlled study. Ann Allergy 1960; 18: 949-60

.27

Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin 7thedn. Philadelphia: Lippincott, 1990

.28

McKee PH. Pathology of the Skin. Philadelphia: Lippincott, 1989

.29

Pepys J. Skin tests. Br J Hosp Med 1984; 32: 120-4

.30

(1/34)

.......................................................

(1/34)

Ahlstedt S, Eriksson N, Lindgren S et al. Specific IgE determination by RAST compared with skin and provocation tests in allergy diagnosis with birch pollen. Timothy pollen and dog epithelium allergens. Clin Allergy 1974; 4: 131 - 140

.31

Ackerman AB. Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Diseases. Philadelphia: Lea & Febiger, 1978

.32

Farmer ER, Hood AF, eds. Pathology of the Skin. London: Prentice Hall International, 1990

.33

Harrison PV. A guide to skin biopsies and excisions. Clin Exp Dermatol 1980; 5: 235 - 43

.34

Eady RAJ. Fetoscopy and fetal skin biopsy for prenatal diagnosis of genetic skin disorders. Semin Dermatol 1988; 7: 2 - 8

.35

Eady RAJ, Rodeck CH. In: Rodeck CH, Nicolaides KH, eds. Prenatal Diagnosis. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 1984: 147 - 58

.36

Gosden CM, Ross A, Eason PJ. In: Sandler M, ed. Amniotic Fluid and its Clinical Significance. New York: Marcel Dekker, 1981: 37 - 103

.37

Auerbach AD, Adler B, Chaganti RSK. Prenatal and postnatal diagnosis and carrier detection of Fanconi anemia by a cytogenetic method. Pediatrics 1981; 67: 128 - 35

.38

======

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل الخامس مبادئ طرق معالجة الأمراض الجلدية

(1/ 35)

.......................................................

(1/35)

إن معالجة الأمراض الجلدية هي في الحقيقة فن يزداد بالممارسة والخبرة الطويلة. ليس من الحكمة أن يندفع الطبيب المعالج فور جلوس مريضه لبضعة دقائق في كتابة الوصفة الطبية مليئة من الوجهين بالأدوية التي قد تفيد أو لا تفيد. إنه في الواقع يمكن تصنيف الطبيب من وصفته الطبية لمريضه فالطبيب الحاذق هو الذي يساعد مريضه على الشفاء بأقل الأدوية الممكنة التي لا تسبب له مضاعفات وبتكلفة أقل. يمكن تلخيص ذلك بأنه «إذا لم تستطيع مساعدة المريض فلا داعي لأن تسبب له المزيد من الأضرار».

يجب كتابة الوصفة الطبية بدون تردد وبثقة كاملة بطريقة توحي للمريض أن الكاتب يعرف ما يكتبه وهذه الوصفة هي بالذات لذلك المريض بنظرة تجلب الثقة والإطمئنان. أن هذه الوصفة هي خلاصة تجربة الطبيب وبرهان على مهارته وخبرته أملاً في أن تؤدي إلى الشفاء العاجل بإذن الله.

يجب أن يدون الطبيب ما كتب في الوصفة من أدوية في ملف المريض حتى يمكن مراجعتها عند متابعته في المرات القادمة، إذ أن كثيراً ما تنسى تلك الأدوية وقد يصرف نفسها للمريض في المراجعة لاحقاً مما قد يسبب له الكثير من عدم الثقة في طبيبه خاصة إذا لم يؤدي العلاج السابق إلى نتيجة. إن هذا قد يضع الطبيب في إحراج كان من الممكن تلافيه لو دون الطبيب أدوية مريضه في الملف واطلع عليها قبل كتابة الوصفة الجديدة.

كما أن الطبيب بحكم موقعه يجب عليه ألا يستغل أو يسيء استعمال الأمانة ويجب أن يكون مخلصاً لمريضه بطريقة وفلسفة تقنع المريض بأنه يتلقى نفس المعاملة والعناية التي قد يقدمها الطبيب عند معالجة طفلة أو أخته أو والديه.

الشكل رقم 12: جدرة نتيجة عض الجلد المتكرر

إن بعض المرضى قد لا يحتاجون إلى علاج مما يشكون منه، إذا أنه قد يكفي شرح طبيعة الحالة وإدخال الطمأنينة إلى نفس المريض ولا داعي لكتابة أي دواء إذا لم يكن هناك مبرر لذلك.

(1/36)

.......................................................

(1/36)

إن هذا يريح الكثير من المرضى ويزرع الثقة بذلك الطبيب الذي أمامه دفتر الوصفات والأقلام ويمكنه أن يملئ تلك الوصفات بالأدوية وتقديمها لمريضه التي قد لا تزيده إلا معاناه وخسارة. هذا بالضبط ما يقال أحياناً لبعض المرضى اللذين يلحون على الحصول على المزيد من الأدوية «بأن لا داعي لكتابة أي دواء طالما مريضك ليس بحاجة فعلاً إليه».

بعض المرضى اللذين يعانون من اضطرابات نفسية معينة قد يضطر الطبيب لبعض الأدوية البسيطة وقد يكون ذلك نتيجة لظرف خاص.

أما بعض الحالات فيمكن تقديم التعليمات العامة التي تساعد المريض دون الحاجة إلى أدوية مكلفة فمثلاً: ذوي البشرة الجافة قد يشكون من هرش مستمر بالجلد خاصة في فصل الشتاء فيمكن نصح المريض باستعمال المرطبات للجلد وتخفيف فترات الاستحمام خاصة ببعض الصابون الذي لا يحتوي على القلويات القوية. إن هذا قد يخفف من شكوى مثل أولئك المرضى. وباختصار شديد فإنه في جميع الأحوال «لا داعي لصيد الطائر بقذيفة» وهذا يعني أن الأمراض البسيطة يجب معالجتها بأقل الأدوية تركيزاً حتى لو استمرت فترة العلاج لمدة أطول.

كما أنه من المهم أن يشرح الطبيب لمريضه كيفية استعمال الدواء وخاصة الأدوية الموضعية مثل المراهم وغيرها وذلك عن كمية الدواء الذي يوضع على الجلد والمدة التي يجب بعدها وقف الدواء. فيقال مثلاً على المريض أن يستعمل الدواء لمدة محدودة وذلك بوضع كمية من المرهم في كل مرة مثلاً ما يساوي بطول 2/1 سم من المرهم أو أكثر أو أقل حسب مساحة المنطقة المصابة.

إن بعض مناطق الجلد مثل الوجه وثنايا الجلد تحتاج إلى مركبات موضعية أقل تركيزاً من تلك التي تستعمل عادة إلى الأماكن الأخرى من الجلد وذلك لأن جلد الوجه بالذات والثنايا تظهر عليها بسرعة أكثر المضاعفات مثل إحمرار الجلد وظهور الأوردة الدموية تحت سطح الجلد وغيرها من الأعراض الغير مرغوبة.

(1/37)

.......................................................

(1/37)

كما أن الأدوية التي تؤخذ بالفم خاصة بواسطة الأطفال قد يكون لها تأثير سلبي كذلك إذا لم يتقيد أهل المريض بالجرعة المحددة من قبل الطبيب المعالج. هذه العلاجات إما على شكل نقط أو شراب.

والمقاييس المتعارف عليها هي :

النقطة = 0.05 سم3

ملعقة الشاي = 5سم3

ملعقة الحلويات = 8 سم3

ملعقة الطعام = 15سم3

الكوب العادي = 250سم3

إنني لا يمكن أن أنسى تلك الحادثة لمريض وصفت له التحاميل لتساعده في تخفيف ما يشكو منه من البواسير. لقد أحضر إلي المريض في اليوم التالي يحمله بعض أقاربه وهم في حالة من الصعب وصفها وبأن الدواء الذي تناوله المريض كاد أن يقضي عليه. كان ذلك فعلاً مفاجأة وكيف يمكن ذلك أن يحدث ذلك من عدة تحاميل استعملها ذلك المريض؟؟ ولما بادرته بالسؤال عن كيفية استعمال العلاج وعن عدد التحاميل التي استعملها؟ أجاب المريض بأنه استعملها ثلاث مرات يومياً حسب الوصفة ثم أردف قائلاً بأن طعم الدواء يا دكتور كان شديد المرارة ولكنني استطعت أن أتغلب على ذلك وأن أخلطه مع بعض الشاي المحلى كثيراً واستطعت في النهاية من أخذ الدواء حسب التعليمات.

لا يستغرب أحد أن يصادف الطبيب مثل هذه الحالات لذلك بضع دقائق إضافية قد تكون مهمة حتى يتوج الطبيب عمله بالخير، وذلك بشرح مفصل عن طريقة استعمال الدواء. كما أن الطبيب يلاحظ دائماً بأن من بين مرضاه من لا يستوعب الشرح من أول مرة ويحتاج إلى إعادة وإعادة فلا داعي لضجر الطبيب من ذلك .

إن المركبات الموضعية قد لا يستهان بتأثيرها ومضاعفاتها خاصة في الأطفال وذلك لسرعة امتصاص الأدوية الموضعية من على سطح الجلد ولقلة مساحة الجلد بالنسبة لجسم الطفل.

مركبات المراهم الجلدية: تستعمل في حالات الجلد المتماسك الجاف في حالات الأمراض الجلدية المزمنة.

الكريمات: للحالات التي يكون فيها الجلد متسلخ بعض الشيء مع القليل من الإفرازات.

(1/38)

.......................................................

(1/38)

المركبات السائلة: مثل الكمادات وغيرها فتستعمل عادة لتجفيف المنطقة المصابة الرطبة التي يخرج منها السوائل مثل الالتهابات الحادة.

كما أن المنطقة المصابة تحدد نوع المركب الموضعي الذي يجب إستعماله فمثلاً: المناطق التي بها شعر مثل فروة الرأس فيجب استعمال المركبات السائلة حيث يمكن استعمالها بطريقة أسهل ويمكن تنظيفها كذلك دون عناء. وتكراراً لما ذكر سابقاً فإن جلد الوجه والثنايا مثل منطقة الحفائظ تحتاج إلى مركبات خفيفة التركيز.

إن بعض المركبات مثل السالسيلات ـ السيلينيم سلفايد ومركبات الفينول التي تستعمل أحياناً لتخزين الملابس الشتوية قد تؤدي إلى مضاعفات خطيرة وقد سجلت بعض الوفيات في الأطفال نتيجة التسمم من مثل تلك المركبات.

إن الكثير من الأطباء يصادفون بعض المرضى اللذين يستعملون مركبات الكورتيزون المركزة على الوجه مثلاً ورغم المضاعفات التي تحدثها تلك المركبات مثل الإحمرار الشديد وظهور الأوردة تحت سطح الجلد وبعض البثور على المناطق المصابة إلا أن المريض يستمر في استعمال ذلك المركب لأن جلده قد أدمن عليه ولديه الاعتقاد الراسخ بأن هذا الدواء فقط الوحيد الذي يفيده حتى ولو طلب منه أن يوقفه وأن يعطى البديل إلا أن المريض لا يلتزم بذلك ويعود إلى استعماله.

إن هذه ظاهرة خطيرة ويجب التعامل معها بحذر وحكمة بإقناع المريض بمضار ذلك الدواء وعليه الصبر والتعاون مع الطبيب حتى يتخلص من تأثيره وأن يستعمل الدواء الذي يوصف له.

عندما يساورني الشك بتشخيص دقيق لأي حالة جلدية خاصة في الأطفال في مناطق الوجه والحفائظ فإنني أصف له دواء بسيط مثل (بيفوكساماك )"Droxaryl cream or Flogocid": (وهذا المركب خالي من الكورتيزون ويؤدي عادة إلى نتيجة طيبة دون الخوف من المضاعفات حتى لو استعمل لمدة أطول.

(1/39)

.......................................................

(1/39)

إن هذه الطريقة أفضل بكثير من الاندفاع في كتابة الأدوية التي قد تشوه الحالة المرضية حيث لايمكن تشخيصها بعد ذلك بالإضافة إلى المضاعفات والخسارة المادية والنفسية خاصة إذا لم تتحسن حالة المصاب.

كما أنه من المهم تعريف المريض بنوع المرض المصاب به: وما هي العوامل التي يجب عليه أن يتجنبها، ومدة استعمال العلاج والفترة المتوقعة التي يتم فيها الشفاء.

إن توفر معلومات مطبوعة على ورقة لدى الطبيب لتزويد المريض بها تحتوي على المؤثرات الداخلية والخارجية التي تؤثر على ظهور أو مضاعفات الحالة تساعد الكثير من المرضى ولها دور هام ورئيسي في تحسين حالته المرضية، إذا أن استعمال الأدوية لوحدها دون تجنب المسببات والمؤثرات لن تكون لها الأثر المرجو من العلاج. فمثلاً: حساسية الحفائظ عند الأطفال لا يكفي أن نصف للمريض المراهم والعلاجات الأخرى فقط بل يجب أن نجد المانع الذي يفصل بين جلد الطفل وتلك الحفائظ التي لها دور هام في ظهور الحساسية الجلدية، ويمكن ببساطة تحقيق ذلك بوضع شاش نظيف أو معقم على الجلد بعد وضع المراهم حتى يكون هناك عازل بين المؤثر وسطح الجلد.

وبعد الانتهاء من كل ما سبق ذكره وكتابة الوصفة للمريض، يطلب منه المراجعة لمتابعة الحالة ولايكفي أن تقول للمريض يمكنك الاتصال تلفونياً بهذا المكتب إذا لم تتحسن حالتك خلال خمسة أيام مثلاً.

إن المريض الذي لا يتابع جيداً لن يكون شاكراً لطبيبه وسيشكو دوماً بأن طبيبه لم يقدم له ما يساعده على الشفاء.

الأدوية المستعملة بكثرة في علاج الأمراض الجلدية

مضادات الحساسية

مقدمة

تعتبر أدوية مضادات الحساسية أكثر الأدوية استعمالاً في علاج الأمراض الجلدية ولهذا يجب على الطبيب المعالج أن يكون ذو دراية واسعة بمركبات تلك الأدوية وفعاليتها والجرعة المناسبة وكذلك الآثار الجانبية المحتملة.

(1/40)

.......................................................

(1/40)

إن الجيل الأول من مضادات الحساسية تخترق حواجز الدماغ فقد تحدث في الكثير من الأحيان آثاراً جانية مثل النعاس وغيرها أما الجيل الجديد منها فإنه أحسن حالاً ومعظمها لا تؤدي إلى مثل تلك الآثار إذا استعملت في حدود الجرعة المحددة.

تختلف مضادات الحساسية في تركيزها ومدى تأثيرها: فمنها من له التأثير لفترة قصيرة وأخر لفترة متوسطة والبعض الآخر له تأثير قد يستمر إلى عدة أيام.

مضادات الحساسية هي خط الدفاع الأول لمعالجة الهرش في كثير من الأمراض الجلدية حيث أن بعضها يعاكس تأثير مادة الهستامين في الجسم مباشرة والبعض الأخر يعمل من خلال وسيط يؤدي في النهاية إلى نفس النتيجة. مضادات الهستامين تحوي المجموعة (CH2CH2N) وهي تشبه جزيء الهستامين.

يحتوي جسم الإنسان على عدد من مستقبلات الهستامين وهي:

1. مضادات الهستامين هـ1: (H1 Receptors) وتأثير هذه الرئيسي طرفي يضاد تأثير الهستامين ويبطل التفاعلات الناتجة عن زيادة الهستامين في الجسم مثل الحكة - توسع الأوعية الدموية الصغيرة وتقلل من نفاذ السوائل الى الخارج الذي يسبب انتفاخ المنطقة الواقعة تحت ذلك المؤثر، بالإضافة إلى تخفف انقباض العضلات الملساء.

2. مستقبلات هـ2: (H2 Receptors) تأثيرها على إنتاج حامض المعدة بالإضافة إلى ذلك فإن لهذه المستقبلات دور على أوعية الجلد الدموية وعلى جهاز الجسم المناعي.

3. مستقبلات هـ3: (H3) توجد هذه المتقبلات في الدماغ وهي مسؤولة عن عملية إنتاج وتنظيم الهستامين في الجسم.

(1/41)

.......................................................

(1/41)

إن تحديد جرعة مضادات الهستامين تعتمد غالباً على حسب وزن المريض ويفضل كما هو الحال في الأطفال إن تحديد الجرعة تقدر حسب سطح الجلد. ويفضل أن يعطى الجيل القديم من مضادات الحساسية على جرعات ثلاثة أو أربع جرعات في اليوم الواحد، بينما الجيل الثاني من مضادات الحساسية فتعطى جرعة واحدة ويفضل أن تكون في المساء حتى تساعد على تخفيف الحكة الجلدية وبالتالي تساعد الطفل وكذلك الوالدين على نوم هادىء خال من شكوى وقلق الطفل من تأثير الهرش.

في بعض الحالات الشديدة من الأمراض الجلدية المصحوبة بحكة قوية قد نعطي أكثر من نوع من مضادات الحساسية وذلك من فصيلتين مختلفتين خاصة تلك الحالات المزمنة التي لا تستجيب للعلاجات التقليدية مثل الشرى المزمن.

ومن المعروف أن مضادات الحساسية القديمة قد تسبب النعاس ولذلك من الأفضل إعطائها للطفل بعد عودته من المدرسة وعدم إعطائها للذين يتطلب عملهم التركيز خاصة السائقون وغيرهم من الفئات الأخرى.

بعض أنواع مضادات الحساسية مثل مضادات هـ 1 يمكن إعطائها للأطفال مثل مركبات (Trimeperazine) ويمكن إعطائها للأطفال الرضع.

لا تعطى بعض مركبات مضادات الهستامين إلى الأطفال في سن أقل من اثني عشر عاماً، ومن هذه الأنواع مثل :

( Azatidine, Pyrilamine,Clemastine).

الجيل القديم من مضادات الهستامين

أنواع كثيرة من مضادات الهستامين التي كانت تستعمل منذ فترة طويلة قبل اكتشاف الأنواع الجديدة متنوعة ويشمل بعضها ما يلي :

1." Alkylamines"

a) من هذه المركبات (Chlorophenaramine maleate): ومتوفرة في الصيدليات بأسماء تجارية مثل: (Chlortrimaton, Polaramine..) على شكل حبوب أو شراب وحقن. الجرعة للأطفال من هذا الأنواع: هي 35.,.مجم /كجم/ في اليوم وعلى ثلاثة جرعات في اليوم.

(1/42)

.......................................................

(1/42)

أما البالغين هي 2-4 مجم 3-4 مرات يومياً أو 8-12 مجم كل 12-24 ساعة. تعطى جرعة واحدة في المساء قبل النوم تجنباً للآثار الجانبية التي قد تحدث أثناء النهار.

ا) "Bromopheneramine maleate" متوفر على شكل حبوب (Dimetapp) بتركيز 4مجم أو حبوب طويلة الأمد 12مجم تعطى كل 12 ساعة وكذلك على شكل شراب 2مجم/ ملعقة شاي. ويتوفر من هذا الصنف حقن بتركيز 10مجم/سم 3 أو 100 مجم لكل سم3.

ج) " Dexachlorophenarimine maleate " متوفر على شكل (Polaramine) حبوب 4-6مجم وشراب 2 مجم لكل ملعقة شاي من الدواء.

جرعة الأطفال من هذا النوع تعتمد على سن الطفل: يعطى الأطفال من سن 2 - 5 سنوات جرعة 2/1 مجم ثلاث مرات يومياً.

الأطفال من عمر 6 سنوات إلى أحد عشر عاماً فيعطون 1 مجم 3 مرات يومياً.

جرعة البالغين 4 - 6 مجم / في اليوم ويمكن إعطاء الجرعة قبل النوم.

2. مركبات :"Ethanolamines " المستحضرات التجارية من هذا المركب:

من هذه المركبات (Diphenhidramine) : ويتوفر في الأسواق باسم “Benadryl capsules or syrup” كبسولات بتركيز 10.25.50 مجم وكذلك على شكل سائل: بتركيز 12.5مجم / لكل معلقة شاي من ذلك المركب. ويتوفر ذلك أيضاً على شكل حقن بتركيز 50 مجم لكل حقنة.

الجرعة للأطفال من هذا الدواء: هو 5 مجم /كجم/ في اليوم موزعة على أربعة جرعات يومياً، ويمكن أن يعطى معلقتين من الشاي من الدواء قبل نوم الطفل بالليل أما جرعة البالغين فهي 25 - 50 مجم ثلاث مرات يومياً.

3. مركبات :(Promathazines) من هذه المركبات المتوفرة في الأسواق هي:

(Phenergan) ويتوفر ذلك على شكل حبوب بتركيز 12.5مجم، 25مجم، 50مجم أو على شكل شراب بتركيز 6.25 مجم لكل معلقة شاي من الدواء.

جرعة هذا الدواء للأطفال هي 2/1 مجم /كجم/ في اليوم، توزع على ثلاثة جرعات.

الجرعة للبالغين هي 25مجم في اليوم. هذا الدواء قد يسبب حساسية ضوئية وكذلك ألام عضلية غامضة.

(1/43)

.......................................................

(1/43)

4. (Piperadine) من هذه المركبات هي(Cyproheptadine; Periactin)

يتوفر هذا الدواء على شكل شراب وحبوب. الجرعة للأطفال 4/1 مجم /كجم/ في اليوم، توزع على ثلاثة جرعات إذ تحتوي ملعقة الشاي من الدواء على 2مجم . قد يسبب هذا الدواء النعاس للأطفال وكذلك يساعد على فتح شهية الطفل.

وغالباً ما نعطي جرعة الدواء قبل نوم الطفل وعند عودته من المدرسة تجنباً للآثار الجانبية أثناء تواجد الطفل بعيداً عن البيت.

وبصفة عامة يجب تحذير الوالدين بمراقبة أطفالهم اللذين يتناولون أنواع مضادات الحساسية خاصة تلك إذا كان تأثير الدواء قوياً أو تناول جرعة زائدة فقد يتعرض الأطفال من السقوط خاصة من الشرفات أو في حمامات السباحة فالمراقبة الحذرة ضرورية عند البدء في استعمال تلك المركبات.

5. (Hydroxazine HCL; Atarax) : Piperazine)

يتوفر هذا المركب على شكل حبوب بتركيز مختلف: تركيز الحبوب 10مجم، 25مجم/50مجم و100مجم لكل قرص. أما الشراب فإن كل معلقة شاي تحتوي على 10مجم من المركب.

الجرعة: الأطفال يمكن إعطاء الأطفال فوق عمر 6سنوات بمعدل الجرعة اليومية هي: 2 مجم /كجم/ في اليوم. البالغين: 10- 25 مجم / 6 ـ 8 ساعات.

ويجب ملاحظة أن هذا الدواء مضاد للحساسية وفي نفس الوقت مهدئ وبالتالي فإنه يفيد كثيراً في حالات الحساسية والشرى خاصة إذا صاحب ذلك اضطرابات أو توترات نفسية بالمريض.

إن هذا الدواء هو أكثر مضادات الحساسية التى أفضل استعمالها في حالات الشرى المزمنة. خاصة إذا كان المريض من النوع الذي يتعرض إلى ضغوط نفسية أو توترات عصبية.

وفي الحالات المزمنة التي لم تتجاوب مع العلاجات التقليدية للحساسية فإنني أعطي المريض مركب "Atarax" ومركب أخر من مضاد للحساسية من فصيلة أخرى مثل شراب أو حبوب "Benadryl,10 mgm. " قبل النوم.

(1/44)

.......................................................

(1/44)

إن هذه المركبات ذات فائدة كبيرة للتخلص من الهرش خاصة أثناء الليل، وبذلك يمكن مساعدة الأطفال والأسرة على نوم هادئ بالليل، عادة تساعد مثل هذه المركبات على الشفاء من الأمراض المصحوبة بالحساسية التى لم تستجيب لكثير من العلاجات.

(Vistaril " : (Hydroxazine pomate " هذا المركب متوفر على شكل حبوب ـ شراب بتركيز 25 و50 و100 مجم أو حقن 25 -50 مجم لكل سم3.

ملاحظات هامة

1. مركبات مضاد الحساسية من الجيل القديم مثل مركبات Cyproheptadineلا تعطى للأطفال ذوي العمر أقل من سنتين.

2.( Bromopheneramines, Chloropheneramines, Tripolidine &Phenindamine )لا تعطى للأطفال أقل من عمر 6 سنوات.

3. تحتوى أقراص " Hydroxazine " بتركيز 10مجم على النشا وكذلك مركبات التارترازين "Tartrazine " في الغلاف الخارجي للأقراص وقد تسبب تلك حساسية من تأثير هذه المواد الموجودة في الغلاف. يجب مراعاة ذلك في حالات التي يكون سبب حساسية المريض من النشا أو مركب التارتزين. أما حبوب "Atarax" بتركيز 25مجم و100 مجم فإنها لا تحتوي مثل هذه المركبات.

4. الأعراض الرئيسية والآثار الجانبية للجيل القديم من مضادات الحساسية هي جفاف الفم ـ عدم القدرة على التركيز ـ النعاس وفتح الشهية وزيادة الوزن إذا استعملت لمدة طويلة.

الجيل الجديد من مضادات الحساسية

هذه الأ نواع من مضادات الحساسية تتضمن مجموعة من المركبات التي تختلف عن سابقتها بأنها لا تسبب عادة أثار جانبية إذا استعملت بطريقة صحيحة وفي المريض المناسب وبالجرعة المحددة.

تشمل تلك المركبات:

1." Teldane 60mg ):"Terfenadine ) :

هذا المركب غالباً لا يسبب النعاس وكان يستعمل على نطاق واسع. إنه مضاد قوي لمستقبلات هـ1 ويؤدي إلى تحسن سريع لكثير من الأمراض الجلدية التي يصحبها هرش قوي وغالباً ليس له تأثير جانبي على حسن الأداء أو على المهام التي تحتاج إلى تركيز ذهني ويمكن تعاطية قبل أو بعد الطعام.

(1/45)

.......................................................

(1/45)

تبدأ فعالية الدواء بعد ساعة أو ساعتين من تناوله وتصل ذروة فعاليته بعد 4 ساعات من تعاطيه وتستمر فعالية الجرعة وهي 60مجم للبالغين لمدة 12ساعة.

يعطى في العادة قرص 60مجم في الصباح وقرص في المساء وقد وجد أن عطاء قرصين دفعة واحدة مرة يومياً في المساء من الممكن أن يؤدي إلى نفس تأثير الجرعتين في الصباح والمساء.

ويجب ملاحظة أن الجرعة الزائدة قد تؤدي إلى الإغماء وإلى رجفات في البطين والموت المفاجئ.

نتيجة للآثار الجانبية التي سببها ذلك فإنه سحب من بعض الأسواق ورغم ذلك فإن البعض لا يزال يعتقد بأنه من الممكن الاستفادة من مثل هذا العلاج إذا أعطي في حدود الجرعة المقررة.

التداخلات الدوائية :

تجنب المشاركة لهذا الدواء مع الكيتوكونازول ومضادات H2 ، والماكروليدات والاريثروميسين.

ـ الجرعات: الأطفال 15ملغ/12ساعة بعمر 3 ـ 6سنوات و30ملغ/12ساعة للأطفال حوالي 12سنة.

الكبار 60ملغ/يوم مقسمة كل ساعة ويمكن مضاعفة الجرعة إلى 120ملغ/يوم في الحالات الشديدة.

2. ـ سيترزين (Zyrtec):

هو دواء يمتص بسرعة مع استقلاب قليل ويطرح أغلبه بدون تغيير في البول مما يوجب أن تخفض الجرعة عند مرضى الكلية.

يبدأ التأثير خلال ساعة واحدة وذروته تبدأ خلال 4 ـ 8 ساعات وله تأثير مديد، حيث أن جرعة واحدة قد يمتد تأثيرها إلى حوالي 24ساعة.

لوحظ أن هذا الدواء يسبب نعاساً واضطراب وظيفي بالمقارنة مع(Placebo) وهذا يبدو أنه متعلق بالجرعة ولا ينصح باستعمال هذا الدواء أثناء الحمل.

الجرعات: عند الكبار 5 ـ 10ملغ مرة واحدة يومياً.

3. ـ اللوراتادين(Clairatin)

جيد الامتصاص ويستقلب بقوة، يستمر تأثيره عادة إلى ما بعد 5 أيام. قد يؤدي إلى اضطراب الأداء باستعمال الجرعة العالية.

يجب إعطاؤه بحذر للمرضى الكبار جداً (المسنين) والمصابين بالأمراض الكلوية والكبدية.

(1/46)

.......................................................

(1/46)

بدء التأثير سريع (خلال ساعة) وذروته خلال 4 ـ 6 ساعات، وله تأثير مديد حيث أن جرعة أو حبة واحدة10 ملغ يمكن أن يؤثر لمدة 24 ساعة وليس له تأثير منوم أو حال النظير الودي(Anticholinergic) أو محاذير متعلقة بالجرعة.

في الحمل: تصنف المنظمة العالمية للتغذية والأدوية (FDA)من مجموعه الأدوية المسموح بها من الدرجة الثانية في الحمل.

الجرعة: يتوفر الدواء على شكل أقراص 10 مجم وشراب.

الجرعة للبالغين: 10 مجم يومياً.

4. Hismanal, 10mg) Astimazole)

هو مضاد قوي لمسقبلات "H1 "وبالتالي فإنه مضاد قوي للحساسية. امتصاص الدواء يكون بطيئاً مع وجود الأطعمة وهذا يفسر زيادة الوزن عند البعض.

تصل قمة امتصاص الدواء خلال ساعة واحدة وقد يستمر تأثيره إلى حوالي 11 يوماً وذلك بعد جرعة قرص واحد الذي يساوي 10 مجم. إستجابة الأعراض بطيئة إذ تبدأ بعد حوالي يومين.

هذا العلاج في حدود الجرعة المتفق عليها لا يسبب عادة أعراضاً جانبية ولكن إذا تم تجاوز الجرعة فإنه قد يسبب الإغماء ومضاعفات قد تؤدي إلى الوفاة.

تصنيف الدواء لدى" FDA" بأنه من المجموعه «ج» خاصة فيما يتعلق باستعمالاته أثناء الحمل.

التداخلات الدوائية مع الاستيمازول:

المستويات المصلية للاستيمازول قد تزداد بسبب التداخل مع بعض الدوية مثل الكيتوكونازول، ومثبطات "H2 " والاريثروسيين والماكروليدات.

الجرعات :

الجرعة عند الأطفال (فوق 40كلغ) هي 0.2 مغ/كغ/يوم، وله تأثير إيجابي شديد جداً على مستقبلات H1 وتأثيراته غير عكوسة بعد إيقاف العلاج .

جرعة الكبار هي: 10 ملغ/يوم وهو أمن، مديد التأثير جداً، فعال وذو تأثيرات جانبية قليلة.

التركيبات الموضعية للعلاجات المختلفة - الستيرويدات الموضعية

TOPICAL CORTICOSTEROIDS

(1/47)

.......................................................

(1/47)

منذ عام 1925م عندما أصبحت الستيرويدات الموضعية متوفرة تجارياً، استخدمت في علاج العديد من الأمراض الجلدية المختلفة بواسطة بعض المركبات التي تختلف عن بعضها بالقوة والتركيب.

الستيرويدات القشرية هي مضادة للالتهاب ومضادة للحساسية ومضادة لتكاثر الخلايا.

في الأطفال: إن التطبيقات الموضعية للستيرويدات يجب استعمالها بحذر شديد وبكميات قليلة ويجب استعمال الأنواع الخفيفة التركيز ولفترات أقل حتى لا تسبب تلك مضاعفات غير مرغوبة.

الأطفال والرضع أكثر تاثيراً لمضاعفات الستيرويدات الموضعية خاصة الأنواع المفلورة ذلك لأنهم يملكون مساحة جلد أكبر لوزنهم.

إن فعالية الستيرويدات الموضعية تعتمد على البنية والتركيب الدوائي والقوة وحالة سطح الجلد والعمر ومدة العلاج ودرجة النفوذية إلى الجلد. الطفل في الصورة العلوية (الشكل رقم 13) عولج بمركبات غير ستيرويدات مرهم لمدة خمس أيام مع زوال الحساسية الجلدية تماماً.

الشكل رقم 14: نفس المربض

بعد العلاج بمركب خالي من الكورتوزون

الشكل رقم 13: أكزيما دهنية

الطفل الثاني (الشكل رقم 15): لوحظ بعد استخدام الستيرويدات موضعياً في مراكز أخرى لفترة طويلة محدثة اختلاطات أكثر ومعاناة أكبر وضياع للوقت والمال.

الشكل رقم 15: حساسية الاطفال عولجت بمركب قوي من الكورتيزون (يلاخظ المضاعفات نتيجة لذلك)

الكورتيزون والهيدروكورتيزون ذوي تأثير مضاد للحساسية وقد يكون لهذه المركبات مضاعفات أقل بينما المجموعات المفلورة تملك تفاعلات وتأثيرات جانبية أكثر مثل الخطوط الأرجوانية، توسع الشعريات الدموية تحت الجلد ـ ضمور الجلد وبعض التأثيرات الجانبية الأخرى غير المرغوبة.

مركب الموميتازون فوريت(ELOCOM) هو الستيرويد الموضعي الوحيد الذي اتفق على استخدامه عند الأطفال في الولايات المتحدة الأمريكية وحتى 0.5% و 1% هيدروكورتيزون المتوفرة بدون وصفة طبية لم يتفق على استخدامها عند الأطفال.

(1/48)

.......................................................

(1/48)

هناك العديد من الستيرويدات المتوفرة في الصيد ليات والتي تختلف في تركيبها وقوتها وآثارها الغير مرغوبة .

الاستطبابات بالستيرويدات القشرية موضعياً

أمراض الجلد الارجية وحساسية الجلد.

التأثيرات المقبضة للأوعية خاصة الأنواع المفلورة.

الآفات الجلدية الحاكة: مثل الأكزيما.

الآفات التنشؤية الحطاطية الشائكة مثل الحزاز المسطح والصداف.

أدواء الغراء (الكولاجين) مثل الذئبة الحمامية القريصية.

الأدواء الحويصلية الفقاعية مثل داء الفقاعة.

الأمراض الارتشاحية مثل الساركويد والورم الحبيبي الحلقي.

طرق الاستخدام :

1. ـ التطبيق المباشر على الآفة الجلدية.

يطبق الدواء على جلد رطب بعد حمام أو غسل المنطقة بالماء إن أمكن ويفرك الدواء جيداً على سطح الجلد .

ملاحظة :

المراهم أكثر فعالية من الكريمات والهلام (الجل).

المركبات المفلورة (بيتاميتازون فاليرات 1, %، فلوسينالون استينولون استيوتيد 025,%، ترايام سينولون اسيتونيد 1و.%) أقوى بحوالي ألف مرة من هيدروكورتيزن 0.1%.

2. ـ طريقة التغطية.

غطي المنطقة بالسيلوفان بعد تطبيق الدواء أو استخدام أغطية خاصة تحتوي إلى ستيرويد قشري فعال(Cordran tape) يجب غسل المنطقة أولاً ثم يفرك المرهم عليها وتغطى.

وجد أن فعالية الستيرويدات القشرية بالتغطية تزداد إلى حوالي مائة مرة أكثر من التطبيق الحر على الجلد.

هذا يعتمد بشكل رئيسي على جفاف منطقة التغطية وزيادة نفوذية المركب وفي نفس الوقت الكمية المطبقة كما يحافظ وضع الشريط عليها كل الوقت على استمرارية تماس المركب مع سطح الجلد ولا يزول الدواء نتيجة ذلك بأي وسيلة.

تستعمل طريقة التغطية بشكل رئيسي للأفات المفردة أو القليلة العدد مثل الحزاز المسطح الضموري (Lichen planus)، البقع الصدفية المفردة (Psoriasis) ولا يستعمل للمسطحات الواسعة لكي لا يحدث تأثيرات جانبية موضعية أو جهازية غير مرغوبة.

أنواع الستيرويدات القشرية الموضعية

(1/49)

.......................................................

(1/49)

موميتايزون فوريت (Elocom): خفيف وله تأثير جيد، وهو من الستيرويدات الأكثر أماناً من الستيرويدات المتوفرة موضعياً هذا النوع من الستيرويدات القشرية الموضعية يستخدم في الأطفال الصغار.

الستيرويدات المعتدلة الضعيفة: هيدروكورتيزون ـ كولبيتازون (Eumovate).

الستيرويدات المعتدلة القوة (Celestoderm) ، فلوسينولون (Synalar).

السترويدات القوية جداً: كولبي تازول بروبيونات (Dermovate) .

بعض الستيرويدات القشرية الموضعية المتوفرة في الأسواق

1. ـ موميتا يزون فوريت : (Elocom) وهو مركب آمن ومعتمد من قبل (FDA) للاستعمال عند الطفل.

2. ـ هيدروكورتيزون، : (Eumovate)متوفر على شكل مرهم، كريم، محلول.

3. ـ الستيرويدات المفلورة: أكثر قوة لكنها أغلى ثمناً من الهيدروكورتيزون وله أثار جانبية غير مرغوبة.

وهناك عدد منها متوفرة مثل:

لوكوكورتين (Fluromethazone) مرهم، كريم، محلول أو مشاركة مع حمض الصفصاف (Salicylic acid) أو القطران(Tar) أو مضادات فطرية "Vioform" .

بيتامتيازون فاليرات (Betnovate) مرهم، كريم، ومحلول للفروة.

سليستود يرم(Celestoderm) مرهم وكريم،كلها قد تكون متوفرة بشكل مشارك مع المضادات الحيوية كالجنتاميين لعلاج الأكزيما الملتهبة.

بيتاميتازون دي بروبيونات (Diprosone) مرهم، كريم، محلول.

د يكساميثازون: متوفرة بشكل Decoderm) كريم) وبمشاركة مع مضاد حيوي:

(Decoderm compound cream) أو مع مضاد بكتيري وفطري(Decoderm trivalent) أو بخاخ أو مرهم عيني) أو مشارك مع حمض الصصفاف مثل(Salidecoderm) مرهم.

تريام سينولون ( Aristecort) مرهم وكريم.

كينالوج (Kenalog) مرهم،كريم، ومحلول الآفات الفم (Kenalog orabase) .

(1/50)

.......................................................

(1/50)

"Dermovate"مرهم، كريم ومحلول، هو من أقوى الستيرويدات الموضعية، ويجب أن لا يطبق بأي طريقة على جلد الرضيع أو الأطفال الصغار أو الوجه أو الجلد المتمزق أو ثنايا الجلد أو المنطقة التناسلية في البالغين على تلك المناطق المذكورة.

مركبات للمناطق المشعرة وفروة الرأس

لوكاكورتين محلول" Lotion"

لوكوييد "Locoid " تطبيق على الفروة.

بيتنوفيت" Betnovate" تطبيق على الفروة.

محلول"Diprosalic " (ديبروزون + حمض الصفصاف).

"Dermovate" للتطبيق على الفروة في الحالات المزمنة للبالغين ولا يستعمل للأطفال.

هذه المركبات يمكن غسلها بسهولة بالشامبونات العادية، وفي حالات معينة مثل الصداف والتهاب الجلد الزهمي نستخدم شامبونات قطرانية الأكثر فعالية وتلعب دور إضافي في علاج آفة الفروة.

محاليل الستيرويد يمكن استخدامها مرتين أسبوعياً أو مرة يومياً حسب قوة الستيروئيد الموجود في المحلول، وعمر المريض ونمط الآفة المراد علاجها.

محاليل الستيرويد يجب أن يستعمل أيضاً بحذر بحيث لا تصل إلى العين وإلى نفس المحاذير تنطبق كذلك للمركبات الستيرويدية يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار.

التأثيرات الجانبية للستيرويدات الموضعية

تفاقم وانتشارالالتهابات والانتانات الجلد الفيروسية والجرثومية والفطرية.

الستيرويدات القوية قد تسبب ثوران وتوسع انتشار الآفة الجلدية والأمراض لجهازية الموجودة سابقاً مثل الداء السكري وارتفاع الضغط الدموي.

ترقيق الجلد في الوجه والثنيات بسبب ضمور الجلد.

ظهور علامات تشبه التي تحدث عند شد الجلد (الخطوط الأرجوانية).

توسع الشعيرات الدموية.

ظهور شكل الوجه مثل «وجه البدر».

اندفاع شبيه بالعد مثل «حبوب ا لشباب» (عدي الشكل).

قصور الكظر (Adrenal failure) : ناجم عن الامتصاص الموضعي أو الجهازي للستيرويد القوي الموضعي. هذه التأثيرات الجانبية تعتمد على نمط الستيرويد المستخدم، مكان ومدة العلاج، مساحة السطح وكمية الستيرويد المطبق.

(1/51)

.......................................................

(1/51)

عدم نزول خصية الطفل الى مكانها الطبيعي بالصفن

لقد وجد أن 75جم من ستيرويد القوي مثل الكوبيتازول(Dermovate) إذا استخدم لأكثر من أسبوعين فإنه قد يؤدي إلى بعض هذه التأثيرات الجانبية، ولهذا يجب التنبيه وشرح تلك الآثار للمريض أو عائلته بأنه عندما توصف الستيرويدات موضعياً للوليد والأطفال فإن هناك بعض المخاطر التي قد تنجم عن سوء استعمال هذه المستحضرات.

الشكل رقم 17: مضاعفات الكورتيزون (طفح جلدي مع وجه البدر)

الشكل رقم 16: مضاعفات الكورتيزون (طفح جلدي مع وجه البدر)

الشكل رقم 18: مضاعفات الكورتيزون الموضعية (نقص التصبغ وحبوب مثل حبوب الشباب)

إن كثيراً ما نرى بعض الأشخاص الأصحاء خاصة النساء بدون أي اندفاع جلدي يستعملون الـ(Colbetasol, Dermovate ointment) لمدة طويلة اعتقاداً بأن الستيرويد قد يسبب بياضاً في ملامحهن السوداء ويكون نتيجة ذلك المضاعفات الخطرة وتشويه بدلا من تجميل البشرة كما يظنون.

الشكل رقم 19: مضاعفات الكوريتزون الموضعية

أفضل ما يستخدم الستيروئيد مرتين يومياً موضعياً ولمدة قصيرة، ومن الحكمة أن نشرح للمريض كم أنبوباً سوف يستخدم والكمية في كل مرة من التطبيق الواحدة والمدة التي يستعمل فيها العلاج، ويجب الالتزام التام بذلك وعدم استعماله مرة أخرى إلا بعد مشورة الطبيب المعالج.

الشكل رقم 21 :خطوط بالجلد (مضاعفات الكوريتزون)

الشكل رقم 20: طفح يشبه حبوب الشباب (مضاعفات الكوريتزون)

الستيرويدات الجهازية (داخلا Systemic steroids )

إن هذه المركبات"ACTHوCorticotropin" تحرض على إنتاج الهرمونات القشرية الكظرية هيدروكورتيزون ـ كورتيزون والهرمونات الاندروجية التي تفرز استجابة لتحريض الـ (ACTH).

الستيرويدات القشركظرية الطبيعية إما قشرانيات سكرية (جلوكو كورتيكويد) أو اندروجنية.

الكورتيكويدات السكرية مثل الكورتيزون هي مضادة للالتهابات، تؤثر على استقلاب السكريات وهدم البروتينات.

(1/52)

.......................................................

(1/52)

الكورتيكويدات الاندروجنية: وتشمل ديوكسي كورتيكوستيرون والالدوستيرون لها تأثير على السيطرة على توازن الشوارد (Electrolytes) واحتباس الصوديوم.

تأثير "ACTH": زيادة هذه المركبات يؤدي إلى:

ـ زيادة طرح 17 هيدروكسي كورتيكوستيرويد.

ـ زيادة التصبغات.

ـ ارتفاع التوتر الشرياني ـ احتباس الصوديوم ـ وذمة ـ ضياع البوتاسيوم.

ـ انخفاض الكوليسترول.

المركبات التى تؤخذ عن طريق الفم أفضل امتصاصاً من قبل القناة المعدية المعوية.

المركبات الخلالية: (تعطى حقنا).

بعض الأطباء يفضلون حقن الستيرويدات بسبب:

ـ سهولة الإعطاء.

ـ يمكن السيطرة على الجرعات.

ـ ذات تأثيرات جانبية أقل من المستحضرات الفموية.

بعض أنواع الستيرويدات القشرية الفموية

الستيرويدات تختلف حسب قوتها:

كورتيزون 25 ملغ = برد ينزون 5 ملغ = ديكاميثازون 0.75 ملغ = تريام سينولون 4 ملغ = بيتا ميثازون 0.5 ملغ.

الستيرويدات المفلورة وهي مضاد التهاب قوية وذات تأثير قليل على الشوارد.

بيتا ميثازون أقراص ( Celestone0.5 ملغ).

ديكسا ميثازون أقراص (0.5 ملغ ).

ميثايل بردنيزولون أقراص (Medrol 2-4 mg.).

برد نيزولون(Prednisone) أقراص 1ملغ ، 5ملغ.

تريام سينولون(Triamcinolone) أقراص 1.2ملغ و 5 ملغ.

بعض أنماط الستيرويدات القشرية القابلة للحقن

حقن التريام سينولون (Kenacort 40 mg IM) تعطى عميقاً عضلياً أسبوعياً أو كل أسبوعين.

ميثايل بردننيزولون (Depot medrol 40 mg IM):

يمكن إعطاؤها أسبوعياً، أكثر أماناً وذات تأثيرات جانبية أقل من التريام سينولون.

الكورتيكوستيرويدات القابلة للحقن الموضعي

بعض آفات الجلد سواء كانت مفردة أو متعددة يمكن معالجتها بالحقن الموضعي بالستيرويدات القشرية.

حقن التريام سينولون (Leddercort / 25 mg / 4 ml ) هي الأكثر شيوعاً.

المحاذير:

(1/53)

.......................................................

(1/53)

يمكن حقن المحلول بنفس التركيز المتوفر كما في الحقنة المتوفرة أو يخفف أحياناً بالسيروم الفيزيولوجي وذلك اعتماداً على نمط الآفة المحقونة ومكان الحقن (مناطق الوجه والثنيات تحتاج تركيز أقل).

التراكيز القوية والحقن السطحي قد تسبب ضمور موضعي ونقص تصبغ جلدي موضعي.

أثناء الحقن يجب أن تكون الإبرة المستعملة للحقن غير سطحية ولا عميقة جداً في النسيج الجلدي.

طريقة التطبيق:

اسحب محلول من الفلاكونة حيث أن كمية المادة المسحوبة تعتمد على حجم وعدد الآفات المراد علاجها.

عند الأطفال أو الأشخاص الحساسين جداً نادراً ما يستخدم لديهم مخدرات موضعية (Emla cream, ASTRA) قبل تطبيق الستيرويد حقناً في الآفة بحوالي 40 دقيقة.

تحقن جوانب الآفة من المحيط وفي كل مرة نحاول أن ندخل أعمق قليلاً تحت الآفة.

الحالات التي يمكن حقن الآفة بالستيرويدات القشرية:

الآفات المفردة من الحزاز المسطح الضموري (Solitary lesion of hypertrophic lichen planus).

الآفات المفردة من التهابات الجلد العصبي (Neurodermatitis) .

الآفات المفردة من الذئبية الحمامية القربصية (Discoid lupus erythematosus) .

الآفات المفردة من الصداف (Psoriasis) .

الآفات الجلدية المزمنة التي قد تظهر لدى مرضى داء السكري (Necrobiosis diabeticorum) .

الجدرات (Keloids) .

الفصل السادس التهابات (انتانات) الجلد الجرثومية

(Bacterial skin infections)

التهابات أو انتانات الجلد إما أن تكون مسبباتها جرثومية أو فطرية أو فيروسية، وبشكل عام فإن تلك الالتهابات تختلف بشكل فيزيولوجي ـ تشريحي - مرضي -حيوي-وكيماوي.

المظاهر التشريحية المرضية للالتهابات

الالتهاب يتلف المؤثر الضار والجراثيم المؤذية.

يوقف فعالية السموم ويحللها.

يخلص المنطقة المصابة من الأجسام الغريبة.

يحاصر المحرضات المستمرة والأنسجة المتأذية التي لا يمكن رفضها.

(1/ 54)

.......................................................

(1/54)

الالتهاب يؤدي إلى إصلاح أو ترميم: فالالتهاب الحاد يتبعه عادة ترميم سريع وبسيط للجلد، الجلد المعاد ترميمية نادراً ما يستعيد نفس صفاته الفيزيولوجية والنسيجية كما كانت قبل حدوث الالتهاب.

الالتئام: هو شفاء الجروح الناجم عن تمزق الأنسجة الأصلية أو استبدال النسيج المتأثر بعناصر أخرى مثل نسيج ليفي أو ندبي.

إن شدة التغيرات الالتهابية ومدتها قبل الالتآم اللاحق يعتمد على:

نمط العامل المحرض وشدته.

حالة الجلد، حيث يكون الانتان أحياناً أكثر شدة في الجلد المتسمم والمتهتك.

حالة الجهاز المناعي في الجسم.

طبيعة العامل المسبب.

شدة تأثير الالتهاب والدمار الذي يحدثه بالأنسجة.

الالتهابات الجلدية- الانتانات

(SKIN INFECTIONS)

هذا الفصل يلخص معظم انتانات الجلد التي تصيب الرضع والأطفال بشكل خاص.

أنواع الالتهابات الجلدية

1. ـ الأخماج الجرثومي (Bacterial skin infections).

2. ـ الأخماج الفطرية (Fungal skin infections) .

3. ـ الأخماج الفيروسية (Viral skin infections).

الجراثيم التي تتعايش طبيعياً على سطح الجلد

(Normal skin flora)

يصبح الجلد مستعمراً بالفلورا منذ الولادة، ويعتمد ذلك على عدة عوامل هي:

العمر: عند الرضع والأطفال تكون المكورات الصغيرة أكثر سيطرة منها عند الكبار. بينما عند البالغين فإن الجراثيم البروبيونية هي أكثر بسبب زيادة شحم الجلد في الأعمار الكبيرة. العقديات والمكورات المعوية تصبح أكثر خاصة في المناطق الرطبة.

الجنس SEX: الذكور يحملون أعداداً أكبر من الجراثيم من الإناث.

العرق RACE : الزنوج أقل حملا للعنقوديات في الأنف من القوقازيين.

أنواع السلالات المستعمرة:

استعمار منطقة واحدة من الجلد بسلالة واحدة من العنقوديات يمنع الاستعمار بسلالات أخرى.

حالة الجلد: يشكل الجلد حاجزاً ميكانيكياً جافاً في وجه كل العوامل الملوثة على السطح ويزيلها بشكل دائم بوسيلة التقشر.

(1/ 55)

.......................................................

(1/55)

تتواجد فلورا الجلد الطبيعية أكثر ما يمكن في المناطق الرطبة الحاوية على غدد دهنية بينما الجلد الجاف أقل احتواء على الفلورا الطبيعية.

قد تستوطن عدد هائل من الفلورا الجرثومية الطبيعية وتستعمر الجلد الطبيعي وملحقاته، إما أن تكون تلك فلورا عابرة، وإما أن تغير سلوكها وتصبح مرضية وذلك عندما تصبح الظروف مناسبة مثل أن تضطرب الحالة المناعية أو يتأذى أو يتخرش الجلد، وفي هذه الحالة فإن تلك الجراثيم قد تؤدي إلى الالتهابات الجلدية.

كما أن نفس السلالة من الجراثيم وقدرتها على إحداث الالتهاب يعتمد بشكل رئيسي على:

1. حالة البشرة الجلدية ومفرزاتها.

2. عوامل خلطية وخلوية.

3. التداخل بين العضويات المتوطنة طبيعياً وغيرها.

لا يمكن الاستئصال التام أو إزالة لجراثيم العنقوديات المذهبة إزالة نهائية وقد يمكن التخلص مؤقتاً من تلك الجراثيم عند استعمال المضادات الحيوية.

الفلورا الطبيعية المستوطنة بصفة دائمة على الجلد

(Normal skin flora)

هناك سلالات وأنواع مختلفة من الفلورا تقيم بشكل طبيعي على سطح الجلد بدون أن تحدث أي تأثيرات ضارة في ظروف معينة.

الفلورا الجلدية الدائمة تشمل ما يلي:

ـ مكورات إيجابية الجرام هوائية مثل (العنقوديات ـ المكورات الصغيرة)، عصيات إيجابية الجرام والموتديات الخناقاية.

اللاهوئيات: (Anaerobes)

السلالات البربيونية(Propionobacterium species) تتواجد في الجزء الأعمق من الأجربة الشعرية.

المكورات الهوائية والنحاليات المبوغة والخمائر توجد على سطح الجراب الشعري والغدد الدهنية.

البربيونات المعدية والبربيونات الحبيبية تقيم في الوجه وأعلى الجذع في فتره البلوغ وتلعب دوراً هاماً في ظهور حبوب الشباب.

العقديات المقيمة مثل (Streptococcus pyogens) تستعمر منطقة الحلق وتشكل هذه حوالي 10% من الفلورا الطبيعة بينما تتواجد في فتحات الأنف بنسبة أقل.

(1/56)

.......................................................

(1/56)

ومن المعروف أن إنتاج المضادات الحيوية الطبيعية من قبل عناصر أخرى من فلورا الحلق قد يساهم في مقاومة الاستعمار بأنواع من جراثيم العقديات(Streptpyogens) ولكن الأشخاص الذين يحملون مثل هذه الجراثيم بصفة مزمنة لا يمكنهم التخلص منها بالمضادات الحيوية.

ملاحظة:

1. ـ لا يوجد فلورا طبيعية مقيمة عادة في الغدد العرقية.

2. ـ الفلورا الجلدية الطبيعية لها دور محتمل في الآلية الدفاعية ضد الانتانات الجرثومية. البربيونات الغدية هي مكورات إيجابية الجرام تسبب انشطار في الحموض الدسمة إلى حموض حرة وغليسريدات ثلاثية. مما يسبب تخريش جلدي والتهاب كما هو ملاحظ في العد أو حبوب الشباب.

3. ـ الزهم (الدهن) لوحده أو الـ pH الحامضية لا تشكل عاملاً فعالاً في الآلية الدفاعية ضد حدوث الالتهابات كما كان معروفاً سابقاً.

4. ـ بعض سلالات الفلورا الجلدية الطبيعية قد تنتج صادات حيوية قادرة على تثبيط العضويات الصغيرة الأخرى.

5. ـ الكريمات الموضعية من المضادات الحيوية مثل (Muperacin, Bactroban) قد يزيل الفلورا الدائمة من الأنف والثنيات لمدة 6 شهور إذا طبقت يومياً لمدة أسبوع.

التهابات الجلد الجرثومية بالأطفال(انتانات)

(Bacterial skin infections)

التهابات الجلد الجرثومية شائعة جداً خلال فترة الطفولة وقد يكون سبب ذلك يعود بدرجة كبيرة إلى تغيرات في السلوك الثقافي والاجتماعي، إذ أن معظم الأمهات في هذه الأيام يعتمدن على الخادمات أو المرضعات للعناية بأطفالهن الرضع مما قد يؤدي إلى تعرضهم بدرجة أكثر إلى الانتانات وإلى الأمراض الجلدية المتنوعة.

(1/57)

.......................................................

(1/57)

يتعرض الأطفال في سن المدرسة والأطفال الصغار أكثر إلى الانتانات الجرثومية خاصة المعدية (السارية) منها ولا سيما الطفيليات وبالإضافة إلى استعدادات للخمج في بعض الحالات التي لاتتوفر لديهم الحد الأدنى من الرعاية الصحية ـ النظافة ـ الفقر وسوء التغذية. ورغم ذلك فإن مثل تلك الالتهابات تحدث في أشخاص أصحاء يتمتعون بمستوى صحي ومعيشي جيد.

العقديات التي تصل من أشخاص أصحاء خارج وقت انتشار الأوبئة عادة غير معدية ولا تسبب التهابات ولكن قد ينتشر الوباء من المريض مباشرة أو بواسطة أدوات المريض وغبار الغرفة قد تكون سبباً مهماً في نقل المرض.

الحشرات العاضة ( اللاذعة ) قد تنقل المرض ولكن بالإضافة إلى الحشرات غير العاضة فإن الذباب يمكن أن يساهم في الانتشار السريع للانتانات الجرثومية.

الدمل العارض

FURUNCULOSIS

التهاب الجراب الشعري :

هو التهاب حاد ومحدود الحواف يصيب الأجربة الشعرية وتسببه العنقوديات حيث تميل عادة للتقيح.

الالتهاب قد يكون متكرراً أو مفرداً خاصة في مناطق بين الفخذين وفي التجويف الأن

في وبفروة الرأس ومجرى السمع الظاهر. كما قد يصاحب ذلك أعراض بنيوية عامة خاصة عند الوليد والطفل.

عادة يبدأ الدمل حول الجراب الشعري خاصة إذا كان ذلك مسبوقاً بالتمزق للمنطقة المصابة أو التخريش للجلد نتيجة الاحتكاك الزائد أو الضغط أو التعرق الشديد.

الشكل رقم 23: الدمل العارض

طرق المعالجة

الوسائل العامة:

وسائل الوقاية مهمة جداً خاصة لمنع تكرار الانتان من البؤرة الأنفية، أو العدوى الذاتية أو من المناطق التناسلية أو الثنيات. وهذا يمكن تجنبه بما يلي:

تجنب عصر أو تخريش أو رض الآفة.

علاج المناطق التي تتركز فيها الجراثيم المسببة والبؤرة الأولية مثل فتحات الأنف.

مضادات الجراثيم موضعياً مثل كريم (Muperacin cream) الذي يطبق مرتين يومياً في فتحتي الأنف لمدة أسبوع فإنه سيقضي على الجراثيم المستعمرة لمدة 6 شهور.

(1/58)

.......................................................

(1/58)

استخدام صابون مضاد للانتان مثل: " Cidal soap أو Dial soap " قد يكون له تأثير جيد.

تجنب فرط التعرق أو التغطية الكاتمة للمناطق خاصة منطقة الفخذين.

الاعتناء بالنظافة بطريقة سليمة حاصة لثنايا الجلد عند الولدان والأطفال الصغار بالتهوية المتكررة وتغير الحفائظ بشكل متكرر.

غسل اليدين خاصة بعد النف واستخدام ورق المناديل الناعمة غير المعطرة لتنظيف الأنف.

الاعتناء بالأذنين والأنف مهم جداً ويجب عدم إهماله.

يجب استخدام الألبسة الداخلية القطنية وتغييرها دورياً إذا أمكن ذلك.

الوسائل النوعية

ـ الكمادات: كمادات المصل الفيزيولوجي(Normal saline) الدافئ يمكن تطبيقها على التهاب الأجربة الحادة والشديدة.

ـ صادات حيوية موضعياً: مثل كريم (Bactroban cream , Garamycine cream or Fucidine).

(Bactropan cream)كريم مرة يومياً فعال جداً وقد يعطي لوحدة إذا كان الأنتان خفيفاً أو بالمشاركة مع مضادات حيوية فموياً.

ـ الصادات الحيوية (Antibiotics) فموياً وموضعياً يؤدي عادة إلى الشفاء السريع للآفة.

الصادات فموياً مثل (الفلوكساسللين ـ سفالوسبورين ـ سيفالوريدين) فعال في انتانات النسج الرخوة. الارثيروسين غير فعال في كل سلالات العنقوديات، السلفا هي الدواء البديل الثاني للمريض المتحسسين للصادات من المجموعات الأخرى.

ملاحظة :

من المهم جدا أن لا نعصر أو نشق الدمل عندما يكون ملتهباً بشدة أو موجوداً في المثلث الخطر في (الوجه) المنطقة الواقعة بين أعلى الأنف وأسفل الشفة السفلى.

إذا ما أصبح الدمل ليناً موضعياً وأظهر تموجاً صريحاً. فإنه يمكن إجراء الشق والتفجير وتنظيفه وعمل الضماد اللازم.

داء الدمامل

Carbunculosis

التهاب محدود ناجم عن العنقوديات المذهبة (Staph aureus)، قد يكون ذلك مصاحباً أو نتيجة لبعض الأمراض مثل السكري أو الحالات الأخرى التي تنقص مقاومة الجسم.

(1/59)

.......................................................

(1/59)

هذا النوع من الالتهاب يتألف من عدد من الدمامل مرتبطة مع بعضها في النسيج تحت الجلد وعندما تتمزق تبدي عدة فتحات على سطح الجلد إذ أن القيح والتعفن يتواجد بمكان أعمق من مكان الدمل الظاهر.

المظاهر السريرية للالتهاب:

هذا النوع من الالتهابات عادة ما يكون مفرداً وأكثر أماكن تواجده يكون على الظهر وجانب العنق وفي الأماكن المكسوة بالشعر.

يظهر بصورة احمرار مؤلم بالمنطقة المصابة ومن ثم يتجمع الالتهاب ويفتح على سطح الجلد حيث يخرج بعد ذلك القيح، يترك قرحة ذات حواف عالية غير منتظمة حيث تشفى بالتندب تاركة أثراً مكان الإصابة.

أنواع الدمامل:

1. ـ النوع السطحي: شائع ويتميز باحمرار الجلد وظهور عدة فتحات على سطحه وهو عادة لا يخلف أي تكهف عميق.

2. ـ الشكل العميق:

يتميز بما يلي :

ـ الآفة الجلدية مكنزة وثابتة وتشبه الورم الخبيث.

ـ يخلف كهفاً عميقاً بعد الشفاء والتقشر.

ـ الشفاء بالتندب: يحدث تليف بعد اندماله ولذلك تظهر ندبات بعد الالتآم.

العوامل المهيئة :

نقص مناعة المريض.

تخريش أو كدمات بسيطة لنسيج سطح الجلد.

لدغ الحشرات.

الداء السكري.

نقص غلوبولينات الدم (Hypoglobulinemia).

طرق العلاج:

نفس المعالجة المطبقة في الدمل الشائع.

التهاب الأجربة القشرية

Folliculitis

هو أنتان جرثومي في جراب الشعر ينشأ عند الرضع والأطفال الصغار، حيث أن الفروة هي المكان الأكثر إصابة بينما عند الكبار فإن أي مكان مشعر قد يصاب. هذا النوع من الالتهابات إما أن يكون سطحياً أو عميقاً يؤثر على الأنسجة السفلية والزوائد الجلدية.

الشكل رقم 24: التهاب الأجربه

الشكل رقم 25: التهاب الأجربة والدمامل

التهاب الأجربة الشعرية السطحي :

هذا النمط معروف أيضاُ باسم «قوباء أو حصف بوكارت"Bockhart impetigo" يصيب الأشخاص اللذين ينقصهم الاهتمام بالنظافة بالإضافة إلى عوامل تؤدي إلى التعطين أو الرطوبة الملازمة والمزمنة للجلد.

(1/60)

.......................................................

(1/60)

تبدأ الآفة بشكل بثرة صغيرة وعندما تتمزق فإنها تنتج مفرزات صفراء.

التهاب الأجربة العميق:

تنتشر الآفة عميقاً داخل الأجربة الشعرية ويسبب ذلك التهاب ما حول الأجربة الشعرية والحالة قد تكون إصابة واسعة خاصة على منطقة الفروة عند الرضع والأطفال الصغار.

ترتشح الالتهابات عميقاً إلى المناطق العميقة من الجلد مسببة ارتكاس حبيبي وآفات متقشرة متقوبئة وتندب في المنطقة المصابة وحدوث الثعلبة (الحاصة) نتيجة لضمور وندبات الأجربة الشعرية. ويعرف ذلك باسم «التهاب أجربة ديكالفان» "Folliculitis Decalvans".

الشكل رقم 26: التهاب الأجربة والدمامل

الحصف الجلدي (القوباء)

IMPETIGO

هي أنتانات جلد جرثومية سطحية أكثر شيوعاً عند الأطفال وتسببه العنقوديات وبدرجة أقل العقديات المقيمة.

الحصف الجلدي المعدي

IMPETIGO CONTAGIOSA

هناك عدة عوامل تهيء للإصابة بهذا النوع من الالتهابات مثل:

الأمراض التي تؤدي إلى نقص مقاومة ومناعة الجسم.

سوء التغذية.

الرض الخفيف على الجلد.

لدغ الحشرات.

آفات الجلد السحجية.

العناية الصحية السيئة.

قد يتواجد الحصف الجلدي مع بعض الأمراض الجلدية مثل القمال والجرب والاندفاعات الاكزيمية.

الشكل رقم 27: الحصف الجلدي

الشكل رقم 28: الحصف الجلدي

المظاهر السريرية:

تبدأ عادة على الوجه أو على مناطق أخرى بشكل لطاخة محمرة وتصبح حالاً حويصلة وبثرة ذات سطح ناعم ورقيق حيث يتمزق بعد ذلك سطح الجلد أعلى الالتهاب ويكون سطح المنطقة مغطى بالقشور. عندما تصبح الآفة جافة فإن نزع القشرة يخلف سطح ناز أحمر رطب. ومن المهم ملاحظة أن هذه القشور تشكل مصدراً رئيسياً للعدوى بواسطة الظفر أو الأدوات المستخدمة من قبل المريض مثل الملابس والفوط أو لباس الرأس.

الحصف الجلدي معدي بدرجة كبيرة خاصة عند الرضع وهذا يفسر كيفية ظهور الالتهاب قرب المكان الرئيسي للإصابة أو مناطق أخرى ناجمة عن العدوى الذاتية.

(1/61)

.......................................................

(1/61)

عدد كبير من الآفات قد تغطي مساحات واسعة مثل الجذع والأطراف التي تصبح مغطاة بعدد من القشور السميكة والمتسخة وفي الحالات الشديدة قد يتحور شكل الالتهاب ويظهر مثل تقرح نابت عميق.

قد تحدث تغيرات شكلية كثيرة خلال سير المرض، بعض المناطق قد تظهر شفاء مركزي بينما تتمدد الآفات إلى المحيط وتتحد مع بعضها البعض لتشكل أشكالا مختلفة: حلقية، دائرية أو مفصصة الحواف. الآفات عادة تشفى بدون ضمور أو تندب.

الحصف الجلدي الفقاعي

(Bullous impetigo)

هذا النوع من الحصف الجلدي تسببه العنقوديات بينما القوباء أو الحصف الغير فقاعية قد تنجم عن العنقوديات المذهبة أو العقديات أو كلاهما معاً.

المرض عادة فردي ولكن تجمعات من الحالات قد تحدث في العائلة الواحدة والجماعات الأخرى من المعاهد والحواضن.

الحصف الفقاعي يحدث في كل الأعمار، خاصة الأطفال حديثي الولادة حيث تنشر بسرعة وكانت تسمى الفقاعة الوليدية (Pemphigus neonatarum) .

السحجات أو الكدمات الصغيرة وآفات جلدية متنوعة قد تهيء للإصابة بالمرض خاصة إذا كان المريض على تماس مع فصائل الجراثيم العنقودية، وقد لوحظت زيادة معدل الإصابة بالحصف الجلدي لدى عمال المشافي نتيجة العدوى المباشرة بتلك الجراثيم.

المظاهر السريرية للحصف الفقاعي:

يظهر المرض على شكل لطاخة مؤلمة على قاعدة حمامية تتحول قريباً إلى حويصلة أو فقاعة ثم إلى بثرة يخرج منها مفرزات لتشكل قشرة التهابية سميكة التي قد تسبب خمجاً أو التهاباً ذاتياً خاصة بواسطة الأصابع إلى الجلد المجاور أو أي مناطق أخرى من الجسم.

عندما تكون الفقاعة هي المظهر المسيطر فإن الآفة تسمى الحصف الفقاعي.

هناك نوع من الحصف الفقاعي تسمى «الفقاعة الوليدية» التي قد تحدث في الأسبوع الأول من الولادة. إذ أن هذا النوع قد يسبب العدوى لجناح التوليد والممرضات بالمراكز الطبية والرضع وإلى الآخرين.

(1/62)

.......................................................

(1/62)

الحصف الفقاعي قد ترافقه أعراض بنيوية شديدة مثل الحمى، الإسهال بلون أخضر، ذات الرئة والتهاب الكلية.

عندما تصبح الفقاعة أكبر تتمزق مخلفة ورائها مناطق جلدية متسلخة حيث أنها تشمل مناطق شاسعة من الجلد مهددة بذلك حياة الطفل.

الخمج قد ينتقل أيضاً عبر أدوات المريض مثل الشراشف التي يستخدمها المريض والأغطية وغيرها أو بشكل مباشر بالتماس مع المريض. أكثر الأماكن إصابة هي الوجه ـ التجويف الأنفي ـ الشفاه وفروة الرأس.

مضاعفات الحصف الفقاعي

1. ـ التهاب الكلية نتيجة الجراثيم العقديات، وهي مضاعفات تحدث بسبب المكورات العقدية ويصاحبها تورم واذمة بالوجه والأطراف وظهور دم بالبول، شح البول بالإضافة إلى أعراض عامة مثل الحمى والإسهال.

2. ـ التهاب الكلية: الحصف الناجم عن العقديات الحالة للدم (Beta-hemolytic sterptococci) قد يصاحبها التهاب حاد بالكليتين في حوالي 2% من الأطفال المصابين.

3. ـ تناذر الجلد السمطي (Scalded skin syndrome) ، هي مشكلة جلدية خطيرة تنجم عن الذيفانات وسموم الجراثيم العنقودية المذهبة مسببة تلفاً في البشرة حيث تصبح رخوة ومتقشرة مخلفة ورائها سطح جلد متسلخ على مناطق واسعة من الجلد.

الحصف الوليدي

Impetigo neonatrum

هو مرض شديد العدوى والسرايان عند الولدان ويشكل مشكلة حقيقية في قسم المواليد ويظهر عادة ما بين اليوم السابع والعاشر بعد الولادة. ينجم ذلك من العنقوديات المذهبة. قد يصاحب هذا النوع من الحصف الفقاعي عند الوليد التهاب الجلد السمطي العنقودي (Staphylococcal scalded syndrom) وقد يحدث ذلك عند الأطفال بسبب انتقال الانتان في الحاضنة خاصة عبر الطاقم الطبي.

المظاهر السريرية

هي مشكلة خطيرة خاصة أثناء الجوائح في قسم الولدان إذ أن معدل الوفيات عالٍ في حالة الإهمال أو حتى في حالات المعالجة.

الأماكن الأكثر إصابة هي الوجه، العجان، حول السرة، الجذع والأطراف.

(1/63)

.......................................................

(1/63)

المظاهر العامة للأعراض البنيوية شائعة

وتشمل: حمى ـ إسهال مدمي ـ خراج رئوي، التهاب السحايا وكلها اختلاطات خطيرة وقد تكون قاتلة.

المظاهر الجلدية

يبدأ المرض في الأسبوع الأول أو الثاني من الحياة بظهور فقاعات على أي جزء من الجسم خاصة على الوجه والأطراف.

وتظهر تلك بشكل سريع حيث تظهر فقاعات ذات جدار رقيق ويحيط بها هالة حمراء ويصبح محتواها عكر أو سائل بثري. وبعد تمزق الفقاعة فإنها تخلف سطح نازفاً متقشراً ومتآكل تخرج منه الإفرازات.

هذه الحالة قد تكون موضعية أو تصبح منتشرة على مناطق واسعة من الجلد.

التشخيص التفريقي:

1. ـ الفقاع الشائع: الفقاعات تظهر على جلد سليم، بالإضافة إلى أن تجربة «نيكولوسكي» تكون إيجابية.

2. ـ الإفرنجي (الزهري) الخلقي: الآفات الفقاعية على الراحتين والأخمصين مع وجود مظاهر أخرى للزهري قد تساعد في التشخيص التفريقي. والتأكد يكون بالاختبارات المصلية للإفرنجي (الزهري).

طرق معالجة الحصف الجلدي:

الوقاية:

مهمة جداً لمنع الانتان الذاتي وانتشار الخمج إلى الآخرين، إن العناية الخاصة والاحتياطات الخاصة في الولدان مهمة لمنع انتشار الانتان.

المعالجة النوعية:

تنشيف الفتحة بواسطة برمنجات البوتاسيوم بتركيز 1/9000 بشكل كمادات رطبة مع تطبيق مضادات حيوية موضعية بشكل كريم مثل (Bactroban, Muperacin).

الصادات الحيوية فموياً مثل الفلوكساسلين، اموكسي سللين، سيفالوسبورين، سيفاكلور (Zithromax; zithromycin) كلها فعالة في شفاء الآفة الجلدية خلال وقت قصير.

الحالات التي تعالج في المشافي ذات تأثيرات واختلاطات شديدة ويجب عزلها وأخذ كل الاحتياطات لمنع انتشار الخمج إلى الآخرين.

تناذر التهاب الجلد السمطي ا لعنقودي

(Staphylococcal scalded skin syndrome)

هو أنتان جلدي جرثومي حاد نادر الحدوث عند الأطفال خاصة أولئك اللذين يعتمدون على الرضاعة الطبيعية من الثدي.

(1/64)

.......................................................

(1/64)

ينجم المرض نتيجة للسموم الصادرة عن بعض سلالات العنقوديات المذهبية (Staph.aureus ,phage 11).

وقد تصل الجراثيم إلى الجلد عبر الدورة الدموية من بؤرة أنتانية بعيدة وعادة تكون في الأذن الوسطى أو البلعوم أو الملتحمة أو موضع الختان أو إصلاح فتق.

المظاهر العامة:

حمى مفاجئة ويبدو الطفل المصاب في حالة إعياء.

ولكن الشفاء عادة ما يكون سريعاً حتى بدون معالجة بالصادات الحيوية ولكن قد يكون معدل الوفيات عالياً في بعض البلدان غير المتطورة.

المظاهر الجلدية:

العلامة الأولى للمرض هو الاندفاع القرمزي الشكل الأحمر البرتقالي اللون اللطاخي المسطح ويحدث مترافقاً مع التهاب قيحي لملتحمة العين أو انتان والتهابات بالمجاري التنفسية العلوية. أكثر الأماكن المعرضة للإصابة هي الجزء المركزي من الوجه، الإبط والخاصرتين.

الآلام الجلدية هي مظهر باكر وهي من المظاهر المهمة التي قد تساعد على التشخيص المبكر للمرض، ووجود القشور الحصفية حول الأنف والفم هو صفة مميزة كذلك.

يصبح الاندفاع عادة أكثر حدة، وخلال 24 ـ 48 ساعة يتحول الالتهاب على شكل حمامي عميق وأكثر توسعاً مع انتفاخ وأوذمة ومن ثم يصبح سطح الجلد منكمشاً قبل البدء بانفصال الجلد المتسلخ مخلفاً انقلاعات وتقرحات حمراء .

التشخيص التفريقي:

1. ـ إنحلال البشرة النخري السمي (Toxic epidermal necrolysis):

يتشابه هذا المرض في الكثير من الأعراض والصفات مع تناذر الجلد السمطي (Staphylococcal scalded skin syndrome ) حيث أن كلاهما متشابهان سريرياً لكن الأخير أكثر مضاعفات وخطورة من المرض الأول رغم أنهما في الماضي كانا يعتبران نفس المرض إلا أنهما يعتبران الآن بأنهما مختلفان ولكل خواصه المميزة.

2. ـ الاندفاع الدوائي(Drug reaction) :

القصة السابقة للأدوية المتناولة، والمظاهر الجهازية مثل الحمى وتحديد البوئر الانتانية قد يفيد في التشخيص التفريقي .

(1/65)

.......................................................

(1/65)

3. ـ الحصف الفقاعي(Bullous impetigo) :

ظهور التسمط وتسلخات بالجلد قد يساعد في تمييز المرض.

4. ـ الحمامي عند الطفل(Erythroderma) :

البدء السريع مع الألم الجلدي الشديد تميز المرض عن الحمامى عند الرضع.

5. ـ الأمراض الفقاعية(Bullous diseases) :

إن ندرة المرض الفقاعي في هذه الأعمار المبكرة والمظاهر السريرية يمكن أن تحسم التشخيص.

طرق المعالجة:

الصادات الحيوية داخل (Systemic antibiotics)

يجب إجراء زرع وتحسس لتحديد الصادات الحيوية المناسبة والأكثر فعالية مثل البنسلين المقاوم" للبنسلينبز" ومشابهته مثل "الفلوكلوكسا سللين أو الميثي سللين أو السفالوسبورين " الملائم أو الفوسيدات كلها فعالة.

إذا كانت الهجمة حادة، فإن الدواء يجب إعطاؤه وريدياً في البدء.

الستيرويدات القشرية(Corticosteroids) داخلاً هي مضاد استطباب مطلق، وقد تؤدي إلى تفاقم المرض وانتشاره لذلك يجب الحذر من استعمالها في هذه الحالات.

كما يجب الانتباه الخاص من أجل عدم فقدان السوائل من الجسم حتى لا يحدث جفاف للطفل وبالتالي قد يؤدي ذلك إلى تفاقم المشكلة وزيادة المضاعفات.

العلاج الموضعي للآفات :

حمامات ومغاطس مضادات الانتان مثل 1/9000 برمنجنات البوتاسيوم.

كريمات الصادات الحيوية تطبق بعد تجفيف الآفات بواسطة الشاش النظيف الذي يغمس في سائل البرمنجنات ويكمد به المنطقة الملتهبة.

يجب فتح الفقاعات وتفجيرها بعد تنظيف المنطقة ويمكن وضع ضماد وصادات حيوية"كريم": (Bactroban , Fucidine, Garamycine...).

ملاحظات :

يجب ملاحظة أن المرض معدي، لذلك كل الضمادات والمواد الأخرى الداخلية في التماس مع الآفة يجب أن تحرق بعد الاستعمال. والطاقم الطبي ومساعديه يجب جميعهم الانتباه والحذر من أن ينتقل إليهم الخمج.

الخراجات

Abscess

هو انتان جلدي محدد يترافق مع تخرب نسيجي موضعي.

الشكل رقم 29: خراج

الشكل رقم30: خراج

المظاهر السريرية:

(1/66)

.......................................................

(1/66)

تختلف المظاهر السريرية حسب العضويات المسببة والمكان المصاب. الخراج الجرثومي قد يصيب الجلد والأعضاء الحشوية.

خراج الجلد والنسيج تحت الجلد قد يصيب الآلية، الابط، الفروة، أو أي ناحية من الجلد حيث تبدأ الآفة بشكل حطاطة حمامية ملتهبة تتحول بعد ذلك إلى حويصلة ومن ثم إلى بثرة.

الخراج عادة ذو محفظة وهذا يفرقه عن الانتانات الجلد السطحية الأخرى مثل التهاب النسيج الخلوي، ويكون الخراج فتحة على سطح الجلد وتنزح قيحاً.

الأعراض البنيوية العامة مثل الحرارة، الصداع. الزوفان والألم إذ قد تختلف شدة تلك الأعراض حسب حجم ومكان وعمر المريض أو أي مرض مرافق.

قد يتكون الخراج موضعياً في الرئة أو الكبد أو أي مكان، وتختلف الأعراض المرافقة حسب الموقع المصاب.

الأنواع المختلفة للخراجات

1. ـ الخراج الجرثومي.

2. ـ الخراج البارد: يحدث مع التدرن الجنبي.

3. ـ الخراج المعقم:

هذا النمط من الخراجات يصيب عادة الناحية الأليوية بسبب حقن بعض المواد عضلياً مثل المستحضرات الزيتية التي توضع تحت الجلد محدثة خراجاً معقماً وليس جرثومياً وذلك بسبب الحقن السطحي للمواد أو الحقن بطريقة خاطئة.

4. ـ خراجات الأحشاء :

هذه الأنماط من الخراجات قد تكون جرثومية أو أميبية أو فطرية. الخراج الذي يسبب أعراضاً وعلامات مختلفة قد يكون كبدي أو كلوي أو رئوي.

طرق المعالجة:

تعتمد معالجة الخراج بشكل رئيسي على نوع الجرثومة المسببة له. الخراج الجرثومي يمكن معالجته بالصادات الحيوية داخلاً وخارجاً وفتح وتفجير الخراج عندما يكون محدداً في الجلد.

الأنماط الأخرى تعالج حسب العامل المسبب.

التهاب النسيج الخلوي

Cellulitis

هو أنتان أو التهاب منتشر في الجلد والنسيج تحت الجلد وينجم عن العنقوديات المذهبة والعقديات المقيحة أو المكورات المعدية. العامل المهيىء لمثل تلك الالتهابات عادة هو رض الجلد.

الشكل رقم 31: التهاب النسيج الخلوي

(1/67)

.......................................................

(1/67)

الشكل رقم 32: التهاب النسيج الخلوي

أعراض المرض

أكثر الأماكن عرضة للإصابة هي منطقة الوجه والأطراف، حيث يظهر الجلد أحمر اللون وملتهباً ومتورماً ومؤلماً. الالتهاب قد ينتشر وينتقل إلى الأدمة وإلى النسيج ما تحت الجلد وقد يؤدي ذلك إلى التقرح والتهاب الأوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفاوية. الحالات الشديدة من الالتهاب تصاحبه أعراض عامة مثل ارتفاع في درجة الحرارة وآلام بالجسم.

التهاب النسيج تحت الجلد في الوجه عند الأطفال يحدث بسبب محبات الدم الانفلونزية (Hemophilus influenza).

وهو عادة وحيد الجانب ويترافق غالباً مع التهاب الأذن الوسطى في نفس الجانب ويشكو المريض عادة من أعراض عامة مع تورم وتغير لون المنطقة المصابة. يظهر ذلك أحياناً باللون الزهري ولكن بشكل عام يكون أزرق أرجواني، أما اللون البنفسجي قد يحدث عند الأطفال في منطقة ما حول الحجاج والشدق بسبب التهاب النسيج الخلوي بالعقديات الرئوية.

طرق المعالجة:

الحالات الشديدة من الانتان المنتشر المترافق مع أعراض بنيوية شديدة قد يحتاج إلى استشفاء خاصة إذا لم يكن هناك استجابة للعلاج.

الحمرة

(Erysipelas)

هي أنتان أو التهاب جرثومي جلدي والنسيج ما تحت الجلد ويحدث ذلك بسبب العقديات الحالة للدم بيتا (B-hemolytic streptococci)، الأماكن الأكثر إصابة هي الوجه والأطراف.

الأعراض:

الأعراض البادية:

ارتفاع بدرجة الحرارة ـ قشعريرة ـ صداع والقيء مع ألم في المفاصل عادة تسبق ظهور الآفة.

المظاهر الجلدية:

عادة تسبق الانتان حدوث رض الجلد أو تقرح أو جرح بسيط أو بعد إجراء اللقاح للطفل. كما أن الربط غير نظيف للحبل السري قد يحرض ويسمح للعقديات المسببة بالدخول ويحدث آفة جلدية عند الوليد في المرحلة الباكرة إذ تكون الآفة حمامية حمراء.حارة ومتورمة، وأخيراً تصبح قاسية.

الشكل رقم 33: الحمرة

(1/68)

.......................................................

(1/68)

تظهر الآفات بشكل ذات حواف واضحة ومحددة الجوانب والأطراف ويكون لونها أحمر، والجلد حار نتيجة الالتهابات بينما ينتشر الالتهاب بسرعة نحو الجوانب ويصبح الجلد شاحباً في المركز.

تختلف الآفات من الحمامى الخفيفة إلى التهاب الشديد والتحوصل والتقشر.

المظاهر العامة:

تخريب الأحشاء الناجم عن سموم الذيفانات الجرثومية في الحالات الشديدة.

تجلط بالأوعية الدموية (الصمة الوعائية).

التهاب خطير في الأعضاء الداخلية مثل السحايا، الجنب، البريتون وأغشيه المفاصل.

أنتان الدم (Septicemia) وذات الرئة والتهاب القصبات الهوائية قد تكون مميته خاصة في الأعمار الصغيرة.

التشخيص التفريقي:

يجب تفريق الحميراء عن:

1. ـ أنتانات الجلد الجرثومية الأخرى مثل التهاب النسيج الخلوي.

في الحميراء تكون حافة الآفة واضحة جداً ومرتفعة، التجمعات شائعة وقد يكون هناك نزف سطحي ضمن الفاليل أو الجلد المتمزق خاصة في الكهول وكبار السن.

التهاب النسيج الخلوي منتشر رغم أن بعض الحالات تبدو بكلا النمطين.

التهاب النسيج الخلوي تحت الجلد الشديد قد يبدي فقاعات وقد يترقي إلى نخر أدمي وبشكل غير شائع إلى التهاب صفاق العضلات (اللفافة) ـ العضلات ـ التهاب الأوعية اللمفاوية واعتلال العقد اللمفاوية.

بعض الأشخاص لديهم ميل للإصابة بالحميراء المتكررة في الأماكن المصابة سابقاً وقد يؤدي ذلك لتغيرات ثابتة مثل (الفيلية) أو داء الفيل.

وقد يؤدي أيضاً إلى وذمة في الطرف السفلي.

إن التورم المستمر في الشفاه أو الوجنات قد يحدث تشوه في شكل المنطقة المصابة.

الأعراض البنيوية كالحمى والدعث شائعة أيضاً.

2. ـ الارتكاس الدوائي.

3. ـ التهاب الجلد بالتماس مع النباتات.

=======

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل السابع الانتانات الجلدية بالمتفطرات - تدرن الجلد

Tuberculosis of skin

التدرن الخلقي عند الوليد:

(1/ 69)

.......................................................

(1/69)

ينجم عن انتقال الانتان داخل الرحم وهو نادر نسبياً، يحتمل أن القناة التناسلية عند الأم هي مصدر الالتهابات.

أنواع تدرن الجلد:

له عدة مظاهر سريرية أو تشريحية مرضية ويعتمد ذلك على مقاومة المريض وعمره.

1. ـ مريض ذو مقاومة جيدة:

الأنواع:

ـ ذأب شائع "Lupus vulgaris"

ـ الخنزرة الجلدية "Scrofuloderma"

ـ تدرن الجلد الثؤلولي"Tuberculosis verrucosus cutis "

ـ الدرنات "Tuberculids"

ـ آفات طفحية "Exanthematous lesions "

ـ التدرن الدخني المنتشر"Tuberculosis miliaris disseminatus"

ـ الذأب الدخني المنتشر الوجهي"Lupus miliaris disseminatus "

ـ الدرن الحطاطي النخري "Papulonecrotic tuberculid "

ـ الخنزرو الحزازية "Lichen scrofuloderma "

2. ـ المرضى المصابون بضعف المناعة والمقاومة:

التدرن الدخني (Miliary tuberculosis)

مركب التدرن البدئي (القرحة السلية Primary tuberculosis complex ).

الذأب الشائع

الذئبة التدرنية الشائعة

Lupus vulgaris

Fig. 50a Lupus Vulgaris

Fig.50b. Lupus vulgaris

هو النوع الأكثر شيوعاً من التدرن الجلدي. وهو من النوع المدمر للأنسجة حيث يصيب المناطق المعرضة من الجلد مثل الوجه والأطراف.

المظاهر السريرية :

تظهر الآفات البدئية الجلدية بشكل لويحات بنية محمرة ذات مسيرة مزمنة طويلة الأمد حيث تشفى ببطء في منطقة وتعاود الظهور في منطقة أخرى.

تشفى التقرحات مع تندب يؤدي إلى تخرب وتهتك للمنطقة المصابة. العقد تظهر بلون هلام التفاح وفي التنظير الزجاجي يبدو اللون واضحاً تحت الشريحة الزجاجية مثل «هلام التفاح البني المصفر».

التشريح المرضي :

يتميز المرض تشريحياً مرضياً بما يلي:

عقديات خلايا بشرانية محاطة بأكمام من اللمفاويات.

العصيات السلية نادراً ماتوجد في المقطع.

خلايا لانجرهانس توجد عادة.

تجبن مركزي قد يوجد في مركز العقديات.

مركب التدرن الأولي (القرحة السلية)

Primary tuberculosis complex

(1/70)

.......................................................

(1/70)

يشمل هذا النوع من التدرن الجلدي: الجلد والعقد اللمفية خاصة عند الرضع والأطفال الصغار.

طريق دخول العصيات السلية هو الرئة. الأماكن الأشيع إصابة هي الوجه والأطراف وتترافق مع اعتلال عقد لمفية ناحية المناطق المصابة.

المظاهر السريرية :

أكثر الأماكن شيوعاً بالإصابة هي الوجه والأطراف. وتصاب الأغشية المخاطية في حوالي ثلث الحالات.

تبدو الآفات بشكل حطاطة حمراء بنية تصبح في النهاية بشكل عقيدة محمرة أو لطاخة، وهذه الآفات تحتاج عدة شهور لتشفى بينما العقد اللمفية المتضخمة فإنها تستمر فترة أطول وتتقرح.

التشريح المرضي:

استجابة التهابية واضحة مع فرط الكريات البيض عديدة الأشكال النوى والعصيات السلية في الأسبوعين الأولين من الإصابة.

اللمفاويات والخلايا البشرانية (الظهرانية) تظهر متأخرة وتحل محل المعتدلات.

التدرن الدخني

Miliary tuberculosis

هذا الشكل يحدث عادة في الرضع والأطفال الصغار. انتشار المرض يحدث عادة بعد الحصبة والحمى القرمزية والأمراض الطفحية الأخرى.

المظاهر السريرية :

المظاهر الجلدية متنوعة غالباً.

تظهر الآفات بشكل اندفاع حاد معمم من الحطاطات المقممة التي قد تتقرح مشكلة قرحات متعددة صغيرة، هذه القرحات نخرية ـ صغيرة، دائرية الشكل ومغطاة بنتحة مصلية قيحية.

التدرن الحطاطي النخري

Papulonecrotic tuberculid

Fig.51c. Paapulonecrotic tuberculid (Fresh lesion)

Fig.51d. Paapulonecrotic tuberculid (Fresh lesion)

يحدث غالباً عند الأطفال الصغار والكهول المصابين بتدرن في أي مكان أخر من الجسم، وتعتبر هذه الحالة ارتكاس تحسسي للعصيات الدرنية.

الدرنات تنجم عادة عن الانتشار الدموي للعصيات السلية في مريض ذو مناعة معتدلة أو جيدة لكن البؤرة الخفية من التدرن قد تكون فعالة سريرياً في وقت ظهور الاندفاع، والمريض غالباً يتمتع بصحة جيدة.

المظاهر السريرية :

(1/71)

.......................................................

(1/71)

تبدو الآفات بشكل حطاطات دقيقة الرأس بنية جرابية ثابتة (قاسية) صغيرة وتحدث بشكل متناظر على الأطراف، خاصة السطوح الباسطة والجذع والوجه. قد يتلو ذلك آفات ذات تنخر مركزي منتهية بندبات صغيرة نقطية.

أشنة الجلد الخنازيرة

(Lichen scrofulosorum)

تحدث الآفة فوق الجذع خاصة عند الأطفال المصابين بالتدرن العظمى أو اللمفاوي. يصاب الجلد بحطاطات مفرطة التقرن ذات قمم مسطحة، قاسية ومحاطة ببثرات أو قشور نقطية، تتجمع بشكل مجموعات وذات طبيعة مزمنة.

قد تخضع الآفات للزوال وقد تعود للظهور مرة ثانية.

التدرن الجلدي الثؤلولي

(Tuberculosis verrucosus cutis

Fig.31d. Tuberculosis verrucosus cutis

هذا النوع يحدث عند الكهول والأشخاص ذوي المقاومة العالية الناجمة عن الحقن الخارجي للعصيات الدرئية.

المظاهر السريرية :

تبدو الآفات بشكل رئيسي على الأطراف، على ظهور الأصابع، اليدين، الكاحلين. والأرداف بشكل آفة مفردة حمراء مفرطة التقرن، وتتميز بكونها مزمنة جداً قد يترافق ذلك مع التهاب الأوعية اللمفاوية والتهاب العقد اللمفاوية ونادراً ما يحدث موات (غانغرين) جلدي.

التشخيص التفريقي :

الحزاز المسطح مفرط التقرن (Hypertrophic lichen planus).

الأمراض الفطرية العميقة: داء الفطار البرعمي (Blastomycosis).

الجلاد البرومي (Bromoderma).

الحمامى الجاسية (داء بازن)

(Erythema induratum)

هو التهاب الأوعية الدموية المزمن للشرايين والأوردة ما تحت الجلد ويرافق ذلك نخر شحمي.

وكانت تعتبر هذه الحالة مظهراً من مظاهر تدرن الجلد التي قد تحدثها المتفرطات الدرنية. في الوقت الحاضر يعتبر هذا النوع من الالتهاب الآن نوعاً من التهاب الأوعية الدموية. ويدعم ذلك الاستجابة السريرية والشفاء لتلك الآفات بالستيرويدات القشرية أفضل من الأدوية المضادة للتدرن.

الشكل رقم 52 الحمامة الجاسية

الشكل رقم 53 : الحمامة الجاسية

المظاهر السريرية :

(1/72)

.......................................................

(1/72)

عقديات طرية لينة الملمس تحت الجلد ذات توزع متناظرة على كلا الطرفين السفليين خاصة عند الفتيات الصغيرات، تميل الآفات للشفاء خلال عدة شهور وتعود ثانية للظهور، الجلد المغطى لها يصبح أخيراً كمداً أو مزرقاً مع مركز طري يبدي أخيراً تقرحاً كهفياً غير منتظم. الآفات قد تسبب ألماً قليلاً.

الخنزرة

Scrofuloderma

تحدث عادة عند الأطفال والكهول الصغار أماكن الجلد فوق العقد اللمفاوية الرقبية أو فوق المناطق العظمية.

تحدث الآفة بشكل ثانوي للعقد اللمفاوية المصابة بتدرن خفي حيث تتمزق وتسبب شد مفرط في الجلد مما يؤدي إلى تقرح وتشكل جيوب وقنوات على سطح الجلد.

المظاهر السريرية :

الجلد المغطي للعقد اللمفاوية الملتهبة يصبح محمراً، أرجوانياً يتلوه تقرحاً مع تقشر ويتحول إلى نسيج حبيبي شاحب غير منتظم ينتهي بالتندب.

التدرن الجلدي المخاطي

(Tuberculosis cutis orificialis)

البالغون والأطفال الفاقدون المناعة أو القدرة الكاملة يصابون بهذا النوع من التدرن الذي يترافق عادة مع التدرن الحشوي. تصيب الآفات الأغشية المخاطية للفم والحنك والحنجرة، الأغشية المخاطية للأمعاء والرئة.

المظاهر السريرية:

تبدأ الآفات بقرحات بيضاوية متقشرة سطحية تمتد إلى المناطق المجاورة مع سير مزمن.

التشخيص

هناك عدة أمور ومظاهر خاصة تساعد على تشخيص التدرن الجلدي المخاطي:

1. ـ كشف العصيات السلية الصفة المؤكدة والحقيقية للتشخيص.

2. ـ القصة المرضية والعلامات الفيزيائية.

3. ـ الصورة التشريحية المرضية.

4. ـ تفاعل السلين (Tuberculin test) إيجابي.

5. ـ فعالية الأدوية المضادة للتدرن.

معالجة التدرن الجلدي

عدة مناهج تستخدم في معالجة التدرن. استخدام المضادات التدرن لمنع مقاومة العصيات. مدة العلاج طويلة الأمد وقد يستغرق ذلك عدة شهور.

1. ـ الايزونيازيد (Isoniazid ,INH):

(1/73)

.......................................................

(1/73)

جرعة الأطفال: 8 ملغ/كغ/يوم، 450ملغ لأولئك الذين وزنهم أقل من 50كجم. يعطى العلاج يومياً لمدة 6 شهور كاملة وعادة يعطى المريض البالغ: 300ملغ يومياً لمدة 6 شهور كاملة.

2. ـ البيرازيناميد (Pyrazinamide) (خلال الشهرين الأولين)

1.5 غرام يومياً للذين يقل وزنهم عن 50كغ.

1.6 ـ 2.0 غرام يومياً للذين يوزنون بين 50 ـ 74كغ.

1.7 ـ 2.5 غرام يومياً للذين وزنهم أكثر من 75كغ.

3. ـ الثيامبوتول(Ethambutol) : خلال الشهرين الأولين (الجرعة 15ملغ/كغ/يومياً).

هذه الأدوية يجب أن تعطي مع بعضها مضادات التدرن الأخرى تعطى عادة مشاركة مع تلك الأدوية.

نظام أخر (جرعات الكبار) لمعالجة التدرن هي:

ايزونيازيد: 300ملغ، ريفامبيسين: 600ملغ، بيرازيناميد 2غ، وستبربتومبين 1غ، أو ايثامبوتول 15ملغ/كغ

4. مرات يومياً لمدة شهرين ثم يضاف إلى تلك العلاجات واحد مما يلي:

ايزونيازيد: 900ملغ مع ريفامبيين: 600ملغ 4مرات يومياً لمدة 4شهور.

بارا امينوسالسيليك اسيد (PAS) يستخدم فقط بالمشاركة مع الايزونيازايد (INH) أو الستربتومايسين.

يجب أخذ جميع الأدوية على معدة فارغة مرة واحدة يومياً.

التطعيم : (BCG vaccination)

التطعيم يحضر من العصيات السلية النمط الإنساني لمعالجة التدرن الجلدي مع نتائج مشجعة.

يحمي اللقاح المريض بواسطة حصر الانتشار الدموي الثانوي للعامل المحرض ويحدد الانتان الأولي ليجعله ذو صفات غير مؤثر وغير قابل للعدوى (Subclinical).

الفعالية الوقائية للـ "BCG" عند الأطفال من الممكن أن تستمر حتى 15 سنة على الأقل. الأشخاص المعرضون لخطر العدوى مثل (عمال المشافي ـ المسافرين لمناطق موبوءة) ينصحون باللقاح.

طريقة اللقاح كما يلي:

يجب أن يكون اللقاح جديداً في كل مرة وتعطى الحقنة تحت الأدمة داخل جلد الذراع في المسافة فوق وتر العضلة الدالية في الناحية اليسرى.

يجب استخدام حقنة خاصة مقاس (ا مل) بلاستيكية وذات إبرة قصيرة قياس 25 لكل مريض.

(1/74)

.......................................................

(1/74)

جرعة الأطفال الرضع 0.05 (نصف العشر) مل، والأطفال الكبار يعطى اللقاح بجرعة مضاعفة 0,1 (عشر) مل .

الارتكاس الموضعي يحدث عادة بعد اللقاح بحوالي 2 ـ 6 أسابيع على شكل حطاطة صغيرة قد تتضخم ببطء وتفرز مادة قيحية حيث تترك بعدها قرحة سطحية وندبة.

المراجع

Gracey DR. Tuberculosis in the world today. Mayo Clin Proc 1988; 63: 1251-5

.1

Capewell S, France A, Uzel N et al. The current value of tuberculin testing and

.2

BCG vaccination in children. Br J Dis Chest 1986; 80: 254-65

.3

Rieder HL, Cauthen GM, Kelly GD et al. Tuberculosis in the United States. J

.4

Am Med Assoc 1989; 262: 385-9

.5

Sehgal VN, Srivastava MD, Khurana VK et al. An appraisal of epidemiologic,

.6

clinical, bacteriologic, histopathologic and immunologic parameters in cutaneous

.7

tuberculosis. Int J Dermatol 1987; 26: 521-6

.8

Grosset JH. Present status of chemotherapy for tuberculosis. Rev Infect Dis 1989; 11 (Suppl. 2): 34752.

.9

Goette DK, Jacobson KW, Doty RD. Primary inoculation tuberculosis of the skin. Arch Dermatol 1979; 114: 567-9

.10

Ramesh V, Misra RS, Jain RK. Secondary tuberculosis of the skin: clinical features and problems in laboratory diagnosis. Int J Dermatol 1987; 26: 578-81

.11

Kennedy C, Knowles GK. Miliary tuberculosis presenting with skin lesions. BrMed J 1975; 3: 356

.12

Duhra P, Grattan CE, Ryatt KS. Lupus vulgaris with numerous tubercle bacilli. Clin Exp Dermatol 1988; 13: 31-3

.13

Ramesh V, Misra RS, Jain RK. Secondary tuberculosis of the skin: clinical features and problems in diagnosis. Int J Dermatol 1987; 26: 578-81

.14

(1/75)

.......................................................

(1/75)

Voyce MA, Hunt AC. Congenital tuberculosis. Arch Dis Child 1966; 41:299 - 300

.15

Hassoun PM. Erythema induratum and active pulmonary tuberculosis. Am JMed 1988; 84: 784 - 5

.16

Grosset JH. Present status of chemotherapy for tuberculosis. Rev Infect Dis 1989; 11 (Suppl. 2): 347 - 52

.17

Sensi P. Approaches to the development of new antituberculosis drugs. Rev Infect Dis 1989; 11 (Suppl. 2): 467 - 70

.18

Maruyama, C.: Studies on treatment of skin tuberculosis with extracts from tubercle bacilli.Jap .. J.Derm.(ser. B) 74:70 - 88(Jan.)1964

.19

الفصل الثامن مرض الجذام (Leprosy)

هو مرض جهازي انتاني مزمن، تحدثه المتفطرات الجذامية.

العوامل المُهيئة:

الأطفال ذو تعرض عالي للانتان.

سوء التغذية.

سوء الحالة الصحية (الصحة العامة).

السكن غير المناسب.

المستوى المتدني للحياة والتربية.

طرق العدوى:

1. ـ مباشرة عن طريق ملامسة الأشخاص المصابين.

2. ـ الانتان من شخص لشخص.

3. ـ التماس مع الآفات الإنتانية المتقرحة.

4. ـ مفرزات الأغشية المخاطية المخموجة.

5. ـ الحشرات مثل: الصراصير ـ البق ـ الفراش وطفيليات الجلد.

الأنماط السريرية:

1. ـ الجذام الجذاميني (Lepromatous leprosy) .

2. ـ الجذام الدرني (Tuberculoid leprosy) .

3. ـ الجذام الحدي (Borderline leprosy) .

الجذام الجذاميني

(Lepromatous leprosy)

إن تشخيص الجذام يبقى غامضاً إلى أن تبدأ الآفات الجلدية المشخصة بالظهور أو بعدما تتظاهر الصفات المميزة له.

المظاهر الباكرة

تكون الأعراض في البداية متنوعة وليست ذات دلالة محددة تساعد مباشرة على التشخيص.

تبدأ الآفات الثانوية بمظاهر شبيهة للعديد من الأمراض مثل الحمى والألم العضلي والتنميل بالجلد.

المظاهر الجلدية:

(1/ 76)

.......................................................

(1/76)

هي عبارة عن لطاخات يتبعها لاحقا تنميل وخدران بالجلد وشلل وتغيرات. هذا النمط معدي حيث أن العصيات توجد في العقيدات وإفرازات الأغشية المخاطية المصابة.

المظهر الجلدي الباكر عادة هو لطاخة ناقصة الصباغ مفردة يزاد حجمها تدريجياً وتوجد خاصة على الوجنات ـ الأطراف العلوية ـ الأرداف والفخذين.

المظاهر الحسية :

الأعراض التي تظهر مبكراً هي المظاهر الحسية كالتنميل وعدم القدرة على التميز بين حس البرودة والحرارة.

تفاعل الجذامين أو ليبرومين يكون سلبياً.

الأنماط السريرية للجذام الجذاميني :

1. ـ النمط اللطاخي (Macular type):

الآفات هي :

لطاخة دهنية لامعة غير محددة الحدود والأطراف ومنتشرة.

ذات توزيع متناطر.

الإحساس غير متغير.

الجلد فوق اللطاخة غالباً ما يكون طبيعياً.

تغيرات الشعر: تساقط في شعر الحاجبين أو الجفون بينما شعر فروة الرأس فلا يعتريه تغيير.

2. ـ الإرتشاح الجذامي (Lepromatous type)

الآفة الجلدية قد تكون لويحات أو عقيدات منتشرة.

3. ـ النمط المنتشر (Diffuse type)

الأورام الجذامية (الجذاميات): هي عقيدات ارتشاحية شمعية لماعة ذات سطح حمامي مزرق ناجم عن التحام اللطاخات. المناطق الأكثر إصابة هي:

الوجه والجبهة والارتشاح هو عقيدات ذات حدود غير سليمة عديمة الإحساس قليلاً وغالباً ما تكون خالية من الشعر خاصة على الحواجب والجبهة والأذنين واليدين والأرداف.

التغيرات في الشعر هي ضياع في شعر الحاحبين.

تغيرات المظهر العام (الشكل) تبدي سحنة الأسد (وجه الأسد) (Lion face).

سير الارتشاح :

قد يزول عفوياً.

قد يزداد حجماً مشكلاً لوحات كبيرة.

الجذام المنتشر لـ لوسي : (Diffuse leprosy of Lucio) نمط غير شائع من الجذام المنتشر، تبدي الآفات نخرات متعددة وتقرحات تشفي لاحقاً وتترك ندبة كبيرة جداً.

4. ـ النمط التقرحي (Ulcerating type):

(1/77)

.......................................................

(1/77)

القرحة عادة خاملة مغطاة بمنطقة نتحية مصلية قيحية وتشفى تاركة ورائها دمار وتشوهات بالمنطقة المصابة.

5. ـ الجذام حزازي الشكل (Lichen leprosus):

هو ذو سير سريري مزمن جداً، الآفات تصبح ثابتة بدون تغيرات لفترة طويلة.

الآفات الجلدية هي لطخات قاسية جرابية صغيرة وصفراء اللون ذات حدود واضحة وتعطي الجلد مظهر شكل "جلد الأوزة".

6. ـ الإصابة العصبية (Neural involvement):

كل المرضى المصابين بالجذام الجذامي يتظاهرون بدرجة مختلفة بإصابة عصبية مثل الخدر، تضخم الأعصاب، تغيرات اغتذائية، ضمور بالعضلات، شلل وضعف وهزال بالعضلات.

التغيرات الحسية :

عدم القدرة على التميز بين حس البرودة وحس الحرارة وقد تكون هذه العلامة الأولى للجذام الجذامي.

خلل حس اللمس.

خدران بالجلد.

ضياع الإحساس بالألم.

التنميل وحرقان والإحساس بالوخز في الناحية المصابة مثل القدمين واليدين والساقين والظهر.

قرحات اغتذائية (Trophic ulcers)في القدمين.

7. ـ المظاهر العينية للجذم الجذاميني

انقلابات القرنية

التهاب القرنية

تقرحات

الكثافة القرنية تشكل لألئ بيضاء

التهاب القزحية والجسم الهدبي

8. ـ المظاهر في الأغشية المخاطية:

الأنف: العقيدات والارتشاحات مع التقرحات في الحاجز الأنفي يؤدي إلى الأنف السرجي.

الحبال الصوتية: بحة الصوت.

9. ـ الأسنان ضياع في القواطع العلوية.

10. ـ الاحشاء

الكبد ـ الطحال ـ النخاع العظمي ـ الخصيتان ـ العقد اللمفية والجهاز الشبكي البطاني قد تصاب بالمرض.

الجذام السليني

(Tuberculoid leprosy)

هو نمط أقل خطورة حيث أن العصيات الجذامية قليلة وحتى غائبة في الآفات. تفاعل الجذامين إيجابي.

الإصابة العصبية أكثر من الجلد وتسبب الخدر والأعصاب المتسمكة.

وهذا النوع ذو إنذار جيد.

المظاهر السريرية :

الجذام في الطفولة (الجذام الطفلي)

(1/78)

.......................................................

(1/78)

تبدو الآفات بشكل لطاخة حمامية مرتفعة مفردة أو مجموعة من الحطاطات الأبوسية محاطة بهالة ناقصة الصباغ خاصة على المناطق الجلدية المكشوفة.

قد تمر هذه الآفة بدون أن تلاحظ وتزول بعد سنة أو سنتين مخلفة ورائها ندبة صغيرة ناقصة الصباغ.

الجذام في البالغين

يظهر الانتان متاخراً بعد فترة طويلة من التتابع حتى البلوغ.

المظاهر الجلدية:

تبدو بشكل لويحات حمامية كبيرة ذات حواف مهمة ومرتفعة ومركز ضامر مشكلة لويحات قوسية الشكل، حلقية ودائرية عند الشفاء. العصيات أقل وجوداً من تلك الموجودة في الشكل الجذاميتي.

المنطقة فوق الآفات الجلدية تكون جافة وسميكة وخشنة وتشبه جلد الخنزير( pigskin ).

ظهور الخدر في الآفات المترافق مع نقص التصبغ ونقص التعرق واللطخة تكون مخدرة وغالباً ما توجد في الوجه والأطراف.

المظاهر العصبية :

قد تؤدي إصابة الأعصاب إلى:

1. ـ ضخامة العصب وسماكته.

2. ـ الخدر.

3. ـ شلل عضلي: ضمور وضعف بالعضلات.

الدرينات الحدية

(Borderline tuberculoid)

الآفات هي نفس الآفات في الجذام السليني لكنها أصغر وأقل عدداً ولا توجد عصيات الجذام في هذا النمط أو تكون نادرة جداً. هذا النوع غير معدي عادة.

المظاهر الجهازية مثل الإصابة العصبية وإصابة الشعر قليلة جداً.

الجذام السليني الحدي

(Borderline tuberculoid)

الآفات قليلة، وغير متناظرة وتتألف من لويحات ذات شكل مبهم غير منتظم وغير محددة الجوانب. تتبع هذا النوع بالقرب منها آفات صغيرة الحجم. الجلد والأعصاب هما فقط المصابان، وخدران الجلد يكون عادة معتدلاً.

المظاهر السريرية:

آفات الشكل الجذامي الحدي تكون متفرقة وربما تكون لطاخية أو حطاطية أو لوحية.

غياب المظاهر الجذامينية الهامة مثل التهابات القرنية، التقرح والتشوهات.

قد يحدث إصابة بالأعصاب ولكن يكون متأخراً.

الجذام الغير محدد (اللاحدي)

(Indeterminate leprosy)

(1/79)

.......................................................

(1/79)

الآفات الجلدية هي لطاخات يتلوها آفات ضمورية وخالية من الإحساس.

اللويحات أو العقديات لاتحدث في هذا النمط.

التشريح المرضى للجذام :

يظهر النسيج المصاب بارتشاح التهابي مزمن حول الأوعية الدموية، والأعصاب والغدد الجلدية، مع خلايا صغيرة مدورة وأحياناً خلايا من المنسجات ومصورات الليف الشكل.

التغيرات التشريحية المرضية تعتمد على نوع الجذام:

1. ـ الجذام الجذيمي(Lepromatous leprosy)

آفات حبيبية تتألف بشكل رئيسي من خلايا (خلايا رغوية) محشوة بالجراثيم العصوية المسببة لمرض الجذام.

ضمور في البشرة والغدد العرقية.

عصيات مقاومة للحمض منتشرة في المقطع.

2. ـ الجذام السليني (Tuberculoid leprosy)

يبدي مقاومة عالية.

الشكل الجرابي: يبدي ورم حبيبي درني في البشرة يتألف من خلايا بشرانية وبعض الخلايا العرطلة (Giant cells).

الشكل الساركوييدي: يبدو بشكل ورم حبيبي يتألف من خلايا ظهارانية (بشرايين مع لمفاويات).

3. ـ السليني الحدي (Borderline tuberculoid)

الصورة النسخية هي منسجات بشكل رئيسي مع خلايا بشرانية وارتشاح لمفاوي كثيف.

بعض العصيات وبعض الخلايا الرغوة.

4. ـ الجذام الجذامي الحدي (Borderline leprosy)

ـ انتشار شديد للخلايا البشرانية خلال الورم الحبيبي.

ـ عصيات الجذام غزيرة.

ـ انتشار الخلايا اللمفاوية في المنطقة.

ـ خلايا عرطلة أو الخلايا (Giant cells) العملاقة غير موجود بالنسيج.

التشخيص التفريقي للجذام :

بعض الكتاب يصفون الجذام بأنه "المقلد الاعظم" أي أنه يعطي صورة تشبه أمراض جلدية مختلفة.

1. ـ الشكل الجذاميني :

الذاب الشائع.

اللشمانيا.

الشرى.

الفطار الفطراني.

العد الكيسي (حبوب الشباب).

الحمامى المزمنة المستمرة (Erythema chronicum migrans).

2. ـ الشكل السليني :

الارتكاس الدوائي.

الحمامى عديدة الأشكال.

الحمامى العقدية (العجرية) (Erythema nodosum).

الحمامى الجاسئة (Erythema induratum).

سعفة الجسم.

(1/80)

.......................................................

(1/80)

الحزاز المسطح.

الذئبة الحمامية القريصية (Discoid lupus erythematosus).

3. ـ الشكل السليني الحدي:

النخالية البيضاء.

النخالية المبرقشة.

التهاب الجلد الدهني.

حساسية العطور (Berloque dermatitis) .

البلاغرا.

تفاعل الجذامين: (تفاعل متسودا (Lepromin test, Mistuda reaction)

هو اختباري مناعي يشير إلى مقاومة المصاب للمتفطرات الجذامية.

التفاعل الجذامي (Lepra reaction)

خلال معالجة الجذام هناك تفاعلين قد يحدثا: النوع الأول بسبب منتجات الجراثيم أثناء المعالجة بمركبات السلفونات أو بسبب تطور المناعة.

التفاعل قد يكون :

1. ـ تفاقم حاد للآفات: يحدث عادة خلال الأربع شهور الأولى للمعالجة ويظهر ذلك على شكل تورم واحمرار في الآفات الموجودة.

2. ـ حمامى عقدة جذامية (Erythema nodosum leprosum) : تعتبر التهاب الأوعية التحسسي ويظهر بشكل متأخر خاصة بعد 6 شهور من بدء العلاج.

المظاهر السريرية للحمامى العقدة

المظاهر العامة :

حمى، قشعريرة، دعث، ألم عضلي ومفصلي.

مظاهر حشوية.

التهاب الكلية ـ التهاب الخصية ـ ضخامة كبدية وتضخم كبدي طحالي.

علاج الجذام

1. ـ الدابسون أو (داي امينو ـ دي فنيل سلفون) (DDS) هو الدواء المفضل لمعالجة كل أشكال الجذام.

الجرعات : أول أسبوعين 25ملغ مرتين في الأسبوع.

ثاني أسبوعين 50ملغ مرتين في الأسبوع.

ثالث أسبوعين 75ملغ مرتين في الأسبوع.

رابع أسبوعين 100ملغ مرتين في الأسبوع.

2. ـ دي فنييل ثيويوريا( Ciba SU-1906) جرعة البالغين: 2غ/يوم لمدة سنتين. هذا الدواء قد يكون مفيداً في حالات المقاومة للسلفونات.

3. ـ سلفا داي ميثوكسين( Madribon) : فعال لمعالجة الجذام السليني.

4.( Lampreme, Geigy) فعال في معالجة حالات الجذام الارتكاسي. ويوجد تفاعل جذام أقل عند استعمال هذا الدواء ويستخدم في الحالات المقاومة للسلفونات.

علاج الارتكاس الجذامي:

(Lepra reaction)

الحالات الخفيفة :

1. ـ تخفيض الجرعة إلى النصف.

(1/81)

.......................................................

(1/81)

2. ـ مضادات الهيستامين.

3. ـ الأدوية المضادة للملاريا.

4. ـ إذا استمر هذا الارتكاس بعد كل هذه الوسائل، يجب إيقاف الدابسون.

الحالات المعتدلة والشديدة:

1. ـ ايقاف الدواء.

2. ـ مهدئات.

3. ـ مضادات الملاريا.

4. ـ مضادات الهيستامين.

5. ـ الستيرويدات.

المراجع

Lara CB. Leprosy in children: general considerations; initial and early stages. WPR/LEP/24 Geneva: WHO, 1961.

1.

Kaplan G, Cohn ZA. Regulation of cell mediated immunity in lepromatous leprosy. Lepr Rev 1986; 57: 199-207.

2.

Neill MA, Hightower AW, Broome CV. Leprosy in the United States. J Inf Dis 1985; 152: 1064-9.

3.

McDougall AC, Archibald GC. Lepromatous leprosy presenting with swelling of the legs. Br Med J 1977; i: 23-4.

4.

Duncan ME, Melsom R, Pearson JMH et al. A clinical and immunological Study of four babies of mothers with lepromatous leprosy, two of whom developed leprosy in infancy. Int J Lepr 1983; 51: 7-17.

5.

Drutz DJ, Chen TSN, Lu W-H. The continuous bacteraemia of lepromatous leprosy. New Engl J Med 1972; 287: 159-64.

6.

Dabholkar VR, Gaitonde BB. A study of autonomic functions in leprosy. Leprosy in India 1982; 54: 303-17.

7.

Bryceson ADM, Pfaltzgraff RF. Leprosy 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1990.

8.

Pearson JMH. Dapsone resistant leprosy. Lepr Rev 1983; (Special Issue): 85S-89S.

9.

Pedley JC, Harman DJ, Waudby H et al. Leprosy in peripheral nerves: histopathological findings in 119 untreated patients in Nepal. J Neurol Neurosurg Psych 1980; 43: 198-204.

10.

Ridley DS. Reactions in leprosy. Lepr Rev 1969; 40: 77-81.

11.

(1/82)

.......................................................

(1/82)

Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity, a five-group system. Int J Lepr 1966; 34: 255 - 73.

12.

Ellard GA. Rationale of multidrug regimens recommended by a WHO Study Group on chemotherapy of leprosy for control programmes. Int J Lepr 1984; 52:394 - 401.

13.

Duncan ME, Melsom R, Pearson JMH et al. A clinical and immunological Study of four babies of mothers with lepromatous leprosy, two of whom developed leprosy in infancy. Int J Lepr 1983; 51: 7 - 17.

14.

====

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل التاسع أنتانات الجلد باللولبييات Treponemal skin infections

الافرنجي (الزهري) الخلقي Congenital syphilis

المظاهر الجلدية للافرنجي الخلقي تميل للظهور خلال الأسابيع أو الأشهر الأولى من الحياة. ينتقل الأفرنجي من الأم إلى الجنين عبر المشيمة، لذلك يعتبر المرض ماقبل الحمل أكثر مما هو خلقي.

المظاهر الجلدية للافرنجي الخلقي الباكر:

1. ـ السمة (Stigmata)

المرض الجلدي الافرنجي الخلقي يمكن تشخيصه بسهولة في حال وجود السمة وهي من الأمور الهامة التي تساعد على التشخيص، وهي توجد عند الأطفال الصغار ناجمة عن آفات مخربة تؤدي إلى التندب وترك آثار بالجلد.

هذه التغيرات معروفة باسم ثلاثي وما يسمى هتشينسونز ترايد (Hutshinson's triad) ويشمل:

الأنف السرجي.

آفات جلدية (ندبات شعاعية الشكل).

قرحات وتكثفات القرنية العينية.

أسنان هتشينسون وتظهر الأسنان بشكل «الرحى التوتية» (Malbery moles).

2. ـ فقاعات المرض الافرنجي:

يكون الإندفاع الفقاعي متناظر وقد يتوجد في الراحتين والأخمصين ويحتوي على سائل قيحي مصلي يحتوي على اللولبيات، وأخيراً فإن القشور الحمراء الغامقة تغطي المنطقة المصابة.

3. ـ الورم القنبيطي (اللقمي) المسطح (Condyloma lata):

قد تصيب هذه الآفة الاتصال الجلدي ـ المخاطي.

(1/ 83)

.......................................................

(1/83)

المظاهر السريرية:

مظاهر الأغشية المخاطية:

يحدث تقرح وتخريب الأغشية في المناطق الملتهبة.

مخاطية الأنف والفم والبلعوم والحنجرة تصاب عادة حيث يحدث سيلان مدمي أو سيلان مخاطي قيحي من الأنف هذا يسمى«Snuffles» ويصاب الرضيع ببكاء خافت بسبب إصابة الحنجرة.

المظاهر الجلدية:

يصبح الجلد أحمراً، قد تظهر شقوق شعاعية في زوايا الفم (الصورين) وحول فتحتي الأنف والشرج.

شفاء هذه الآفات يترك ندبات شعاعية الشكل تسمى "Rahgades" (اللجم).

المظاهر الجهازية:

منظر الرجل المسن: ناجم عن الأعراض البنيوية مثل التهاب المعدة والأمعاء، ذات الرئة. نقص الوزن والسفل، حيث يكون الجلد أصفر، بني ومنكمش.

الحاصة الأفرنجية (Syphilitic alopecia )

الحاصة: تظهر في جانبي الرأس وخلفه إذ تظهر مناطق خالية من الشعر ويعطي ذلك منظر مميز يشبه «العث».

غياب شعر الأجفان والحاجبين.

تكسر وتشوه الأظافر.

المظاهر الجلدية للمرض الافرنجي الخلقي المتأخر

يحدث الافرنجي الخلقي المتأخر عدد كبير من العلامات والأعراض في الحالات غير المعالجة.

مظاهر الآفات الثلاثية «Tertiary stage» تكون عادة نادرة عند الأطفال بعمر أقل من 5 سنوات.

هذه العلامات مميزة جداً:

1. ـ الصموغ (Gumma ): قرحات صماغية في الفم والأنف حيث تؤدي إلى تخريب وحدوث فتحات في حاجز الأنف ويؤدي ذلك إلى التشوه.

تخرب الحنك يؤدي إلى صعوبة تناول الطعام ومراجعته وعدم البلع بطريقة عادية.

2. ـ العلامات الواسمة (السمة) ناجمة عن التندب الناتج عن الآفات الباكرة.

الأنف السرجي :

حدوث ندبات وقد يؤدي ذلك إلى تشوهات وتجاعيد حول الفم والأنف والشرج.

تشخيص المرض الافرنجي الخلقي :

بالصورة السريرية.

فحوصات مصلية مثل: (FTA - ABS (IGM) - TPI - VDRL )

معالجة الافرنجي الخلقي

(1/84)

.......................................................

(1/84)

من المهم جداً تشخيص ومعالجة الأم والمتماسين مثل الأشقاء وبقية أفراد العائلة. ويجب الأخذ بعين الاعتبار بضرورة المتابعة لمن هم على اتصال بالمصاب.

البنسلين حقناً هو الدواء المفضل.

الجرعة المنصوح بها للرضع والأطفال. بروكائين بنسلين 450.000 وحدة /كلغ لمدة عشرة أيام.

بنزاثين بنسلين: قد يعطى لمعالجة الافرنجي الخلقي بجرعة وحيدة عضلياً 50.000وحدة /كلغ .

الاريثروميسين يمكن إعطاؤة لمدة 2 ـ 3 أسابيع عند المتحسسين من البنسلين.

اللولبيات الغير افرنجية

Non venereal Treponemas

داء اليوز (الداء العليقي)

(Yaws)

هو مرض جهازي غير افرنجي يبدأ عادة في الطفولة، سير المرض عند الأطفال أكثر سرعة منه عند البالغين.

لولبيات Pertunue هي العامل المسبب وهو مستوطن في بعض المناطق المدارية.

المسببات:

اللولبيات "Treponema Pertenue "هي العامل المسبب ومحددة شكلياً مع اللولبيات المسببة للافرنجي. الذباب من جنس "Hippelates " تنقل الانتان إلى الكائنات البشريه.

الرض الخفيف وحتى السحجات الجلدية قد تحرض على دخول الجراثيم المسببة إلى الجلد.

المظاهر السريرية:

1. ـ الطور الباكر

الآفات البدنية: تظهر الحطاطة أو مجموعة الحطاطات البدئية خلال شهر أو أكثر بعد دخول العامل المحرض إلى الجلد. الآفة الأولية تسمى التوت العليق (التوت البري (Frambesiform" وتتمركز في الجلد فقط بدون إصابة الأحشاء، الانتان غير الافرنجي لا ينتقل خلقياً (داخل الرحم ).

2. ـ الآفات الثانوية: تظهر الآفات بشكل أورام حبيبية توينية متقشرة طرية بلون أصفر عنبري على الوجه والأطراف وتشفى عادة بدون تخريب أو ترك ندبات. وتشفى مع ضمور خفيف وبعض زوال الصباغ إذ تظهر المنطقة المصابة بلون فاتح وبعد ذلك تصبح مفرطة التصبغ في المراحل المتأخرة.

(1/85)

.......................................................

(1/85)

التصبغ يكون شديداً في الراحتين. وقد يصعب التشخيص سريرياً في بعض حالات المرض. إذ قد تتشابه الأعراض مع الكثير من الأمراض الجلدية الشائعة.

3. ـ الطور الثلاثي: قد يظهر بعد سير طويل مزمن وقد يمتد ذلك إلى عدة سنوات بعد الطور البدئي الباكر إذ قد يوجد حالات نكس عديدة حيث قد يعاود المرض نشاطه من جديد وفي بعض الأحيان يحدث شفاء عفوي.

ـ الطور الثلاثي المتأخر للداء العليقي قد ينتهي بتخريب هائل في الجلد والعظم مما يؤدي إلى تشوهات مخيفة.

4. مظاهر الطور الثلاثي المتأخر:

المظاهر الجهازية أكثر حدة عند الأطفال وتشمل حمى خفيفة الدرجة، دعث واعتلال العقد اللمفية .

وقد يظهر العجز بسبب إصابة الراحتين والأخمصين.

التهاب السمحاق(Periosteitis) وارتشاف ونخر العظم قد يكون شديداً جداً عند الأطفال.

المظاهر الجلدية :

عقديات كبيرة قد يصل إلى 15سم مع تقرح عادة يشفى في بعض المناطق والآفات الجديدية تمتد لمناطق جديدة ويؤدي ذلك إلى تسبب تخريب أكثر بالمنطقة المصابة.

التندب يؤدي إلى مناطق مفرطة التصبغ وحدوث ضمور بها.

آفات الراحتين والأخمصين تبدي كثافة شديدة وتقرحات سطحية مع آفات حلقية نبتيه.

غياب آفات الأغشية المخاطية في الطور الثانوي يميز الداء العليقي (يوز) عن المرض الافرنجي وكذلك عدم انتقال المرض داخل الرحم للداء اليوز.

إصابات الأحشاء الداخلية نادرة جداً في الطور الثلاثي المتأخر من اليوز.

طرق التشخيص:

الصورة السريرية النموذجية.

وجود الآفات النموذجية على الراحتين في المناطق الموبوءة علامة مشخصة.

إظهار اللولبيات في الساحة المظلمة.

إختبارات الافرنجي المصلية إيجابية.

طرق المعالجة:

البنسلين هو الدواء المختار.

الجرعة المنصوح بها من قبل منظمة الصحة لمعالجة اليوز (الداء البليقي ) هي كما يلي :

(1/86)

.......................................................

(1/86)

بروكائين بنسلين حقن في العضل مع المنيوم مونوستيرات (PMA) وذلك جرعة وحيدة عند الأطفال تحت عمر 11 سنة هي 600.000 وحدة، المرضى فوق عمر 15 سنة يحتاجون 1.200.000 وحدة للحالات النشطة من المرض.

الحالات المتأخرة والملامسين للمريض يحتاجون إلى نصف الجرعة الخاصة بالأطفال تحت عمر 15سنة (300.000وحدة ).

داء البنتا (Pinta)

هو انتان باللولبيات، غير أفرنجي ويسمى «داء الصباغ الأزرق (green stain disease ) .

ما يميز المرض هو ظهور مناطق ملونة بشكل غريب في الجلد. يصيب المرض عادة ذوي البشرة الملونة بشكل رئيسي وتشكل هذه العلامات المميزة للمرض.

الجراثيم المسببة هي اللولبيات (Treponema carateum ) التي لا يمكن تمييزها شكلياً عن العصويات المسببة للافرنجي وداء العليقي (اليوز).

يتواجد الداء المستوطن في المناطق المدارية وما تحت المدارية.

طريق الانتقال :

الذباب من جنس الـ ( Hippelates) تنقل الانتان.

التماس المباشر مع المرضى.

خلال المرحلة الأولى قد يعدي الطفل الرضيع أمه أثناء الرضاعة من الثدي بالتماس المباشر حيث تحدث القرحة على الثدي.

الصورة السريرية :

دور الحضانة يشبة انتانات اللولبيات الأخرى.

الشكل رقم 56: البنتا

الشكل رقم 55: البنتا

1. ـ المرحلة البدائية :

تبدأ هذه المرحلة بعد أسبوع أو عدة أسابيع من الخمج.

الآفات تبدأ على شكل لطاخة حمراء بوسية على الساقين والمناطق المكشوفة ثم تصبح لويحة حمامية مرتفعة الحواف.

اللطاخات الملحقة التي تظهر لاحقاً مجاورة لمكان الإصابة البدائية قد تحيط بالآفة البدائية بعد عدة أشهر وتلتحم مع بعضها لتشكل نماذج متعددة الأشكال.

الآفات لاتتقرح وهذا ما يميز البنتا عن المرض الافرجي.

S.T.S. سلبية في المرحلة البدائية والفحص المجهري تحت الساحة المظلمة قد يكون إيجابي.

2. ـ المرحلة الثانوية:

(1/87)

.......................................................

(1/87)

تظهر هذه المرحلة عادة بعد 5 ـ 12 شهر بعد ظهور لمرحلة البدائية. قد تكون الأعراض غير واضحة ويمكن أن تمر دون أن تبين الدلالات الخاصة لتشخيص المرض. قد تكون الأعراض بقع حمراء مدورة على الأطراف بشكل 45يسي وأقل انتشاراً على الوجه .

STS ارتكاس يمكن أن يكون إيجابياً في حوالي 60 % من الحالات في المرحلة الثانوية. البريميات (Spirochetes) قد تظهر في السائل المسحوب من العقدة اللمفية.

الشكل رقم 57 ا-: البنتا

الشكل رقم 57ب-: البنتا

3. ـ المرحلة المتأخرة:

هذه المرحلة تحدث بعد سير طويل طويل جداً وقد يستغرق سنوات عند البالغين وذو سير مزمن جداً. تظهر الآفات على الوجه والرأس والعنق وتؤدي إلى تصبغ نقطية منتشرة أو موضعية بلون أزرق داكن، تستبدل بعد وقت طويل ببقع فاقدة اللون تشبه البهق. لذلك تسمى هذه المرحلة أحياناً باسم «مرحلة عسر التلون» إذ يظهر على الجلد بقع زرقاء (البنتا الزرقاء) ومناطق بيضاء (البنتا البيضاء).

الآفات قد تصبح مفرطة التقرن إذ تنتهي بقرح عميقة وتخرب في المناطق المصابة من الجلد والعظم والأنف ونادراً البلعوم مؤدية بذلك إلى تشوهات واسعة.

إصابة الأحشاء الداخلية والجملة العصبية نادرة جداً.

طرق المعالجة:

البنسلين (بنزيثين بنسلين) هو الدواء المختار.

الجرعة المنصوح بها للبالغين هي حقنة بالعضل 1.200.000 وحدة كل أربع أيام. اللون الأزرق والمناطق خالية الصباغ والآفات المطرفة التقرن تبدأ بالزوال بعد المعالجة.

البجل

(Bejel)

هو مرض مستوطن غير افرنجي، وهناك نسبة مئوية عالية من الناس في المناطق الموبوئة يصابون قبل البلوغ إذ أن أطفالهم ربما يعدون البالغين الذين نجوا من الانتان في الطفولة، ولا يوجد دليل على الانتقال داخل الرحم.

المظاهر السريرية :

المرحلة البدائية :

هي عادة خفية وتبدو المظاهر في المرحلة الثانوية.

الشكل رقم 58: البجل

(1/88)

.......................................................

(1/88)

المرحلة الثانوية: تتظاهر باندفاع لطاخي، أو لطاخي حلقي أو لطاخي شائك معمم، إصابة الأغشية المخاطية بشكل الأورام المقممة (القنبيطية) وبقع مخاطية تشبه المظاهر الأخرى للولبيات المستوطنة، بحة الصوت، الآلام العظمية الليلية شائعة وهي أعراض مميزة.

المرحلة الكامنة المتاخرة:

هذه المرحلة تتظاهر بتخرب العظم والأنسجة. والإصابة الجهازية للقلب والأوعية والجهاز العصبي.

المراجع

Boot JM, Oranje AP, Menke HE et al. congenital syphilis in the Netherlands: diagnosis & clinical features. Genitourin Med 1989; 65: 300-3

1.

Bradlaw RV. The dental stigmata of prenatal syphilis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1953; 6: 147-58

2.

Browne SG. Yaws. Int J Dermatol 1982; 21: 220-3

3.

Bengali FS. Involvement of aortic valve and ascending aorta in congenital syphilis. Br J Vener Dis 1961; 37: 257-67

4.

Dunlop EMC, Wink RB. Incidence of corneal changes in congenital syphilis. Br J Vener Dis 1954; 30: 201-9

5.

Feign D, Glenn M, MacBride-Stewart G et al. Yaws in the Solomon Islands. J Trop Med Hyg 1990; 93: 52-7

6.

Harter CA, Benirschke K. Fetal syphilis in the first trimester. Am J Obstet Gynecol 1976; 124: 705-11

7.

Hackett CJ, Loewenthal LJA. Differential Diagnosis of Yaws. Monograph Series, No. 45. Geneva: WHO, 1960

8.

Mascola L, Pelosi R, Blount JH et al. Congenital syphilis revisited. Am J Dis Child 1985; 139: 57-80

9.

Medina R. Pinta. An Endemic Treponematosis in the Americas. WHO INT/VDT/204.65

10.

Noordhoek GT, Cockayne A, Schouls LM et al. A new attempt to distinguish serologically the subspecies of Treponema pallidum causing syphilis and Yaws.J Clin Microbiol 1990; 28: 1600-7

11.

(1/89)

.......................................................

(1/89)

Robinson RCV. Congenital syphilis. Arch Dermatol 1969; 99: 599-610

12.

Willcox RR. Njovera: an endemic syphilis of Southern Rhodesia. Lancet 1951; i: 558-60

13.

Whittet HB, Quiney RE. Nasal manifestation of yaws. J Laryngol Otol 1988; 102: 1147-9

14.

Hackett CJ, Loewenthal LJA. Differential Diagnosis of Yaws. MonographSeries, No. 45. Geneva: WHO, 1960

15.

Mascola L, Pelosi R, Blount JH et al. congenital syphilis revisited. Am J Dis Child 1985; 139: 57-80

16.

Noordhoek GT, Cockayne A, Schouls LM et al. A new attempt to distinguish serologically the subspecies of Treponema pallidum causing syphilis and Yaws

17.

WHO. Treponemal infections. Technical Report Series No. 674. Geneva: WHO,1982

18.

WHO. Expert Committee on Venereal Diseases and Treponematoses. Sixth Report. Technical Reports Series No. 736. Geneva: WHO, 1986

19.

القرحة المدارية

Tropical ulcer

تحدث القرحات المدارية في المناطق المدارية خلال الفصول الماطرة والمرض أكثر شيوعاً عند الأطفال في سن المدرسة.

عدة عصويات مسببة: مثل العصويات المقيحة، الافرنجي، داء اليوز وخناق فإنسان قد تسبب القرحة المدارية.

المظاهر السريرية :

تبدأ الآفة بشكل لطاخة التهابية فوق سحجة سابقة أو رض خفيف على الساقين والذراعين. الآفة عادة مفردة ووحيدة الجانب، هذا يعني أنه من غير الشائع أن نجد قرحات متعددة فوق كلا الساقين. تتحول اللطاخة إلى حويصلة تتمزق مخلفة ورائها قرحة. قد تكون القرحة صغيرة أو كبيرة مع حواف مرتفعة أو منخفضة ناعمة أو خشنة أو غير محددة.

التشخيص التفريقي :

يجب تفريق القرحات الأخرى عن القرحة المدارية:

القرحة الدفتريائية: صغيرة وسطحية وقد يعزل منها الوتيدات الدفتريائية.

الشكل رقم 59ا: القرحة المدارية

الشكل رقم 59ب: القرحة المدارية

(1/90)

.......................................................

(1/90)

القرحة السلية: غير محددة ونادراً ما توجد على الساقين ويمكن عزل عصيات السل من الآفة الجدرية.

القرحة الافرنجية: مرتفعة وذات قاع عميق، الاختبارات المصلية للافرنجي إيجابية.

الجذام: يمكن تشخيصه بسهولة من المظاهر العصبية ومظاهره المتأخرة المشخصة وعزله من الآفة.

القرحة الدوالية: سطحية وغير منتظمة وحوافها مغطاة بخط أزرق رقيق من البشرة النامية، بينما القاعدة تتألف من نسيج حبيبي زهري اللون وتتوضع على الجزء السفلي الذي يبدي أوردة متسعة.

القرحة الفطرية: قرحة سطحية والفطور المسببة يمكن عزلها من المنطقة المصابة.

القرحة التوتية «Frambesia»: تحدث في المناطق الموبوءة، وذات سير سريع، ويمكن عزل وتحديد اللوبيات T. Pertenue منها.

طرق المعالجة:

الوسائل الوقائية مهمة جداً ضد لدغ الحشرات والعوامل المهيئة الأخرى.

صادات حيوية داخلاً وخارجاً.

معالجة العامل المسبب.

داء كاريون

(Carrion's disease)

هو مرض بنيوي أنتاني تسببه البارتونيللا العصوية (Bartonella) التي قد تصيب الأعمار الصغيرة والرضع وبعد ذلك يحدث مناعة طويلة الأمد. المرض مستوطن في بعض الأودية في الجزء المركزي من جنوب أفريقيا خاصة في الفصول الماطرة. ذباب الرمل الفاصدة النوغوشية(Phlebotomus noguchi) والذبابة (P.verrcarum)متهمة بنقل المرض.

المظاهر السريرية :

يتظاهر المرض بشكلين:

1. ـ الشكل الخفيف: يترافق مع مظاهر جلدية مميزة:

مظاهر عامة: أعراض بادرية مبهمة تتظاهر بفقر دم بسيط.

مظاهر جلدية: طفح جلدي ذو توزع متناظر وله نمطات مختلفه إما:

ـ شكل دخني: هو آفات بحجم رأس الدبوس إلى حبة البازلاء، بلون قرمزي متفرقة جداً بدون عقد أو معنقة كاذبة تظهر على الوجه والأطراف.

ـ الشكل العقدي: عقد عميقة تبدأ تحت الجلد فوق المرفقين وتحت الجلد وكلما كان الطفح أكثر انتشاراً كلما كانت النتيجة النهائية للحالة المرضية هي أحسن ويكون شفاء المريض أسرع.

(1/91)

.......................................................

(1/91)

2. ـ الشكل الشديد (OROYA) : المظاهر الجلدية هي فقط آفة خفيفة تنجم عن لدغ الحشرات في موضع اللدغة.

هذا الشكل حاد يتلوه آفات جلدية ثؤلولية ذات سير مزمن.

المظاهر الجهازية:

حمى ودعث.

فقر دم قد يكون شديد.

نقص الكريات البيض.

آفات ثؤلولية قرمزية متعددة تحدث بعد الشفاء من الأعراض التي ظهرت في بداية المرض أو بعد الطور الحموي بشهر أو شهرين.

طرق المعالجة:

1. ـ الوقاية 2. ـ البنسلين 3. ـ الستيرويدات داخلاً.

المراجع

Adriaans B, Hay RJ, Drasar B et al. The infectious aetiology of tropical ulcer - a study of the role of anaerobic bacteria. Br J Dermatol 1987; 1616: 31 - 7

1.

Robinson DC, Adriaans B, Hay RJ et al. The epidemiology and clinical features of tropical ulcer. Int J Dermatol 1988; 27: 49 - 53

2.

J Clin Microbiol 1990; 28: 1600 - 7

3.

Wilkinson M, Agett P, Cole TJ. Zinc and acute tropical ulcers in Gambian children and adolescents. Am J Clin Nutr 1985; 41: 43 - 51

4.

الفصل العاشر أنتانات الجلد الفطرية Fungal skin infections

الانتانات الفطرية السطحية Superficial fungal infections

سعفة الرأس Tinea capitis

سفعة الرأس هي أنتان فطري يشكل مشكلة واسعة الانتشار، تصيب الفروة وهي بشكل رئيسي مرض الأطفال الصغار. الذكور أكثر إصابة من الإناث وقد يكون سبب ذلك يعود إلى قصر الشعر لدى الذكور الذي قد يؤدي لسهولة وصول الأبواغ الفطرية إلى فروة الرأس.

نادراً ما يصاب البالغين، ويعتقد أن سبب ذلك هو فرط الحموض الدسمة في الفروة الذي يشكل مركباً مثبطاً للفطور الجلدية.

لقد ثبت منذ عدة سنوات أن بعض الحموض الدسمة المشبعة من شعر البالغين (وتشتق من الزهم) مثبطة للفطور الجلدية.

(1/ 92)

.......................................................

(1/92)

الخمج الفطري في الرأس قد يكون مستوطناً أو فردياً، حيث أن إصابة عدد كبير من أطفال المدارس أو في المعسكرات الحاشدة ذات العناية الصحية القليلة من الممكن أن يحدث على نطاق واسع.

إن ميل للشفاء عفوياً في سن البلوغ أدى إلى الاعتقاد بأنه بسبب التغير في تركيب الدهون في هذه الأعمار البالغة.

طريقة الانتان :

سعفة الرأس شائعة في البلدان الحارة.

الشكل رقم 60: سعفة الرأس

الشكل رقم 61: سعفة الرأس

التماس مع أشخاص مصابين أو من حوائجهم مثل غطاء الرأس أو ملابس السباحة والرياضة أو أدواتهم الملوثة مثل المشط، فرشاة الشعر وغيرها.

التماس مع الطيور والحيوانات المصابة مثل: القطط، الكلاب، المواشي.

الرض البسيط هو عامل مؤهب مهم لدخول الفطور إلى الفروة محدثاً الأنتان.

الانتقال من إنسان إلى أخر خاصة الفطر الذي ينتقل عن طريق النوع المسمى فطر البويغاء الكلبية" M.canes "تبدو أنها قليلة وعليه فإنه يسمح للطفل أن يعود للمدرسة فور البدء بالمعالجة.

أنماط الفطور المسببة للانتان:

1. ـ البويغاء الاودوينية (Micosporon auduini) : هي أشيع الأنواع إحداثاً لسعفة الرأس.

2. ـ البويغاء الكلبية(M.Canis) : تنتقل عادة من الحيوانات وقد تسبب آفات أشد التهاباً.

3.( Trichophyton mentagrophyte): تسبب سعفة رأس شديدة الاتهاب.

4.( Trichophyton tonsurans ): تسبب انتان مزمن والانتان الفطري غالباً ما يكون عائلياً.

5.( T.Vioaceum ): تسبب آفات سريرية تسمى بقع سوداء "Black dot type".

6.( T.schoenleini ): تسبب سعفة الرأس ما يعرف باسم القرعة.

المظاهر السريرية :

تختلف الأعراض باختلاف الفطر الجلدي المسبب.

بعض السلالات مثل البويغاء الكلبية والنوع"T.Mmentagrophyte" تسبب أعراضاً والتهابات شديدة بينما "T.Tonsurans " تسبب آفاتاً ذات سير مزمن جداً.

(1/93)

.......................................................

(1/93)

الصورة السريرية قد تكون غير واضحة ولا يمكن تشخيصها بسهولة ما عدا بفحص الفطور بواسطة لطخات هيدروكسيد البوتاسيوم"KOH ".

أنماط من سعفة الرأس:

1. ـ النوع الجاف: الآفة حافة ومتقشرة وتشبه قشرة الفروة، والصداف والحزاز المسطح.

2. ـ النوع"Blackdot ": عادة تكون الآفة جافة والشعر مقطوع من الجذور وأسس الأشعار المصابة موجودة وتظهر المنطقة المصابة خالية من الشعر الطويل ويبدو الشعر كأنه مقصوص على مستوى سطح الجلد ويبدو كنقط على سطح فروة الرأس.

وتوجد درجة مختلفة من الاحمرار، حكة وتقشر. قد تستمر الآفة فترة طويلة أو تزول عفوياً.

3. ـ النوع المسمى الشهدة "Kerion" : آفات أخرى قد تكون أكثر التهاباً فتظهر تورماً ونزاً وتقشراً في شكل التهاب انتفاخي في الفروة تسمى "الشهدة" وقد تحدث التباساً في تشخيصها وقد تعالج على أنها خراج في الفروة. قد يحصل ضياع الشعر وصلع دائم بالمنطقة المصابة.

4. ـ القرعة "Favus" : تتميز بقشور صلبة تتشكل فوق المنطقة المصابة وقد تنتشر لتغطي كل الفروة وقد تسبب رائحة كريهة جداً للفروة وقد تنتهي بحاصة لا عكوسة وصلع دائم، الانتان قد ينتشر إلى مناطق أخرى بعيداً عن الفروة مثل البطن والأطراف.

طرق التشخيص :

تشخيص سعفة الرأس قد يكون بطرق مختلفة:

1. ـ الصورة السريرية: الفطور المسببة تبدأ بشكل متميز لمظاهرها المرضية إذ تبدأ الفطور نشاطها في المركز متغذية على المادة القرنية وبعد ذلك تنتشر محيطياً بعيداً عن المركز إذ يحدث شفاء في الوسط بينما محيط الآفة يبدي حواف نشيطة سواء حطاطية أو حويصلية أو حطاطية حويصلية مع سطح متقشر.

2. ـ أشعة وود: تعطي لون ومضان أخضر قوي.

الشعريات الحازة مثل الشونلاينية تعطي ومضان أخضر تحت الأشعة فوق البنفسجية المفلترة بواسطة أشعة وود في غرفة مظلمة، وهذا يفيد جداً في التشخيص السريع لعدد من الأطفال في المدارس.

(1/94)

.......................................................

(1/94)

3. ـ عينة قشور من حواف المنطقة المصابة: هي طريقة بسيطة ويمكن إجراؤها بسهولة في العيادة، الفحص المجهري للعينة بالبوتاسيوم هيدروكسيد (KOH) يمكن أن يحدد الخيوط الفطرية للفطر الجلدي المسبب.

الطريقة:

جمع الكشاطات من الجلد المصاب يجب أن يؤخذ من الحواف النشيطة للآفات بواسطة مشرط كاشط كليل أو حافة الشريح الزجاجية. الشعر المصاب يجب نزعه من جذوره خاصة في حالات الـ FAVUS.

توضع العينة على الشريحة الزجاجية مع نقطة من "KOH 30%".

وتغطى بالساترة الزجاجية. ثم تسخن بلطف لكي تصبح طرية وتصفي المادة، يجب الحذر من تسخين العينة كثيراً حتى لا تغلي وبالتالي قد تؤدي إلى نتيجة سلبية.

العينة تفحص بالقوة الصغيرة بعدسة المجهر بدون تلوين.

النتيجة الإيجابية تظهر خيوط فطرية مفصولة ومتفرعة.

غزو الفطور للشعر هو خارج الشعرة" Ectothrix "في( البويفاءMicosporon والفطور memenentagrophytes و T.verrucosum ).

بينما هو" Endothrix" داخل الشعرة في( T.Tonsurans و T. violaceum )الشعرية الجازة البنفسجية.

4. ـ الزرع: في علبة بترى أو ماسحة قطنية في أنابيب اختبار تحتوي وسط" سابورويد دوكستروز" وعلى "صادات حيوية" لتثبيط الجراثيم والفطور الرمية. تحفظ هذه في الحاضنة في درجة حرارة 26 ـ 30 لمدة أسبوع أو أسبوعين. النتيجة الإيجابية تظهر العديد من المستعمرات التي يمكن التفريق بينها وبالتالي تحديد نوع الفطر المسبب و يمكن تحديدها شكلياً ومجهرياً.

التشخيص التفريقي:

1. الحاصة البقعية "Alopecia Areata ": المنطقة المصابة ـ ناعمة، خالية من الأشعار أو إذا كان هناك بعض الأشعار النامية تظهر وبدون قشور. علامة حرف الاستفهام؟ الـ" exclamation" لبعض الأشعار النامية التي تظهر على محيط البقعة وتلك من العوامل المساعدة في تشخيص الحاصة البقعية.

تحديد نوع الفطور المسببة بالفحص المجهري أو الزراعة هما الفاصل في تشخيص سعفة الرأس.

(1/95)

.......................................................

(1/95)

2. التهاب الجلد الدهني: الآفة أكثر انتشاراً وذات قشور دهنية، ضياع الشعر المنتشر والفحص المجهري السلبي هما معياران مهمات للتفريق.

3. الحصف الجلدي والدمال: في الفروة قد يشبه الشهدة (kerion) الآفات الجرثومية أكثر التهاباً، وذو سير أقصر، والشعر غير ضائع ولا يظهر وكأنه مقصوصاً على سطح البقعة.

4. الفطور الجلدية: يمكن تحديدها بالفحص المجهري أو بالزراعة.

5. الذئبة الحمامية الجهازية(Discoid lupus erythematosus) : ذات سير مزمن ينتهي بحدوث ندبات بالجلد وصلع لا عودة بعده والقشور ملتصقة والمناطق المكشوفة الأخرى مثل الوجه يمكن أن تصاب. الفحص المجهري للفطور يكون سلبي.

6. الحزاز المسطح (Lichen planus) : حطاطات بنفسجية مسطحة قد تشاهد في الآفة التي تنتهي إلى حاصة لا عكوسة أو صلع دائم بالمنطقة المصابة. الأطراف والشدق قد تكون مصابة بآلافات المميزة للحزاز المسطح.

طرق المعالجة :

وسائل وقائية.

معالجة موضعية.

معالجة جهازية.

1. ـ الجريزوفولفين(Griseofulvin) :

اكتشف في أواخر الأربعينات واستخدام بعد 1958 لمعالجة الآفات الفطرية عند الإنسان، وهو أول مضاد فطري إلا أنه أقل فعالية من كل المضادات الفطرية المتوفرة حالياً، كما أن ليس له تأثير على الجراثيم.

طريق التأثير:

إنه يثبط جزئياً تشكيل وتكوين الأنابيب الدقيقة(Microtubules) وأكثر وضوحاً خاصة في الخلايا الاستقلابية قرب أطراف الخيوط الفطرية في الإنسان.

الجريزوفولفين يستقلب بسرعة ويرتبط بالجلوكورونيد في الكبد ويطرح بالكلية والكبد عبر الصفراء.

التداخلات الدوائية :

يتداخل الجريز وفولفين مع بعض الأدوية مثل مضادات التخثر،"الوارفارين" -السيكلوسبورين ـ الباربيتورات ومانعات الحمل الفموية.

الجرعة :

(1/96)

.......................................................

(1/96)

"الجريزوفولفين" متوفر بشكل دقيق البلورات معياري بشكل 125ملغ و500ملغ. ومعلق فموي للأطفال 125ملغ /5مل. يعطى بعد الطعام ويفضل الطعام الدسم الذي يساعد على أن يزيد من امتصاص الدواء.

في سعفة الرأس: جرعة واحدة من 2غ من الجريزوفولفين قد تكون كافية عند الأطفال الصغار (وذلك للتأكد بأن الجرعة الفعالة قد أعطيت) وهذه الجرعة عادة كافية لإزالة معظم الآفات الفطرية.

الجرعة اليومية المنصوح بها:

أ ـ الرضع والأطفال:

125 ملغ / اليوم: حتى عمر 1 سنة (ملعقة صغيرة ).

في الأطفال: الجرعة اليومية هي 10ملغ / كلغ / يوم مقسمة على جرعتين

1 ـ 5 سنوات من العمر: 187 ملغ / يومياً (1.5 ملعقة صغيرة)

من 6 - 12 سنة: 250 ـ 375 ملغ / يوم (2 ـ 3 ملاعق صغيرة) تقسم على جرعتين أو بجرعة واحدة بعد وجبة دسمة.

يجب أن تعطى بعد الوجبات (بعد وجبة دسمة مثل بعد تناول البيض).

فترة المعالجة: تختلف من 10 ـ 20 يوم حسب نمط وشدة الخمج الفطري.

ب ـ البالغين :

1 ـ 2 قرص 500 ملغ يومياً أو على الأقل 10 ملغ /كلغ /يوم.

البالغين الصغار (55كغ) حبة واحدة 250 ملغ مرتان يومياً.

البالغين متوسط الحجم: 1 حبة 250 ملغ ثلاث مرات يومياً.

البالغين الكبار (فوق 100كغ) حبة واحدة 500 ملغ مرتان يومياً.

2. ـ الآزولات (Azoles)

الآزولات الفموية هي المركبات الحديثة، خاصة الا يتراكونازول، فعال كبديل للجريزوفولفين لكنه أكثر غلاء منه.

استطبابات خاصة للآزولات :

ـ السعفة الجسمية الواسعة الناجمة عن الفطور الشعرية الحمراء"T. rubrum" فإن الأزولات هي المعالجة المختارة.

ـ الحالات التي تفشل في الاستجابة أو في حالة عدم تحمل الجريزوفولفين.

ـ أنواع الازولات في السوق:

الايتراكونازل"itraconazole "هي مضادات فطور حديثة فعالة.

الجرعة:

البالغين 100 ـ 200 ملغ / يوم لعدة أسابيع في الآفات الجلدية الفطرية ولعدة شهور للآفات في الأظافر.

التأثيرات الجانبية:

اضطرابات معدية ـ معوية.

صداع.

(1/97)

.......................................................

(1/97)

التهاب جلد توسفي نادراً.

3. ـ الكتيوكونازول:

ايمدازول: من الأدوية مضادات الفطور المكتشفة حديثاً.

الجرعة:

للبالغين 200 ـ 400 ملغ / يوم مع الطعام وهو عادة جيد التحمل .

التأثيرات الجانبية:

صداع وغثيان نسبياً هي تأثيرات جانبية خفيفة شائعة.

يجب قياس وظائف الكبد بفواصل شهرية.

الأشواط الطويلة المعالجة يجب أن توقف إذا ما ارتفعت" SGPT أو ALT " ضعفين أو ثلاث أضعاف من القيمة الطبيعية لها .

قد يثبط الإنشاء الحيوي للاندروجين.

التداخلات:

الأدوية التي تتداخل معه هي:

مضادات الهيستامين قد يتداخل الكيتوكونازول مع بعض مضادات الهيستامين مثل الاستيمازول والترفينادين.

الستيرويدات القشرية.

حالات نظير الودي.

أدوية مضادات التشنج.

مضادات الحموضة.

الوارفارين.

الفينايتون.

الايزونيازيد.

مضادات الاستطباب:

ـ القصور الكبدي الحاد.

ـ الاستخدام المترافق مع "الاستيمازول أو الترفينادين" .

ـ الحمل.

ـ الإرضاع.

ـ التحسس للدواء.

4. ـ اللايلامين" Allylamine" :

هي أدوية مضادة للفطور تعمل على تثبيط وتشكيل خميرة" Squalene epioxidase" في الغشاء الخلوي الفطري.

هناك مركبين رئيسين هي (Naftifine, Terbenifine ) كلاهما فعال ضد الفطور الجلدية.

الـ( Terbinifine -Lamisil ) يمكن أن يعطى فموياً.

جرعة الأطفال فوق 20كغ: يمكن إعطاؤهم 62.5 ملغ /يوم.

الأطفال 20 ـ 40 كغ: يعطى 125ملغ يومياً.

فوق الـ 40كغ : 250 ملغ /يوم.

جرعة البالغين: هي 250 ملغ /يوم.

وهو متوفر أيضاً بشكل مستحضر موضعي (كريم) ويحدث هوادة سريعة وطويلة الأمد في أمراض الأظافر وسعفة الجسم المستمرة.

هناك بعض الادلة تشير إلى وجود النكس المتكرر مع "التربينافين " أقل من المستحضرات المضادة للفطور

التهابات الأظافر الفطرية الأخرى

فطار الأظافر )Onychomycosis):

(1/98)

.......................................................

(1/98)

الانتان الفطري للأظافر ذو سير مزمن، بطيء، وقد يستغرق عدة أشهر حتى يظهر إذ أن شدة التأثير على الأظافر أكثر ما تعتمد على نوع الفطر المسبب.

عدة أنواع من الفطور تسبب فطار الأظافر:

1. ـ الفطور الشعرية الحمراء(T. Rubrum) : تحدث مرضاً مزمناً ذو ارتكاس التهابي قليل.

المظاهر السريرية:

سير المرض مزمن، وتتظاهر الآفات بلون أصفر لطرف الظفر وقد ينتشر ذلك إلى كل الظفر. لون الظفر يتغير ويبدي بقايا داكنة تحته، وبشكل متأخر يصبح الظفر كامد اللون وهش وينقلع مخلفاً بقايا سوداء.

الجلد المجاور قد تغزوه الفطور وتسبب مناطق حمامية محددة الحواف نخالية ومتقشرة.

2. ـ انتان (T. Mentagrophtes):

تسبب انتان سطحي وموضعي في الظفر. 3. ـ أنتان الظفر المونيليائي (بالمبيضات (Candidal nail infection):

هذا المرض عادة خفيف ويبدأ في طيات الظفر.

مناطق الجلد المجاورة تكون محمرة زهرية اللون ومتورمة ومن الدلالات المميزة لهذا النوع من الالتهاب الفطري خروج القيح على شكل الخرز عند عصر الآفة.

الظفر المصاب قد يصبح قائماً وينفصل عن باقي الظفر.

الشكل رقم 62: التهابات الأظافر الفطرية

صفيحة الظفر تبقى قاسية ولماعة كما في الظفر الطبيعي على العكس الانتانات التي تسببها الفطور الجلدية التي تؤدي إلى تكسرها وهشاشة الظفر وتغير في اللون.

الشكل رقم 63: فطريات الأظافر

الشكل رقم 64: التهابات الأظافر الفطرية

الشكل رقم 65: فطريات الأظافر

سعفة الجسم

Tinea corporis

سعفة الجسد هي داء فطري التهابي يصيب الجلد الخالي عادة من الشعر. هناك عدة أنواع من الفطور التي يمكن أن تحدث هذا المرض.

طريقة الانتان :

الحيوانات الأليفة المخموجة: ينتقل المرض من الحيوان المصاب مثل القطط والكلاب.

العدوى الذاتية من بؤر فطرية بدئية في أي مكان من الجلد.

من الأغطية المخموجة.

انتان مباشر من مريض لأخر.

المظهر السريري :

(1/99)

.......................................................

(1/99)

أكثر الأماكن عرضة للإصابة هي المناطق المكشوفة مثل الوجه والعنق والأطراف خاصة عند الأطفال، لكن أي مكان من الجسم يمكن أن يصاب.

يظهر المرض على شكل آفة دائرية مع حطاطات حمامية، تكبر باتجاه المحيط إذ أن الفطور تستهلك المادة القرنية في المركز ووسط البقعة ومن ثم يتوسع متجهاً بعيداً عن موقع الإصابة الأولى مشكلة لويحة دائرية أو بيضاوية ذات حواف نشيطة من الحطاطات الحويصلات وأكثر التهاباً من المركز. أحياناً تشكل الآفات حلقات التهابية متناوبة مع مناطق شاحبة متقشرة.

الشكل رقم 66: سعفة الجسم (حواف نشطه والوسط خالي من الالتهاب)

الشكل رقم 69: سعفة الجسم

الشكل رقم 67:صدفيه (القشور الفضيه تغطي كل سطح الطفح)

(للتفريق التشخيصي)

الشكل رقم 68: سعفة الجسم

الشكل رقم 70: سعفة الجسم

تشفى الآفات عفوياً.

تصبح آفات أكثر التهاباً.

تصبح ذات سير مزمن.

ينتشر المرض لأجزاء أخرى من الجسم.

يغزو المنطقة انتان جرثومي ثانوي.

التشخيص التفريقي :

الصداف.

النخالية الوردية.

نظير الصداف.

السعفة الحلقية

Tinea circinata

آفة فطرية تظهر بشكل حطاطة صغيرة يزداد حجمها بعيداً عن المركز الذي بدا فيه الالتهاب حيث أن الفطور تستهلك المادة القرنية في المركز ثم تتحرك للمحيط لتبحث عن منطقة جديدة تاركة ورائها مركز متقشر ناقص الصباغ وحواف نشطة مرتفعة.

المظاهر السريرية :

الآفات قد تلتحم مع بعضها مشكلة لويحات كبيرة أو آفات مفصفصة الحواف. الأعراض قليلة فيما عدا حكة خفيفة. والحالة معدية بشكل خفيف.

الآفات تشكل عدة أنماط سريرية:

1. ـ النمط اللوحي (Plaque type):

عادة تسببه الفطور الشعرية الحمراء حيث تظهر لويحات كبيرة متقشرة على الجلد الخالي من الشعر.

2. ـ النمط المتقشر (Crusted type) :

الآفات المتقشرة تغطي مناطق واسعة من الجلد والفروة مع رائحة فارية.

الصفات المميزة لهذا النوع هي "Scatula" والآفات المتقشرة بكثافة كتلك التي تحدث في القراع.

(1/100)

.......................................................

(1/100)

الشكل رقم 71: السعفة الحلقية

الشكل رقم 72: السعفة الحلقية

السعفة العميقة

Tinea profunda

هي التهاب انتفاخي في الجلد غير المشعر مثل الشهدة التي تحدث على الفروة. الحالة تحدثها الفطور الجلدية المنتقلة من الحيوانات مثل " Trichophyton verrucosum".

المظاهر السريرية :

هناك عدة نماذج سريرية:

1. ـ الشكل الاكزيمائي:

هو شكل التهابي شديد واضح الحدود مع بثرات جرابية تنتج مفرزات مصلية دموية أو مدماة.

الانتان الجرثومي الثانوي قد يحدث كاختلاط بهذه الحالة وقد يكون التندب هو المرحلة الأخيرة لهذا المرض.

2. ـ الشكل الجاف:

الآفات تكون دائرية بدون شفاء مركزي، وهذا النمط يحدث بسبب الفطور الشعرية "Trichophyton".

3. ـ الشكل العقبولي :

هو شكل حويصلي من الفطور الجسمية ناجم عن الفطريات الجلدية المنتقلة من الحيوانات ـ كالقطط والكلاب. الآفات الحويصيلية تظهر ثم تتمزق وتترك سطحاً متأكلاً.

الفطور الحبيبية

(Majochi's Granuloma)

هو شكل نادر من الفطور الحبيبية الجرابية وحول الأجربة وهو ذو سير مزمن.

المظاهر السريرية :

تظهر الآفة على الجلد الخالي من الشعر الاحلس خاصة على الذقن بشكل آفة حلقية متقشرة واضحة الحدود مرتفعة ومنتفخة حيث الأجربة الشعرية تتوسع مع وجود مادة قيحية مخاطية لزجة.

السعفة الارتوازية

Tinea imbricata

انتان فطري سطحي يصيب الجلد غير المشعر وتظهر الآفة بشكل بقع واسعة بشكل حلقات متحدة المركز وحواف عديدة الحلقات ومقشرة.

السير قد يأخذ وقتاً طويلاً حيث تسبب فرط التصبنع وكذلك بقع فاتحة اللون التي تظهر بعد شفاء الآفات.

القراع

Favus

هو انتان فطري في فروة الشعر، ويسببها الفطر" Trichophyton schoenleini "الشونلاينية، الأطفال هم الأكثر إصابة بالقراع.

الأنتان نادراً ما يصيب الجلد غير المشعر مثل العنق والجذع. الآفة قد تظهر بشكل بقع متقشرة وسميكة.

التشخيص التفريفي لسعفة الجسم:

هناك عدة آفات جلدية تشبه السعفة:

(1/101)

.......................................................

(1/101)

1. ـ النخالية الوردية: هي أكثر الأمراض الجلدية التى قد تتشابه وذات صورة سريرية تشبه شكلياً سعفة الجسد.

آفة السعفة الجسدية تكون مرتفعة وحطاطية حويصيلية نشطة بينما النخالية الوردية حوافها صغيرة وناعمة. (بقعة الطليعة (Herald patch) وهي لويحية حماية كبيرة تستبق ظهور الاندفاع الجلدي) يمكن بسهولة أن تساعد على تشخيص النخالة الوردية.

توزع آفات النخالية الوردية عادة باتجاه خطوط الأضلاع.

عندما يكون هناك مشكلة في التشخيص التفريقي فإن مسحات المعالجة بمحلول البوتاسيوم هايدروكسيد"KOH" يمكن أن تحدد الفطور في السعفة الجسدية.

الشكل رقم73: القراع

2. ـ الاكزيما القرصية(Discoid eczema) : الآفات أكثر تقشراً، حمامية مدورة وذات حواف مرتفعة فعالة مثل سعفة الجسد ولا يوجد عناصر فطرية بالفحص المجهري الضوئي.

3. ـ الذئبة الحمامية القرصية (Discoid lupus erythematosus): الأماكن الأكثر إصابة هي المناطق المعرضة للشمس.

لا تظهر الحطاطات الحويصلية على الحواف، والآفات في الذئبة الحمامية القرصية عبارة عن قشور ملتصقة بالجلد من أسفلها والقشور طليقة من أعلاها. تشفى المنطقة المصابة تاركة ندبات بالجلد وتليف وتدمير بصيلات الشعر إذا أصاب الالتهاب فروة الرأس.

4. ـ الصداف(Psoriasis) : قشور فضية تغطي بقع مغطى كامل سطحها بالقشور بدون شفاء مركزي كما هو الحال في الالتهابات الفطرية.

طرق التشخيص :

الصورة السريرية النموذجية: آفات الفطور حمامية ذات حواف مرتفعة وعادة مع شفاء في وسطها.

فحص القشور بالمجهر: مسحة مأخوذة من آفة فعالة، تغطس بـ "KOH 20%" وسلفيت الصوديوم 10% تبدي خيوط فطرية متفرقة بشكل دائري أو بيضوي مرتبة بشكل سلاسل.

الزرع: على وسط سابورويد ـ يمكن تحديد الأنواع الفطرية المسببة.

طرق معالجة سعفة الجسد :

مستحضرات موضعية :

(1/102)

.......................................................

(1/102)

الآفة الوحيدة الخفيفة: مضاد فطوري موضعي مثل: " Tolnaftate "أو( Imadizole, Miconazole , Econazole ) كلور تريمازول وكلور ميدازول: جميعها فعالة في علاج سعفة الجلد خاصة الحديثة التكوين، وهذه تستجيب بشكل جيد لمضادات الفطور الموضعية. تطبق تلك المركبات مرتين يومياً لمدة شهر تقريباً.

الآفات الفطرية الشديدة: تعالج باستعمال مضادات الفطور الفموية والموضعيية.

يجب الحذر من استخدام الستيرويدات القشرية في الآفات الفطرية فهي قد تخفف الالتهاب والتخريش مؤقتاً، لكنها قد تخفي الصورة السريرية إلى جانب أنها قد تسبب مضاعفات مثل الخطوط وضمور الجلد خاصة على جلد المريض في المناطق الثنيات عندما يستخدم السترويدات المركزة لفترة طويلة.

المستحضرات الجهازية التي تعطى داخلاً:

الجريزوفولفين: أو الجيل الجديد من الأدوية المضادة للفطور الأخرى إلا أن مجموعات الآزول يجب أن تستخدم للآفات الواسعة الانتشار أو الحالات غير المستجيبة للعلاج الموضعي أو في الآفات الجرابية.

الجريزوفولفين يفضل بشكل عام في علاج الانتانات الواسعة الانتشار والآفات حديثة العهد حيث يتوقع شفاء الحالة خلال حوالي 4 أسابيع.

عندما تكون الآفة طويلة البقاء مثل ـ عندما تحدث بسبب فطور الشعر الحمراء( T.Rubrum)ـ فمن الأفضل إعطاء أكثر من كورس على مسافات زمنية منفصلة وطويلة الأمد فى كل مرة من 3 - 4 أسابيع وذلك لعدة عدة أشهر.

الكيتونازول يبدو أنه أقل فعالية من الجريزوفولفين في السعفة الارتوازية.

يفيد مركب( Itraconazole )التهابات الفطرية الواسعة الانتشار وحديثة العهد كذلك .

سعفة ثنيات الجلد لاربية

Tinea cruris

هو التهاب فطري سطحي يصيب الثنيات خاصة الناحية الاربية، والاليوية، والابطية. أكثر أنواع الفطور التي تسبب الالتهابات الفطرية هي:

(Epidermophyton floccosum & Trichophyton rubrum)

آفات التهابية شديدة نادرة وتنجم عن . (T. Mentagrophytes)

(1/103)

.......................................................

(1/103)

(T. verrucosum) يسبب سعفة الثنيات بشكل رئيسي عند البالغين ولكن ندراً ما يسبب ذلك لدى الرضع والأطفال الصغار.

خلال الـ 25 سنة لم أصادف إلا عدداً محدوداً جداً من سعفة الثنيات ناجمة عن الفطور الجلدية عند الرضع والأطفال بالمقارنة لكثرة انتشاره في البالغين، وبالمقابل فإن التهابات ثنايا الجلد بالمبيضات العنقودية هي الانتانات الأكثر شيوعاً عند الرضع والأطفال الصغار.

العوامل المهيأة:

تغطية مناطق الثنيات كما هو الحال بالحفاظات والسراويل النايلون.

التعرق الغزير والتعطين.

طرق العدوى:

قد ينتقل الانتان من حيوانات أهلية مثل القطط والكلاب.

الأدوات الملوثة مثل الشراشف وغيرها.

الإصابة الذاتية من بثور فطرية في أي مكان بالجسم.

انتان وبائي في المدارس قد يحدث خاصة عند المشاركة في الملابس والأدوات الرياضية والسباحة.

المظاهر السريرية :

تبدأ الالتهابات في المنطقة الاربية وقد تصل إلى المناطق المجاورة بين الاليتين والفخذين وأسفل البطن.

الصفن لا يصاب عادة، وهذا قد ينجم عن العضلية الصغيرة في المنطقة والحركة الدائمة لعضلات الصفن التي قد تسبب صعوبة العدوى.

الآفات تبدأ بشكل منطقة حمامية متقشرة تنتشر إلى المحيط مع حواف مرتفعة، والحكة هي عرض مسيطر.

الآفات في المراحل الباكرة تكون بشكل لطاخة حمامية أو لويحات، مقوسة ذات حواف حادة تمتد من الفخذ نحو الأسفل إلى الفخذين. التقشر متنوع وأحياناً يغطي التغيرات الالتهابية.

الشفاء المركزي غير كامل عادة مع تجمعات عقدية تملأ المنطقة المصابة.

الآفات التابعة (المرافقة) توجد بعدد قليل وضخمة نسبياً.

سير الآفات يعتمد على الفطور المسببة.

الصورة السريرية عادة تختلف حسب نوع الفطور الجلدية.

انتان الـ"Epidermophyton flocossum" هي حادة البدء عادة أكثر التهابا وبدئية غالباً.

(1/104)

.......................................................

(1/104)

الفطور الشعرية الحمراء"T. Rubrum" : عادة مزمنة، الامتداد من الفخذين إلى مناطق أخرى شائع. آفات فطور الشعر الحمراء تمتد إلى الأرداف وأسفل الظهر والبطن.

ما بين الأصابع: الانتانات قد تكون حويصلية والتهابية.

الشكل رقم 74: سعفة ثنايا الجلد

الشكل رقم 75: سعفة ثنايا الجلد

الشكل رقم 76ا : سعفة ثنايا الجلد

حواف الطفح تشطه ومرتفعه

الشكل رقم 76ب:حمامي الارفاغ

حواف غير مرتفعة

التشخيص التفريقي :

التهاب الجلد الزهمي: تبدو الآفات بشكل بقعة حمامية خالية من الشفاء المركزي وليس لها حواف فعالة كما في سعفة الثنيات، قشور دهنية تغطي الآفة في التهاب الجلد الدهني. لا يوجد عناصر فطرية في الفحص المجهري.

lالنخالية الوردية (Pityriasis rosea) : الآفات تكون بقع مدورة ومتناثرة مع بعض القشور في المركز. الحواف غير مرتفعة وبقعة الطليعة قد تميز عند وجودها في أي مكان على الجسم.

حمامي الارفاع(Erythrasma) : الآفات تغطي الناحية المصابة بدون شفاء مركزي ولا حواف مرتفعة كما في سعفة الثنيات. وحمامي الارفاع تعطي لون أحمر جوري باشعة وود. الفحص المجهري لكشاطة من الآفة تبدي الجراثيم المسببة.

داء المبيضات(Candidiasis ): آفات ملحقة(Satellites) تظهر على جوانب الآفة الأصلية.

سعفة القدم

T. pedis

هو انتان فطري يصيب الجلد ما بين الأصابع، والطيات تحت الأصابع والأخمصين ومناطق أخرى من الجسم. الفطور الجلدية الحمراء ـ ما بين الأصابع (Epidermophyton floccosum) الخمائر والطحالبـ(Moulds ) هي الفطور المسببة.

المرض أكثر شيوعاً عند البالغين الذكور وخاصة في المناطق الحارة.

طرق الانتان:

الأطفال خاصة الذين يمارسون الرياضة في المدرسة أو النوادي الرياضية قد يكونون أكثر تعرضاً للانتان.

الألبسة المخموجة مثل الجوارب الصنادل والأحذية.

(1/105)

.......................................................

(1/105)

الشواطئ الرملية الرطبة، أحواض السباحة، الحمامات الجماعية المستخدمة من قبل أشخاص مصابين يؤهبون للإصابة بسعفة القدم.

الشكل رقم 77: سعفة القدم

المشي حافي القدمين قد يؤهب انتان المناطق التي تلوث بالفطور المنتقلة من الحيوانات والإنسان.

قد تحدث حالات أوبئة لسعفة القدم خاصة عند أطفال المدارس والمجموعات الأخرى الخاضعين لحالات معينة تؤهب لإنشاء الانتان الفطري.

العوامل المؤهبة :

1. ـ الطقس الحار الرطب قد يساهم في التعرق وتعطين القدمين التى تلعب دور وسط مثالي للفطور.

2. ـ لبس الجوارب النايلون أو لبس الأحذية لفترات طويلة قد يؤدي لتغطية القدم ويؤهب للأنتان.

الشكل رقم 78: سعفة القدم (زيادة التقرن)

3. ـ الصوابين القلوية قد تغير من حموضة"pH" الجلد وتجعل الجلد أكثر قابلية للأنتان.

4. ـ المشاكل الوعائية المحيطة التي تسبب فرط التعرق مثل الاضطرابات الغدية الصماء التي تؤدي لتعطين أكثر في مناطق مابين الأصابع.

5. ـ الأمراض المزمنة مثل الداء السكري أو الأمراض المنهكة المزمنة.

6. ـ الاستخدام طويل الأمد للصادات والسترويدات موضعياً قد يؤهب لسعفة القدم.

الصورة السريرية:

تعطن في منطقة الأفوات ما بين الأبخس أو الأصبع الثالث والرابع للقدم أو في الشقوق ما تحت الأمشاط في الأباخس الثلاثة الأخيرة يترافق مع التهاب وتحوصل.

الصورة السريرية عادة تعتمد على نوع الفطر المسبب للمرض.

تسبب الفطور الأفوات أو تلك التي بين أصابع القدم آفات حويصلية تثار بالتعطين الشديد في منطقة ما بين الأصابع.

الاندفاع يظهر في الآفوات حوصيلات وقاعدة حمامية تحتوي على سائل أصفر رائق.

الانتان الثانوي في الحويصلات قد يحدث التهاباً أكثر مترافقاً مع حكة وألم.

الفطور الحمراء تحدث شكلاً مزمناً وجافاً ومتقشراً من سعفة القدم والانتان قد ينتشر إلى النسج المجاورة والأظافر.

معالجة سعفة القدم :

(1/106)

.......................................................

(1/106)

1. ـ إصلاح العوامل المؤهبة مثل منع التعرق الغزيز والأقدام المغطاه والعناية الصحية الملائمة للقدمين .

2. ـ مسحوق موضعي مضاد للفطور في الجوارب أو ما بين الآفوات صباحاً قبل إرتداء الجوارب مثل (Daktarin powder ).

3. ـ مستحضرات مضادة للفطور موضعياً لوحدها أو بالمشاركة مع مضادات الجراثيم عندما يتوقع حدوث الانتانات الثانوية مثل ( Lamisil cream, Dektacort).

مسحوق الـ (Tolnaftate) قد ثبتت فعاليتة، واليميدازول ذو فعالية مساوية له موضعياً.

محلول برمنجنات البوتاسيوم 1/9000 في تساعد تجفيف الآفات الرطبة النازة أو الالومنيوم كلورايد 20-30% يطبق مرتين يومياً ذو فوائد هامة في تخفيف التعرق.

4. ـ إذا كان هناك أي دليل على انتان جرثومي فإن المسحة يجب أن تؤخذ لأجراء الزرع والتحسس لتحديد نوع الجراثيم والمضاد الحيوي المناسب.

5. ـ الجريز وفولفين:

استعمال الجزيز وفولفين في معالجة سعفة القدم صعب تقييمه نوعاً ما في النوع المزمن الذي عادة ينجم عن الفطور الحمراء إلا أنه ذو قيمة عالية لكنه قد يحتاج إلى الاستمرار لمدة 2 - 3 أشهر .

6. ـ الآزولات:

الايميدازول ـ الاتيراكونازول والتربينافين هي أدوية فعالة. سرعة الشفاء أكثر ومعدل النكس أقل مع هذه المركبات.

المركبات الأخرى في هذه المجموعة: ميكونازول ـ ايزوكونازول ـ تيوكونزول والسالكونازول ذات فعالية متساوية مع بعضها البعض.

الحالات المصحوبة بفطار الأظافر قد تحتاج إلى فترة أطول من المعالجة.

الجرعات هي:

الأطفال حتى عمر 1 سنة: 10ملغ/ كغ/ يوم أو 125ملغ / يوم.

من عمر 1 - 5 سنوات: 187ملغ / يوم.

من 6 - 12سنة: 250 - 375ملغ/ يوم.

الايتراكونازول هو مضاد فطري جديد فعال ويعطى للبالغين بجرعة 200ملغ / يوم ويجب دائماً أن يعطى بعد الوجبات. الجرعة اليومية الوحيدة أو يمكن استعمالها بشكل مرتين يومياً وهو الأفضل.

(1/107)

.......................................................

(1/107)

مركبات الايمييدازول تعتبر عادة مضادات جرثومية بالإضافة لكونه مضاد فطري فعال.

النخالية المبقرشة

Tinea versicolor

هي انتان فطري سميطي تحدثه الملاسيزيا النخالية "Malassazia furfur"، وهي أكثر شيوعاً في المناطق المدارية ويؤهب لها فرط التعرق.

غير شائعة عند الأطفال والأعمار الصغيرة. ويحدث الانتان بسبب استخدام الألبسة الملوثة والشراشف وأغطية السرير.

الانتان الذاتي شائع أيضاً.

الصورة السريرية:

النخالية المبقرشة ذات سير مزمن ومتكرر والنكس شائع بسبب الانتان الذاتي أو بسبب الانتان الراجع .

لطاخات متقشرة حمامية وبقع تبدو على الجذع والكتفين وأعلى العنق وأعلى الأطراف العلوية، النخالية المبقرشة عادة غير متناظرة.

الحالة نادراً ما تشكل مشكلة متميزة ما عدا أنها مشكلة تجميدية.

البقع مفرطة الصباغ تحاط بمناطق ناقصة الصباغ على المناطق المصابة.

الحكة الخفيفة لكنها قد تزيد مع التعرق الشديد والاستحمام.

قد تكون الآفة ذات سير مزمن يمتد لشهور وحتى السنوات، وتنكس كل صيف إذا لم تعالج بشكل ملائم.

التشخيص :

الصورة السريرية النموذجية.

مسحة محضرة من القشور الجلدية من لآفاة حديثة على صفيحة زجاجية يمكن إظهار العوامل الممرضة بالفحص المجهري.

الشكل رقم 79: النخالة المبرقشة

الشكل رقم 80: النخالة المبرقش

l الآفات النخالية المبقرشة تعطي لون أصفر باشعة وود.

التشخيص التفريقي :

سعفة الجلد: الآفات أكثر التهاباً مع حواف مرتفعة فعالة والفطور الجلدية يمكن إظهارها بالفحص المجهري.

البهق Vitilligo: ضياع الصباغ أو لون الجلد في البهق يكون يكون كاملاً والبقع بيضاء اللون وناعمة وبدون قشور نخالية.

الجذام السليني: الصورة السريرية قد تشبه لويحات ناقصة التصبغ للجذام السليني والتشخيص بالموجودات المخبرية للجراثيم المسببة. العلامات العصبية تبدي نقص الحس والخدر في البقع ناقصة الصباغ السليني.

(1/108)

.......................................................

(1/108)

النخالية الوردية: بقعة الطليعة، التوزع النموذجي للاندفاع على طول خطوط الأضلاع والفحص المجهري السلبي لأي فطور قد يفيد في التشخيص التفريقي.

حمامى الارفاغ: قد تشاهد الحالتان معاً، والتشخيص يمكن إثباته بالفحص المجهري وتحديد العوامل الممرضة والومضان الزهري في لشعة وود في الحمامى الارفاغ.

التهاب الجلد الدهني: الجلد أكثر التهاباً والأماكن المصابة في مناطق معينة مثل الناحية الأربية. القشور الدهنية تغطي الآفات والاختبارات المصلية كلها تثبت التشخيص التفريقي.

المعالجة :

طرق الوقاية من المهم جداً أن تمنع الانتان الراجع.

غلي وكوي الملابس التي غسلها بطريقة اعتيادية مع إضافة شامبو نيزورال للماء الساخن ونقع الألبسة فيها لمدة ساعة. ثم تغسل وتعصر المناشف وشراشف الفراش يجب أن تغلى وتكوى لتدمير الفطور.

تجنب التعرق الغزير.

الاعتناء الصحي الملائم للجسم.

المعالجة الفعالة :

سلفيد السلينوم 2.5% (شامبو سلسون (Selsun shampoo ) أو شامبو(Nizoral) يستعمل مرة كل يومين) يفرك به الجلد المصاب ويترك لمدة ربع ساعة على الجلد ثم يغسل. قد يعطي ذلك نتيجة طيبة وسهولة في الاستعمال خاصة على المناطق الواسعة أو تلك المناطق من الجلد التي يصعب الوصول إليها بواسطة المصاب لمدة أسبوعين سيزيل ذلك غالباً معظم الآفات. يجب الاهتمام بالمناطق التناسلية والعيون بسبب إمكانية التخريش الموضعي.

الازولات الموضعية مثل "الايكونازول (Pevaryl spray) " ومضادات الفطور الأخرى فعالة أيضاً لكنها غالية الثمن.

المستحضرات الرذاذية أو الشامبو أسهل استخداماً من الكريمات أو المراهم.

مرة أو مرتين يومياً يطبق الدواء هو كل ما يطلب عادة لمدة أسابيع.

الستيرويدات القشرية موضعياً، قد تحسن الحالة مؤقتاً، ولكن لاينصح بها أبداً.

علاج حالات الفشل في المعالجة الموضعية يعود سببه إلى معاودة العدوى سواء بالانتان الذاتي أو من مصادر أخرى.

(1/109)

.......................................................

(1/109)

العلاج باستعمال الايكونازول ستيرات (Pevaryl) فعال وسهل الاستعمال خاصة في المناطق الواسعة الانتشار.

الايتراكونازول فموياً يستعمل بجرعة وحيدة من 400ملغ و الكيتوكونازول جرعته للبالغين 800 ـ 1000ملغ هي جرعة فعالة. الأطفال يعطون جرعات أصغر بالاعتماد على أوزانهم.

المعالجة الفموية: 400ملغ من الفوكونازول (للبالغين) بجرعة وحيدة (ولمرة واحدة) أثبتت فعاليتها في معالجة النخالية المبرقشة.

هذه الأدوية غالية الثمن وبعض المرضى لايستطيعون تحمله. لذلك فإن العلاجات الموضعية غالباً ما تودي الغرض وتزيل الآفات خاصة إذا استعملت بطريقة صحيحة وإلى المدة الكافية. الآزولات الفموية يترك كاحتياط للحالات المتكررة من النخالية المبرقشة والغير مستجيبة للمعالجة الموضعية.

الأدوية المضادة للفطور فموياً لا ينصح بها دائماً للاستخدام الروتيني في النخالية المبرقشة حيث أن الآفات قد تزول بالمستحضرات الموضعية مثل الايكونازول كريم ـ ارذاذ ـ والشامبو لوحدة.

في الحالات الناكسة والمتكررة قد تكون المعالجة أطول أمداً والأفضل استخدام ايكونازول موضعي الـ (Pevaryl sachets ) عبوة واحدة يفرك بمحتوياتها الجلد مرتين أسبوعياً لمدة شهر واحد ثم مرة واحدة أسبوعياً لمدة 3 شهور أو أكثر.

يجب أخذ الحيطة والحذر لمنع الانتان الذاتي أو المتكرر من المتماسين.

الفطار الشعري العقيدي

Piedra

انتان فطري يصيب الشعرة ويؤدي إلى تشكيل عقيدات سطحية على الشعرة المصابة. أكثر ما تصيب هذا النوع الفتيات الصغيرات وقد يحدث انتشار للمرض بين أفراد العائلة أو الأشخاص الملامسين لهم.

هذا النوع يحدث في البلدان المدارية ويصيب القرود بالإضافة للإنسان.

المظاهر السريرية :

يوجد نوعان من الفطار: الفطار الشعر السوداء (Black piedra) والبيضاء(White piedra) ، النجمية الشكل (Asteroid).

أنواع الفطور التي تسبب المرض هي: (Piedra hortae &Trichosporon beigelii ).

(1/110)

.......................................................

(1/110)

فطار الشعر السوداء:

يتميز هذا النوع بوجود عقيدات سوداء ملتصقة وقاسية تتألف من كتلة الخلايا الفطرية على جذع الشعرة، حيث يسبب ذلك إلى تفتت وتقصف الشعر. يترواح حجم العقد ما بين النوع الدقيق إلى 1/ ملم أو أكثر.

فطارة الشعر الأبيض " White piedra"

عقيدات بيضاء أو رمادية فاتحة ـ طرية على جذع الشعرة. الفطور تنمو داخل وخارج جسم الشعرة.

مثل النمط الأسود فإن الشعر قد يضعف ويتكسر. الجلد لا يصاب ولا يحدث ومضان بأشعة وود.

الانتانات الجهازية الناجمة عن البويغاء الشعرية قد تصيب بعض الأماكن مثل الكبد، والطحال، والقلب وأحياناً، يحدث عقيدات جلدية عميقة.

الشكل رقم 81: فطار الشعر الأبيض

طرق التشخيص :

المسحات:

خيوط فطرية مجهرياً، والأبواغ والخلايا التكاثرية يمكن إظهارها.

الزرع:

الفطور بطيئة النمو في المزارع، وتظهر سوداء وعاتمة وتكون عادة متكومة في المركز.

في زرع الفطور الشعرية تكون المستعمرات ذات نمو سريع وذات لون كريمي ومنكمشة، ثم تصبح منطوية بعمق (ذات شقوق عميقة).

طرق المعالجة:

العضويات المسبية النجمائية تكون مقاومة بشكل مدهش للأدوية المضادة للفطور مثل مجموعة الآزولات.

حلق أو تقصير الشعر هي طريقة غالباً فعالة للمعالجة.

ولمنع تكرار العدوى فإن مضادات الفطور مثل حمض البنزوئيك مرهم أو محلول 1/2000 من بيركلورايد الزئبق قد يطبق على الفروة بعد استخدام الشامبو .

(1/111)

.......................................................

(1/111)

===

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل الحادي عشر أنتانات الجلد الفيروسية

إن الفيروسات ذات بنية مختلفة ومكونات متنوعة ومظاهر سريرية وتشريحية مرضية مختلفة بشكل عام. الفيروسات صغيرة جداً مما يمكنها عبور المراشح الجرثومية.

اعتبارات عامة:

الفيروسات الصغيرة تفتقر للجهاز الأنزيمي بينما الفيروسات الكبيرة مثل العضويات المسببة للتراخوما، الورم الحبيبي اللمفاوي الزهري تملك بعض الأنزيمات مما يجعلها قابلة للمعالجة بالمضادات الحيويه بينما الصغيرة فليس كذلك.

الفيروسات هي جراثيم داخل خلوية محيرة، الموقع الرئيسي للهجوم في الجلد هي الأدمة وهذا قد يسبب مظاهر موضعية أو جهازية تتنوع من آفات حمامية، تحوصل، تقرح، تندب، أو أعراض بنوية شديدة.

العقبول البسيط

Herpes Simplex

هو الانتان الفيروسي الأكثر شيوعاً. فيروس العقبول البسيط يسبب عادة التهابات متكررة حيث إن بعض المرضى يصبحون حاملين له.

العقبول البسيط هو مرض معدي وينتقل بواسطة طرق مختلفه مثل: التقبيل أو التماس مع آفات الأشخاص المصابين والمناديل الملوثة.

الصورة السريرية:

دور الحضانة هو من 4 ـ 5 أيام قد تكون الآفات جلدية أو جلدية مخاطية. الآفات البدئية قد تصيب أي عمر لكنها أكثر شيوعاً عند الأطفال بينما الولدان بعمر أقل من 4 شهور فإنه يملك أضداد منتقلة له من أمه ونادراً مايصاب.

معظم الحالات تحت سريرية أو بلا أعراض ظاهرة.

الانتانات البدئية والمتكررة معدية بشدة وتشفى تماماً لكن الفيروس قد يبقى في الخلايا لمدة سنوات.

تبدأ الأعراض بالإحساس بالحرقان أو التنميل بالمنطقة المصابة ثم يظهر بعض الحويصلات الصغيرة المتجمعة على قاعدة حمامية إذ تتمزق تلك بعد ذلك، وعادة تشفى خلال يومين أو أكثر.

قد يكون السير أطول عندما يحدث التهاب جرثومي ثانوي للآفات.

يتميز انتان العقبول باندفاع حاد لحويصلات متجمعة فوق قاعدة حمامية أكثر ماتظهر على الوصل الجلدي المخاطي.

(2/ 1)

.......................................................

(1/112)

الأعراض قد تكون خفيفة جداً وفي بعص الأحيان خطيرة وقد تكون قاتلة عند الولدان.

قد يكون الانتان بدائي بسيط عند الأشخاص الذين لديهم أضاد معادلة للفيروسات أو متكرر.

الشكل رقم 87ا : عقبول شفوي

الشكل رقم 87ب : عقبول شفوي

الشكل رقم 89: عقبول الشفة واللسان

الشكل رقم 88ا :مضاعفات الأكزيما بالهربس

الشكل رقم 88 ب:مضاعفات الأكزيما بالهربس

العقبول البسيط الولادي

Neonatal herpes simplex

انتان فيروسات العقبول البسيط (HSV) عند الولدان بشكل عام هو مرض خطير وذو وفيات عالية.

طريقة الانتقال:

انتقال العقبول البسيط نمط II بالتماس مع القناة التناسلية المصابة أثناء الولادة.

انتان داخل الرحم بالعقبول البسيط قد يحدث بسبب كل من العبور عبر المشيمة أو الطريق الصاعد من الأعضاء التناسلية إذا كانت الأم مصابة بتمزق الأغشية مبكراً ولفترة طويلة.

التماس مع المناطق غير التناسلية الأمومية أو غير الأمومية.

المظاهر السريرية:

الآفات الجلدية هي حويصلات متجمعة أو مفصولة تظهر بشكل رئيسي على الفروة والوجه أحياناً حيث تحدث فقاعات معممة أو تقرحات جلدية واسعة بدون حويصلات سابقة لها.

الآفات الشافية قد تبدي ضمور أو تندب يشبه اغلال البشرة الفقاعي.

عندما يكتسب المرض أثناء الولادة فإن الآفات البدئية ذات ميل للظهور على الفروة حسب وضع الجنين أثناء الولادة وذلك بالوضع الراسي وعلى المنطقة ماحول الشرج في المجيء المقعدي.

الآفات الفموية شائعة أيضاً وتأخذ شكل تقرحات على اللسان والحنك واللثة ومخاطية الشدق.

إصابة الجملة العصبية المركزية:

قد تحدث الحالات القاتلة عندما ينتشر المرض حتى في حال العلاج المناسب بمضادات الفيروسات. التشخيص الباكر والمعالجة الكافية الباكرة بالاسيكلوفير قد تقي الرضيع من انتشار الالتهابات الفيروسية.

أنواع العقبول البسيط:

النوع الأول: يسبب آفات جلدية وفموية، ونادراً تناسلية.

النوع الثاني: يسبب العقبول التناسلي.

(2/2)

.......................................................

(1/113)

الأشكال السريرية :

1. ـ العقبول البسيط الأولي (البدئي):

تظهر الآفات الجلدية بشكل حويصلات متجمعة مؤلمة على قاعدة حمامية حول الفم، تتقرح مخلفة وراءها قرحة مؤلمة.

قد تظهر أشكال مختلفة من الآفات العقبولية مع صورة سريرية مختلفة حسب موضع الإصابة سواء كان ذلك في الجلد أو الأغشية المخاطية.

2. ـ آفات الأغشية المخاطية:

هذا انتان شائع جداً في الأطفال الصغار بعمر ما بين 2 ـ 5 سنوات. وعند الأطفال والبالغين إذ تبدأ الحالة بحمى وحدوث مفاجئ لآفات فموية مؤلمة تتقرح. قد يختلف التشخيص مع "ذباح فنسان" أو "الخناق في اللسان (Vincents angina) "أو القلاع الفموي(Aphthous stomatitis) أو المرض الفقاعي المتقرح (Ulcerating bullous disease).

الغشاء المخاطي يصبح أحمراً متورماً ومؤلماً مع تقرح.

وتلك الأعراض تعتبر علامات هامة جداً ورئيسية في تشخيص انتان العقبول للأغشية المخاطية.

الإصابة الواسعة للغشاء المخاطي للفم واللسان والبلعوم قد تتداخل مع التغذية ويصبح الطفل هزيلاً ومريضاً بشدة.

تبدي الآفات قرحات سطحية على قاعدة حمامية مغطاة بفتحة بيضاء وتنزف عند نزعها. ويسبب نزول اللعاب المدمي في الحالات الشديدة.

3. ـ التهاب الفرج والمهبل العقبولي:

تظهر الآفات على الغشاء المخاطي للمهبل بشكل لطاخات ذات حواف محدودة ومؤلمة مع حويصلات على الجلد المجاور.

تضخم العقد اللمفية في الناحية الأربية.

الأعراض البنوية مثل الحمى والرعش قد ترافقه التهاب الفرج والمهبل العقبولي.

الالتهاب قد يزول خلال 10 أيام.

تكرر الآفات المخاطية غير شائع بينما آفات الجلد قد يتكرر محرضة بالحرارة والتعب والإنهاك والأمراض المهزلة.

العقبول التناسلي

(2/3)

.......................................................

(1/114)

قد يكون سبب العدوى نتيجة ملامسة المنطقه التناسليه بادوات ملوثه بالفيروس مثل المناشف الرطبه الملوثه او كراسي الحمام ا و من الام ادا كانت مصابه او يكون السبب من اتصال جنسي ويجب عدم اغفال ذلك اذ لا حظنا ان استعمال السائقين او الاختلاط حتى مع الاقارب كان من الاسباب الثي سجلت لمثل تلك العدوى ولهذا لابد للوالدين من اثخاذ الحذر والحيطه.

العلاج يكون بطرق مختلفه ولكن اسهلها واقلها تكلفه باستعمال مركبات البودوفيلين بتركيز 15% . يحضر في البنزوين . تدهن المنطقه بحذر مره كل بومين وتغسل بالماء يعد اربع ساعات وذلك لمد اسبوع الى اسبوعين حسب الحاله.

الشكل 100ا- ب: عقبول تناسيى(لطفله عمره 11شهر--قبل العلاج)

(برجى مراجة الكتاب باللعه الانجليزيه لمزيد من التفاصيل CHAPTER 11)

الشكل 100 ج. نفس الطفله بعد حواي اسبوع بعد علاجها بمركب البودوفيللين موضعيا بتركيز 20%

Fig.100.d&e.The same child after 10 days(she was given mupericin cream (Bactroban cream) applied once daily for the exfoliated area)

الشكل 100 د-ه نفس الطفله وصفت لها كريم باكتروبان لمعالجة التسلخات او اي التهابات ثانويه

الشكل رقم 100 و : شفاء تام بعون الله والمنطقه طبيعيه دون ندبات او اي مضاعفات

(2/4)

.......................................................

(1/115)

ملاحظه هامه : لقد عانت هذه الطفله الكثير خلال الاربعة اشهر وهي تتردد من عياده الى اخرى وقد تعرضت لكثير من العلاجات وكان اخطرها العمليه الجراحيه لازالة الفيروس!!!!!!! مما نتج عن ذلك انتشار المرض الى كامل المنطقه التناسليه وامتد الى الخلف ليشمل منطقة الشرج باكملها . وبالاضافه للمعاناه الصحيه والنفسيه والاجتماعيه لها ولوالديها فان العلاج كلفها اكثر من ثلاثة الاف دولار (كما ذكرت والدتها). هذه الطفله راجعتني وفعلا هالني المنظر الذي خلال الثلاثون عاما لم يصادفني هذا الوضع لطفلة في هذا العمر وللامانه وقفت حائرا اذ جائنى الوالدين برجاء ازالة الالتهاب بالليزر بناء على نصيحه من احد الاطباء. طبعا افهمت الوالدين بان ذلك سيزيد الامر تغقيدا بالاضافه الى الندبات التي قد تنشاْ في هذه المنطقه الحساسه بالاضافه الى التكلفه الباهظه. وبفضل وتوفيق من الله وصفت لها مركب البودوفيلين في البنزوين وطلبت منه ان يراجع الصيدليه لتركيب الدواء(بالمناسبه كان ثمن الدواء لم يتجاوز بضعة دولارات) وقد مسحت المنطقه وافهمت الام ان تغسل ذلك بعد اربع ساعات وان تعيد استعمال العلاج كل يومين.

بعد اسبوع راجعتني الطفله(حسب الصوره الموضحه اعلاه) وكم فوجئت بالنتيجه والتوفيق والشفاء من الله . ما اود ان اوكد عليه واذكر نفسي دوما والزملاء الافاضل انه يجب علينا ان نتحمل هذه الامانه واننا والله لمسئولين ومحاسبين عليها. علينا ان نبذل كل ما نستطيع من اجل المريض لمعالجته بايسر وارخص الوسائل.

سائلين المولى العون والشفاء.........................................(.المؤلف : الدكتور محمود حجازي)

العقبول التناسلي يسببه الفيروس الاكثر انتشارا (--Human papillomavirus HPV)

بالاضافه لمركبات البودوفيللين فيتوفر في بعض الاسواق مركبات اخرى قد تودي نفس النتيجه ولكنها اغلى ثمنا هذا اذا توفرت.

(2/5)

.......................................................

(1/116)

من هذه المركبات(Immiquinol--Aldara cream and Podofilix--Condylox gel0.5%

4. ـ الأكزيما العقبولية الإندفاع حماقي الشكل الكابوزي : (Eczema herpeticum)

هو انتان بدئي العقبول البسيط عند الأطفال والرضع المصابين بالأكزيما التأبتية الناجم عن حقن المنطقة التأتيبية بلقاح فيروسي، هذه الحالة قد تكون شديدة جداً وحتى قاتلة.

المظاهر السريرية:

ظهور مفاجئ لاندفاع حماقي الشكل مسرر على مواقع مصابة سابقاً بالأكزيما التأبيتية.

الحويصلات قد تكون نزفية أو مصابة بالتهاب جرثومي ثانوي مسببةً أعراضاً بنوية شديدة مثل الحمي واعتلال العقد اللمفية.

قد تستمر الحويصلات في الظهور أثناء سير المرض حتى تتشكل أضداد معدلة كافية حيث تصبح الأعراض أقل حدة مع سير أقصر في بعض الحالات وتسمى "الشكل المجهض".

ملاحظة: يجب ملاحظة تأجيل تلقيح الأطفال حتى يتم الشفاء من الالتهاب الفيروسي إذ أنه في الأطفال والرضع المصابين بأكزيما عقبولية قد يكون خطر التلقيح أكثر من خطر انتان الحماق.

5. ـ تحمم الدم (الفيرمية) القاتلة (الانتان المعمم عند الوليد) "Fatal viraemia" .

هو مرض فيروسي جهازي يبدأ في الأسبوع الأول من الحياة، وهذا يتظاهر بحمي وحرارة تحت الدرجة الطبيعية، زرقة، ضخامة كبدية طحالية، إصابة كلوية وكظرية إلى جانب الإصابة الجلدية.

هي آفة عقبولية شديدة وقاتلة عند الوليد تحدث بسبب فيروس العقبول نمط " II " بسبب انتان الأم بالعقبول التناسلي.

عندما تكون الأم مصابة بالعقبول التناسلي أثناء المخاض فإن هناك استطباب قوي للولادة بالقيصرية.

6. ـ الـ "Whitlow "العقبولي :

قد يدخل الفيروس العقبولي من الجرح.

تحوصل وتقرح يظهران على المنطقة المصابة.

يجب الحذر وذلك بعدم شق الجرح بسبب أن التماس مع الحويصلات معدي والحالة محددة لنفسها وتسبب أعراض قليلة.

7. ـ التهاب القرنية والملتحمة العقبولي:"Herpetic kerato-conjunctivitis"

(2/6)

.......................................................

(1/117)

قد يصيب العقبول البسيط العينين مسبباً قرحات قرنية أو التهاب قرنية أو التهاب ملتحمة وقرنية. الجلد المجاور في الأجفان قد يبدي حويصلات عقبولية وتقرحات.

8. ـ العقبول التناسلي: "Herpes progenitalis"

هو مرض فيروسي ـ منتقل بالجنس. تبدأ الحالة بالإحساس بالحرقان ووخز على الجلد المصاب يتلوه ظهور حويصلات صغيرة تميل للتقرح. السير قصير لكن التكرار شائع في نفس الموقع أو قريب من المنطقة التناسلية.

المكان الأشيع إصابة هو القضيب والصفن عند الذكور، الفرج أو المهبل عند الإناث.

الأمهات المصابات قد ينقلن المرض إلى أولادهن أثناء المخاض.

9. ـ العقبول الشرجي التناسلي عند الرضع والأطفال" Ano-genital herpes" :

له عدة أسباب محتملة. يجب الأخذ بعين الاعتبار إمكانية الملامسة الجنسية حتى ولو كانوا أطفالاً، حيث أن القصة المرضية الشاملة والاستقصاءات ضرورية لتحديد طريقة الانتان.

الانتان المباشر من قسم المواليد ـ من الأمهات من الخادمات أو غيرهم غير مستبعد وقد تكون تلك واحدة من الأسباب المحتملة.

10. ـ انتان الجملة العصبية المركزية العقبولي: (Central nervous system herpetic infection)

نادراً مايدخل فيروس العقبول إلى الجملة العصبية المركزية محدثاً التهاب الدماغ أو تخريش سحائي وآفات العصب القحفي مع علامات عصبية بؤرية وسبات. الحالة قد تكون قاتلة.

11. ـ العقبول البسيط المتكرر(Recurrent herpes simplex) :

واحد من المظاهر المميزة للعقبول البسيط هو ميله للنكس والتكرار. يعتقد أن فيروس العقبول يصبح كامناً في النسج ويثور عندما يكون هناك عوامل مؤهبة. العقبول البسيط له استعداد عائلي والانتان الفيروسي لايسبب مناعة دائمة مثل معظم الفيروسات.

تكرر هجمة العقبول تصيب عادة نفس المكان السابق أو المناطق القريبة منها.

(2/7)

.......................................................

(1/118)

تكرر الآفات قد يحرض بعدة عوامل مثل الزكام ـ الحمي ـ أشعة الشمس القوية ـ الإضطرابات النفسية ـ الاكتئاب ـ الاضطرابات المعدية المعوية ـ الطمث. غالباً جميع الأشخاص لديهم هجمة عقبول بسيط خلال حياتهم.

تشخيص العقبول البسيط:

الصورة السريرية:

مسحة من قاعدة وسقف الحويصلات يظهر خلايا عرطلة وعديدة النوى وأجسام شبه خالية.

المجهر الإلكتروني يبدي خلايا الفيروسات (الفيونات) داخل الخلايا المميزة للآفات العقبولية.

أضداد ومضانية مباشرة .

الأضداد المعدلة تبدي ارتفاع عيارها في الآفات العقبول الأولية.

أضداد الـ IGM لفيروسات العقبول الأولية.

الزرع غالي ونادراً ما يحتاج له.

المعالجة:

يجب ملاحظة عدم وضع الستيرويدات القشرية موضعياً على الالتهابات الفيروسية حيث أنه قد يسبب ثوران الآفات وتثبيط الأنترفيرون المصلي.

الاندفاع غير المختلط الخفيف: هذه الحالة لاتحتاج لعلاج.

الآفات الجلدية المخاطية يمكن أن تعالج ببساطة بمحلول 10% استيات الألمنيوم أو برمنغات البوتاسيوم 1/8000 تستعمل كمادات لتنشيف الآفات.

اسيكلوفير (Acyclovir)موضعياً: (Zovirax cream ) كل 4 ساعات كافي عادة في الآفات الأولية وغير المتكررة. اسيكلوفير موضعياً ذو قيمة لالتهاب القرنية العقبولي.

الاسيكلوفير داخلاً: هي معالجة الانتان العقبول البسيط الشديد. يجب أن تبدأ المعالجة بأسرع مايمكن. الجرعة الإعتيادية هي 5ملغ /كلغ كل 8 ساعات وريدياً.

في العقبول عند الوليد التهاب الدماغ: يلزم ضعف الجرعة السابقة، وحيث أن الدواء يطرح عبر الكلية فإن الجرعة يجب أن تخفض في القصور الكلوي. الارتفاع العابر في البولة الدموية والكرياتين قد يحدث.

ينصح باستعمال طريقة التسريب البطيء خلال ساعة واحدة.

عند المريض ذو المناعة المشبطة: العقبول البسيط الجلدي المخاطي يستجيب بشكل جيد للاسيكلوفير الوريدي.

(2/8)

.......................................................

(1/119)

يمكن الوقاية من المرض بالاسيكلوفير فموياً أو وريدياً الذي يجب أن يبدأ قبل تثبيط المناعة المحرض بعدة أيام ويستمر طول فترة الخطر العالي.

الخطورة عند الوضع: خطر حدوث العقبول البسيط عند الرضيع من التهاب الفرج والمهبل البدئي عند الأم أثناء الولادة كبير جداً لذلك تستدعي الولادة القيصرية والاسيكلوفير وقائياً يجب أن يعطي للوليد.

الاسيكلوفير فموياً: (Zovirax tablets, 200, 800 mgm). ثبت قيمة هذه المركبات سريرياً ضد العقبول البسيط وفيروسات الحلأ النطاقي رغم أن الأخير أقل حساسية له.

جرعة البالغ العادية هي 200 ملغ فموياً خمس مرات يومياً، أما تركيز 800 ملغ، يعطى مرتين يومياً وقد تستعمل بنجاح. الدواء يعطى لمدة 5 أيام أو أكثر.

الاسيكلوفير فعال في الأكزيما العقبولية والعقبول الولادي حيث قد يخفض ذلك نسبة الوفيات وتكرار المرض في التهاب الدماغ العقبولي.

الهجمات المتكررة من العقبول البسيط:

الاندفاعات البدئية للعقبول التناسلي يتحسن بشكل كبير بواسطة اسيكلوفير فموي لكن الانتانات المتكررة تستجيب بشكل أقل.

الجرعات الوقائية تتراوح مابين 200 ملغ و1000 ملغ يومياً / جرعة البالغين /.

النظام النموذجي المتبع هو 400 ملغ مرتين يومياً تخفض تدريجياً للوصول إلى الجرعة الفعالة بالنسبة للمريض.

الوقاية من العوامل المؤهبة يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار.

معالجة التكررات الأكثر شدة عند البالغين على كل حال، تكون سيئة جداً في مثل هذه الحالات من المهم أن تستخدم حبوب الاسيكلوفير لفترة أطول بجرعات متناقصة قد تستمر لعدة شهور.

النظام الذي استخدمه عادة في كل الحالات هو:

(2/9)

.......................................................

(1/120)

5 حبات 200 ملغ يومياً لمدة 5 أيام ثم 3 حبات يومياً لمدة 5 أيام أخرى ثم حبتان يومياً لمدة 5 أيام أخرى. حبة يومياً لمدة 5 أيام ثم حبة مرتين أسبوعياً لمدة شهر ثم حبة أسبوعياً لمدة 3 شهور. لقد جربت هذا النظام وكانت النتائج مشجعة في الحالات المتكررة الشديدة من العقبول خاصة النمط (II)

الانترفيرون: قد يكون ذو فعالية في العقبول المتكرر.

طرق أخرى مسجلة تشمل السرفاكتانت موضعي والمعالجة القرية.

يُستعمل الفيدارابين أو الفوسفونوفورميت جهازياً للحالات الحادة الشديدة من أنتان العقبول البسيط المعندة على الاسيكلوفير.

الحزام النارى / الحلأ النطاقي

Herpes Zoster

هو اندفاع فيروسي حويصلي ينجم عن الفيروس الحماقي Varicella - Zoster Virus

يعتقد أن مناعة متبادلة موجودة بين كل من المرضين: الطفل المصاب بالحماق (جدري الماء ـ الجديري) تتولد لديه مناعة ضد الحزام الناري والعكس بالعكس.

الشكل رقم 90ا-: الحزام الناري

الشكل رقم 91: الحزام الناري (الحلأ النطاقي)

الشكل رقم 90ب-: الحزام الناري

الصورة السريرية:

فترة الحضانة: 1ـ2 أسبوع إذ أن الاندفاع ذو بدء حاد وسريع وحيد الجانب عادة ويظهر على طول خطوط الأعصاب. الآفات تسبق بأعراض بادرية مثل حمى معتدلة، ألم، حرقان وكذلك وخز في مكان الانتان.

حويصلات متجمعة صافية على قاعدة حمامية تظهر وتصبح قيحية وتتمزق بشكل متأخر.

التندب في مكان الآفة البدئية عادة تلو الشفاء.

في الأطفال الصورة السريرية قد تتظاهر بارتكاس يشبه الحمامي عديدة الأشكال يتميز بظهور مفاجئ لحطاطات حمراء مدورة.

الحمامي عديد الأشكال قد تنكس في الربيع أو تتحرض بالتعرض لأشعة الشمس أو بعد المعالجة بالستيرويدات القشرية.

الألم العصبي مابعد الحزام الناري قد يظهر بعد شفاء الآفات ويترافق مع ألم شديد يستمر لفترة طويلة.

(2/10)

.......................................................

(1/121)

آفات الحلأ النطاقي عادة تكون موضعية ولكن الاندفاع المعمم قد يحدث مع الأمراض المزمنة المنهكة مثل اللمفومات الخبيثة.

المضاعفات:

الموات :" Gangrane" الآفات النطاقية خاصة في المريض المنهك.

التهاب نسيج خلوي وآفات بثرية ناجم عن الانتان الجرثومي الثانوي.

التهاب القرنية الملتحمة في الآفات العينية: التندب والعمى ينجمان عن إصابة العين المترقية.

التهاب الدماغ والريخ " Ataxia" الناجم عن اضطراب المخيخ هو اختلاط نادر.

التهاب الرئة: سعال، الزلة التنفسية. الزرقة، عقد تكلسية متناثرة في الرئة.

الألم العصبي مابعد الشفاء: هو اختلاط غير شائع أحياناً يكون شديد أو يستمر لفترة طويلة مسبباً ألماً معقداً.

طرق المعالجة:

برمنغنات البوتاسيوم كمادات 1/8000 يمكن أن تجفف الآفات النازة.

اسيكلوفير موضعي (Zovirax) كريم يطبق كل 4 ساعات.

يجب استخدام القفازات التي تستعمل لمرة واحدة عند تطبيق الكريم بالأصابع.

اسيكلوفير فموي: جرعة الكبار 200 ملغ 5 مرات يومياً لمدة خمس أيام أو 800 ملغ مرتين يومياً. الفاسيكلوفير (Faciclovir) 250 ملغ 3 مرات يومياً فعال أيضاً.

المستحضرات المضادة للفيروسات الأخرى مثل الفالاسيكلوفير (Valacyclovir) 1000ملغ ثلاث مرات يومياً لمدة أسبوع. كل هذه الجرعات السابقة هي جرعات البالغين.

جرعة الأطفال: تعتمد على وزن الجسم، الأعمار الأصغر يمكن إعطاءهم اسيكلوفير بجرعة 5 ملغ / كلغ / يوم.

المسكنات القوية: قد تكون ضرورية لمنع الألم الشديد.

جرعات كبيرة من فيتامينات B قد تفيد في منع حدوث الألم العصبي لاحقاً.

حقن الستيرويد مثل ( Depot Medrol 40mg ) : يعتقد أنه يخفف الألم العصبي مابعد شفاء الالتهابات الجلدي للحزام الناري إذا أعطي باكراً . الأطفال قد يعطون 10ملغ ديبوميدرول كجرعة وحيدة في المرحلة الباكرة من المرض.

الستيرويدات موضعياً يمنع بتاتاً استعمالها في أمراض الجلد الفيروسية.

الحلأ النطاقي الولادي

(2/11)

.......................................................

(1/122)

(Congenital herpes zoster)

الحلأ النطاقي المكتسب ولادياً عند المواليد يحدث بسبب الانتقال عبر المشيمة للفيروس الحماقي النطاقي Varicella zoster virus. تلك مشكلة خطيرة قد تؤدي إلى تشوهات خلقية إذ قد يعبر الحماق النطاقي عبر المشيمة.

المظاهر التي تبدو بعد الولادة مباشرة هي الندبات الجلدية، تشوهات الأطراف والعين، المظاهر شديدة إذا كان الانتان يحدث في أواخر الحمل.

طرق المعالجة:

يعطى الأسيكلوفير بجرعة 1000 ملغ/ يوم فموياً لمدة خمس أيام.

الاسيكلوفير موضعياً يطبق على الجلد أو الآفات العينية بشكل متكرر.

جدري الماء / الجديري

Chicken Pox

هو مرض فيروسي شديد الانتشار يحدث بسبب فيروس الحماق النطاقي"Varicella zoster virus" ويصيب الأطفال على الأخص بدرجة كبيرة. الطفح ذو توزع مركزي وتلك من مميزات المرض إذ يحدث على شكل انتانات منتشرة أو بشكل جانحات خاصة في المدارس والأماكن المزدحمة. عادة يعطي الحماق داء المنطقة مناعة دائمة حيث إن داء المنطقة يحدث مناعة بعد الإصابة بالحماق.

الصورة السريرية:

دور الحضانة من 1- 2 أسبوع. العدوى تحدث بالقطيرات أو الرذاذ الصادر من المصابين عند العطس أو السعال وكذلك بالملامسة المباشرة مع الآفة أو من أدوات المريض الشخصية الملوثة.

المظاهر الجهازية :

يتظاهر المرض بهجمة خفيفة مع احتقان البلعوم ـ الحمى والصداع وتستمر تلك الأعراض من 2ـ3 أيام إذ يظهر الطفح الجلدي المميز بعدها على جلد الجذع والأغشية المخاطية ويصبح بعد ذلك معمماً.

المظاهر الجلدية:

يتظاهر المرض بلطخات حمامية وحويصلات وبثور حيث تتمزق مخلفة ورائها آفات منتشرة. الطفح عديد الأشكال إذ أن المراحل تكون مختلفة الأنواع من الطفح: لطاخي، حويصلي وبثري وبأحجام مختلفة توجد في نفس الوقت.

القشور يمكن أن تنفصل بعد أسبوع تاركة ورائها ندبات شديدة وفرط التصبغ خاصة في المرضى ذوي البشرة الداكنة.

(2/12)

.......................................................

(1/123)

الآفات ذات توزع مركزي مميز على الجذع أكثر من الأطراف.

الحكة خفيفة وقد تكون شديدة في بعض الحالات.

الاختلاطات:

الصورة السريرية قد تكون خفيفة لكنها قد تكون شديدة خاصة عند البالغين، إذ تصيب الجلد والأغشية المخاطية المترافقة مع حمى وأعراض بنيوية شديدة مثل: التهاب الدماغ - التهاب السحايا وذات الرئة وكلها اختلاطات غير شائعة ولكنها قد تحدث في بعض الحالات.

الشكل رقم 92: الحماق (جدري الماء)

الشكل رقم 93: الحماق

الشكل رقم 94: الحماق

الشكل رقم 95: الحماق

التشخيص:

يعتمد تشخيص الحماق على عدة معايير أهمها:

الصورة السريرية النموذجية.

التوزع المركزي للآفات.

الاندفاع مختلف الأنواع والأشكال والأحجام.

الاستقصائات المخبرية.

التشخيص التفريقي:

الجدري

الاكزيما العقبولية

القوباء الفقاعية

الاندفاع الدوائي

طرق المعالجة:

يجب عدم ذهاب الطفل إلى المدرسة إلى أن يتم الشفاء التام ولايظهر أي قشور على سطح الجاد.

الحالات الخفيفة يمكن معالجتها بطرق بسيطة:

محلول كالامينا(Calamin lotion) : يستعمل بشكل شائع لتخفيف الآفات والحكة، ولكن استخدامه المفرط قد يسبب مزيداً من الجفاف للجلد وبالتالي يضاعف من الحكة.

نفضل استعمال مركب بوفيكساماك" Droxaryl cream" ويعطي عادة نتائج جيدة.

الآفات الرطبة: تعالج بكمادات برمنجنات البوناسيوم 1 :9000 مرتين يومياً وكريم الدروكساريل يطبق بعد البرمنجنات. هذا المستحضر وجدنا أنه ذو تأثير فعال.

مضادات الهستامين بالفم لمعالجة الحكة قد تلزم في بعض الأحيان:

في الحالات الشديدة خاصة عند البالغين: قد يتطلب الأمر لعزل المصاب والاستشفاء حتى تتم السيطرة على الاختلاطات والأعراض الشديدة المرافقة.

الحماق الولادي

Neonatal Varicella

إن خطورة عدوى المولود التي قد تكون مميته تحدث عندما تصاب الأم الحامل قبل ثلاثة شهور من الولادة.

المظاهر السريرية:

(2/13)

.......................................................

(1/124)

تعتمد شدة وأعراض ومضاعفات المرض على بداية ظهوره بالأم والطفل:

1ـ الانتان قبل الولادة

أ. انتان الوليد الخفيف: الانتان عادة خفيف إذا كانت البداية عند الأم في الأسبوع الأول قبل الولادة وخلال الأيام الأربعة الأولى من العمر عند الوليد.

ب. انتان الوليد الشديد والمنتشر: قد يحدث إذا أصيبت الأم بالانتان في خلال الأيام الأربعة قبل الولادة والوليد يصاب بالانتان في الأيام 5ـ10 من الولادة. الانتان يحتمل أن يكون منتشراً وشديداً مع إصابة الرئتين والكبد والدماغ في هذه الحالات يوجد عادة معدل وفيات عالي.

ج. تناذر الحماق الولادي: انتان الحماق داخل الرحم في الثلث الأول من الحمل قد يؤدي إلى ترافق متميز من التشوهات عند الوليد يعرف باسم "تناذر الحماق الولادي" إذ قد يظهر نقص تصنع الأطراف وتندب جلدي يشبه داء المنطقة وهي مظاهر شائعة.

2. ـ الانتان بعد الولادة:

الحماق المكتسب بعد الولادة قد يكون أكثر شدة في الحالات التالية:

إذا حدث تعرض للمرض في الأيام الأولى من الحياة خاصة عند الأطفال الرضع لأمهات لم يصبن سابقاً ولذلك لكونها لا تملك مناعة منفعلة.

الولدان الخدج اللذين لم يكملوا فترة الحمل قد يكون لديهم مناعة منفعلة قليلة قد إنتقلت إليهم.

المظاهر العامة:

صداع ـ غثيان ـ إقياء ـ حمى ـ صلابة بالرقبة ونادراً تشنجات.

إصابة الجملة العصبية المركزية تحدث في أقل من 1% من الحالات في الحماق الرسخ المخيخي ومظاهر شبه ـ باركنسون هي المظاهر والعلامات العصبية الأكثر شيوعاً.

المظاهر الجلدية:

كما في الحماق العادي في الأعمار المختلفة، الآفات قد تكون حادة والطفح أكثر انتشاراً وتوزعاً.

التشخيص:

التفريق بين حماق الوليد وانتان العقبول البسيط يؤكد فقط بالزرع الفيروسي.

تاريخ مرضي بالعقبول التناسلي عند الأم.

وجود التهاب قرنية وملتحمة بالعين.

الآفات الفموية العقبولية النموذجية.

المعالجة:

قد تكون الحالة خطيرة وتهدد حياة الرضيع.

(2/14)

.......................................................

(1/125)

نقل المريض إلى المستشفى والتمريض بالعناية المناسبة ذات أهمية قصوى.

الغلوبين المناعي النوعي (Zoster-immune globulin ) أوغاما غلوبين(Gamma globulin) يجب أن يعطى للوليد الذي يولد لأي أم أصيبت بالحماق خلال الأربع أيام الأخيرة من الحمل.

الطفوح الانتانية

The Infectious Exanthemas

تشمل الطفحيات الانتانية الأمراض الفيروسية التي تتميز بآفات طفحية جلدية وحمى ومظاهر جهازية. قد تمر الحالة بدون أن تؤثر على صحة الطفل أو قد تكون شديدة وتهدد حياته بالخطر.

تشمل الطفحيات بشكل رئيسي الحصبة ـ الحصبة الألمانية ـ الوردية ـ داء وحيدات النوى الانتاني.

الحصبة

Measles

هو مرض فيروسي مستوطن، معظم الناس قد أصيبوا بالمرض، وهو معدي أثناء الطور البادري الذي يتلوه الطفح الجلدي.

المظاهر السريرية:

المظاهر البادرية :

فترة الحضانة 2 ـ 3 أسابيع، تبدأ الآفات ببداية الحمى حتى 39ْم، صداع، دعث ألم حلقي، زكام، التهاب ملتحمة، الأعراض الباكرة غير مميزة في البداية وقد تختلط مع الأنفلونزا.

الأعراض تزول عند ظهور الطفح.

المظاهر الجلدية:

تبدأ بعد عدة أيام من الطور البادري حيث تصبح الأعراض أكثر شدة والطفل يكون في حالات اعتلال شديدة.

يظهر الطفح أولاً على الجبهة وهو أكثر كثافة خلف الأذنين وأخيراً يصيب الوجه والجذع والأطراف ثم الحرارة تعود طبيعي بعد انتشار الطفح.

إصابة الأغشية المخاطية:

إحدى المميزات الرئيسية للحصبة هي ظهور بقع كوبليك (Koplik's spots) التي تظهر بشكل آفات بيضاء مزرقة على قاعدة حمامية حول فتحات الأقنية النكفية وأحياناً على الشفة السفلية.

التهاب الملتحمة والخوف والمضايقة من الضياء هو مظهر شائع للحصبة.

اعتلال العقد اللمفية قد يوجد لكن عادة ليس مظهراً مميزاً.

الحالات الشديدة قد تبدي اختلاطات خطيرة مثل التهاب الدماغ.

طرق المعالجة:

هناك عدة خطوط للمعالجة بشكل عام وتشمل مايلي:

المعالجة الملطفة:

(2/15)

.......................................................

(1/126)

راحة في السرير والوقاية من العرضة لأشعة الشمس القوية.

علاج الأعراض خاصة للسعال.

المضادات الحيوية إذا كان هناك انتان جرثومي ثانوي.

الستيرويدات القشرية قد نحتاج لها في الحالات المصابة بالتهاب الدماغ.

الطعام الخفيف والسوائل تعطى خاصة أثناء الطور البادري.

المعالجة بالمستشفى في الحالات الشديدة والمختلطة للحصبة حيث يمكن إعطاء غلوبين البلازما المركزة.

الحصبة الألمانية

Rubella

هو مرض طفحي خفيف جداً، إذا أصيبت به الحامل أثناء الثلث الأول للحمل فإنه قد تحدث تشوهات خطيرة في الجنين مثل الصمم، التشوهات القلبية، الساد العيني، صغر الرأس وتشوهات الأسنان. لذلك يلزم الإسقاط الطبي عادة إذا أثبت وجود التشوهات.

المظاهر السريرية :

المظاهر البادرية :

قد تكون خفيفة جداً وعادة تمر بدون أن يلاحظها أحد.

يبدأ تضخم وإيلام العقد اللمفوية في اليوم (5ـ7) قبل ظهور الطفح. الضخامة معممة ولكنها تُصيب بشكل خاص العقد القفوية وحول الأذن والرقبة ولكن ذلك غير مميز للحصبة الألمانية.

يزول الألم في العقد اللمفاوية بعد يوم أو يومين لكن الضخامة للعقد اللمفاوية قد تستمر لعدة أسابيع.

المظاهر السريرية الجلدية:

يتألف الاندفاع الجلدي من لطخات زهرية مدورة وناعمة صغيرة تظهر على الوجه والرأس والجذع وتستمر لمدة (2ـ3 أيام ) ثم تزول.

مظاهر الأغشية المخاطية:

قد تظهر بقع حمراء أو دموية قاتمة على الحنك الرخو، لكن بقع كوبليك غير موجودة.

الاختلاطات :

التهاب المفاصل: يصيب المفاصل الصغيرة في اليدين والقدمين والركبتين والمرفقين والكتفين.

البرفرية: نقص الصفيحات أو بدون نقص صفيحات.

التهاب الدماغ نادر جداً.

المعالجة:

(2/16)

.......................................................

(1/127)

عادة تتحسن الحالة خلال عدة أيام ولا تحتاج لمعالجة. التطعيم (اللقاح) بفيروس الحصبة الألمانية للنساء في سن الإنجاب ضروري جداً ويجب الحذر بأن تكون المرأة غير حامل وينصح بإجراء التطعيم في اليوم الثالث من الدورة الشهرية حتى يكون هناك التأكد من عدم الحمل وإجراء أيضاً فحص تحليلي للحمل.

الحصبة الألمانية الولادية

Congenital rubella

الأم المصابة بالحصبة الألمانية أثناء الثلث الأول من الحمل قد تلد طفلاً مصاباً بتناذر ثلاثي يتألف من:

ساد خلقي(Congenital cataract)

فتحات قلبية

صمم

المظاهر الجلدية:

هي من بين المظاهر الأكثر بروزاً للحصبة الألمانية الولادية.

المظاهر الجلدية النموذجية تظهر عند الولادة أو خلال 48ساعة الأولى من الحياة.

الطفح الجلدي هو لطاخة حمراء أو أرجوانية مدورة متناثرة بقطر 3ـ8 ملم وبشكل رئيسي تصيب الوجه ـ الفروة ـ الظهر ـ العنق والجذع.

قد تكون الآفات أحياناً مرتفعه قليلاً وتميل للإستمرار والانتشار خلال عدة أسابيع. هذه الآفات قد توصف غالباً بشكل (برفريات) وقد تعود أحياناً لنقص الصفيحات وهو مظهر شائع آخر من الحصبة الألمانية الولادية.

المظاهر الجهازية:

الانتان المنتشر للحصبة الألمانية يحدث نقص نمو داخل الرحم وصغر الرأس وصغر العين وتنوع واسع من المظاهر الخطيرة الأخرى.

العلاج:

لايوجد معالجة نوعية.

المعالجة العرضية من أجل المظاهر المرافقة.

الحصبة الألمانية أثناء الحمل

هي مشكلة خطيرة خاصة إذا حدث الانتان في الثلث الأول من الحمل فإن المضاعفات تكون خطيرة في الغالب على الجنين إذ أن خطر تشوهات الجنين تحدث في معظم الحالات.

الانتان داخل الرحم يؤدي إلى تشوهات الجنين.

أذية القلب والعين هي الأكثر شيوعاً عند الجنين المصاب تحت عمر 6 أسابيع.

الصمم والتخلف العقلي يحدث عند الجنين في كل الأعمار حتى حوالي 16 أسبوع.

(2/17)

.......................................................

(1/128)

التخلف العقلي وصغر الرأس قد لايظهر حتى مرور السنة أو أكثر بعد الانتان داخل الرحم.

الوردية

Roseola

هي مرض فيروسي طفحي يصيب الأطفال الصغار والولدان.

المظاهر السريرية :

المظاهر المبكرة:

يظهر المرض بمظاهر مختلفة صاخبة مثل الحمى ـ الاختلاجات. واعتلال العقد اللمفية. والطفل قد يكون مريضاً بشدة.

في اليوم الرابع والخامس تهبط الحرارة فجأة وتتحسن حالة الطفل العامة حيث يصبح نشيطاً وتزداد شهيته للطعام .

المظاهر الجلدية:

تظهر لطاخات متناثرة وردية اللون بعد هبوط الحرارة. الأماكن الشائعة للطفح هي الجذع، العنق، الأرداف، الأطراف وأقل انتشاراً على الوجه. قد يستمر الطفح لعدة أيام حيث يزول تدريجياً.

لاتصاب الأغشية المخاطية .

الوردية الطفلية

Roseola infantum

هي مرض طفحي شائع يصيب الرضع والأطفال الصغار غالباً خلال الثلاث سنوات الأولى من العمر، ويعتقد أنه ناجم عن فيروس كوكساكي.

دور الحضانة حوالي 10 أيام ويتميز ببداية مفاجئة لحمي عالية تغيب مع بداية الاندفاع الجلدي.

المظاهر السريرية:

المظاهر البادرية :

حمي عالية ـ اختلاجات.

انخفاض مفاجئ للحرارة.

خلال أربعة أيام الطفل الذي كان مريضاً بشدة يستعيد نشاطه.

المظاهر الجلدية:

يظهر الاندفاع الجلدي عندما تبدأ الحرارة بالغياب.

الوذمة حول الحجاج والتبول الدموية هي مظاهر باكرة عادة.

الطفح الجلدي هو حمامي حصبية الشكل يتألف من حطاطات لطاخية زهرية اللون متناثرة وأول ماتظهر على الجذع مع إصابة خفيفة للوجه. قد تصبح منتشرة حيث تنتشر إلى العنق والذراعين والساقين.

بعد 1ـ2 يوم فإن الطفح يتلاشي بدون تندب أو تصبغ.

الأغشية المخاطية، يعف عنها الطفح.

العقد اللمفية الرقبية والقفوية عادة تتضخم.

المظاهر العامة:

مثل الاختلاجات الحرورية ـ التشنجات لكن التهاب الدماغ نادر.

التشخيص التفريقي:

قد تتشابه الوردية مع عدة حالات جلدية مثل الحصبة والاندفاع الدوائي.

(2/18)

.......................................................

(1/129)

يمكن تفريق الوردية عن الحصبة بغياب الأعراض التنفسية البادرية، وتوزيع الاندفاع وغياب بقع كوبليك.

الجدري

Small Pox

هو مرض فيروسي معدي بشدة ذو معدل وفيات عالي جداً ويحدث بشكل أوبئة. عدة سلالات من فيروسات الجدري ذات تنوعات مختلفة ومظاهر سريرية متنوعة.

المظاهر السريرية:

الصور السريرية للجدري متنوعة جداً، فترة الحضانة حوالي 12 يوم.

المظاهر الجلدية:

قد تبدي المظاهر الجلدية أفات نزفية بثرية بشعة أو الحمامي عديدة الأشكال.

البداية المفاجئة للحمى والدعث مع آفات حطاطية أو حويصلية أو بثرية أو متقشرة تصيب عادة الوجه والأطراف والراحتين والأخمصين.

قد يحدث انتان جرثومي ثانوي وانتان قيحي ثانوي في الجلد.

ذات القصبات والرئة.

قرحات قرنية العين.

التهاب الدماغ.

التشخيص:

الفحص المجهري لكشاطة جلدية من الحويصلات الحدثية تبدي أجسام بدائية.

الفحص بالمجهر الإلكتروني

زرع الكشاطات أو محتويات الحويصلات

اختبار تثبيت المتممة(Complement fixation test) .

المعالجة:

لايوجد علاج نوعي للجدري

تعزل الحالات في مشفى الجدري النوعي

الحالات المختلطة بأنتان ثانوي تستفيد من المضادات الحيوية.

الستيرويدات القشرية قد يكون لها قيمة في التهاب الدماغ.

معالجة الأعراض:

الوسائل الوقائية بلقاح الجدري

على كل حال فإن تلقيح الأطفال غير ضروري في المناطق التي استؤصل منها المرض بينما في بعض المناطق الموبوءة بالجدري فإن اللقاح ضروري.

اللقاحية

Vaccinia

فيروس اللقاحية هو فيروس جدري البقر المضعف الذي يحضر في مخابر اللقاح الجدري.

آفات الجلد تنجم عن فيروس اللقاحية الناجم عن اختلاطات اللقاح ضد الجدري.

تظهر المظاهر بصور سريرية متعددة:

استجابة مفاجئة أو استجابة مناعية: "Immediate response or immune response "الحطاطة تظهر مباشرة بعد اللقاح وتزول بعد اليوم الثالث من اللقاح.

(2/19)

.......................................................

(1/130)

الاستجابة البدائية: "Primary response "في اليوم الثالث من اللقاح تظهر حطاطة وتصبح حويصلات في اليوم التاسع ثم تتحول إلى بثرة، وتترافق مع اعتلال العقد اللمفية المجاورة.

استجابة سريعة:"Accelerated response" تظهر حطاطة في اليوم الخامس وثم تشكل حويصلة صغيرة تزول عادة في اليوم التاسع.

اللقاحية المعممة:" Generalized vaccina "اندفاع حطاطي حويصلي معمم بعد 10 أيام من اللقاح ثم تتحول إلى شكل بثري وقد يزول خلال 3 أسابيع حيث يتلوها أحياناً مجموعات متتابعة.

التهاب شبكية العين:

الأكزيما اللقاحية:" Eczema vaccinatum "هي نفس الأكزيما العقبولية التي تحدث مع العقبول البسيط الناجمة عن حقن اللقاح في مكان التلقيح.

ظهور الإصابة باللقاحات المتعددة:"Multiple vaccination" عدة أماكن جلدية قد تصاب بسبب تماس الجلد من مكان اللقاح عند نفس الشخص أو التماس مع الملقحين الآخرين.

الوردية اللقاحية: "Roseola vaccination "الرضع والأطفال الصغار يصابون بشكل شائع. الطفح الجلدي هو اندفاع حصبي الشكل يصبح مكان اللقاح منتشراً ومحاطاً بهالة حمامية وتزول خلال عدة أيام.

اللقاحية النخرية:"Vaccinia necrosum" تحدث عند الرضع بعمر أقل من 6 شهور الذين لايستطيعون إنتاج الأضداد استجابة للقاح، انتقالات النخرية تحدث في كل الجسم والحالة قاتلة عادة.

لوردة اللقاحية:"Roseola vaccinia " اندفاع حطاطي لطاخي حصبي الشكل متناثر متناظر يظهر بعد اللقاح بأسبوعين بلقاح الجدري إذ يصبح مكان اللقاح منتشراً ومحاطاً بهالة حمامية.

داء اليد ـ الفم ـ القدم

Hand-foot-mouth disease

هو مرض فيروسي يحدث بفيروس "كوكساكي 16 " ويصيب بشكل رئيسي الأطفال.

المظاهر السريرية:

الأعراض البادرية: حمى تسبق ظهور الطفح.

المظاهر الجلدية: المظاهر الواسمة للمرض هي ظهور اندفاع لطاخي حطاطي خطي أو هلالي أو بيضوي الشكل يصبح مباشرة حويصلي على اليدين أو القدمين والفم.

(2/20)

.......................................................

(1/131)

الاندفاع الذي يظهر على اليدين والقدمين عادة يوازي خطوط الجلد.

الشفاء عادة يحدث خلال أسبوعين ولاحاجة للمعالجة أحياناً.

داء القدم ـ الفم

Foot - and mouth disease

هو مرض فيروسي شديد العدوى. دور الحضانة من 2 ـ 10 أيام. ينتقل المرض إلى الإنسان مباشرة من الحيوانات المصابة مثل المواشي والماعز وذلك بتناول الحليب الملوث.

المرض قد يكون له اختلاطات خطيرة وأحياناً قد يكون قاتلاً خاصة عند الأطفال.

الصورة السريرية:

الأعراض البادرية خفيفة. وتشمل حمى ـ دعث ـ حرقان وجفاف الفم مع فرط اللعاب.

الاندفاع الجلدي يظهر مع انخفاض الحرارة وغياب الأعراض البادرية.

مظاهر الجلد والأغشية المخاطية: تورم وحكة والإحساس بالحرقان في الأصابع قد تكون المظاهر الجلدية هي الأبكر، ثم تظهر الحويصلات في الفم والبلعوم الفموي والراحتين والأخمصين وأصابع اليد والقدم.

المعالجة:

معالجة الأعراض.

الإيدز عن الأطفال

Hiv disease in childhood

انتان الفيروس المسبب للإيدز "HIV "عند الأطفال في بعض الحالات يملك نفس المظاهر الموجودة في الشكل عند البالغين.

المظاهر السريرية:

أشيع مظاهر "HIV " عند الرضع والأطفال المصابين هي:

فشل النمو.

اعتلال الدماغ مع تأخر تطوري.

تورم الغدة النكافية المزمن.

ضخامة كبدية طحالية.

اعتلال عقد لمفية.

إسهال مفرط.

انتانات جرثومية: انتان دم ـ ذات الرئة ـ التهاب أذن وسطي ـ انتان جلدية تنجم غالباً عن العنقوديات المذهبة وتسبب قوباء ـ خراجات ـ التهاب نسيج خلوي.

التهاب الرئة: قد تنجم عن الانتان بفيروس" ابشتاين ـ بار E .B. V " شائعة ومميزة.

خباثات: ساركوما كابوسي يحدث فقط في 5%.

التشخيص المخبري:

1. سوء وظيفة الخلايا اللمفاوية البائية" B- Cell " هو مظهر باكر مهم.

2. مضدات الفيروس "HIV " الجوالة: قد تكون مخفية بسبب المضادات من الأم.

(2/21)

.......................................................

(1/132)

3. خلل وظيفي للخلايا اللمفاوية التائية " T. Cell " مميز للداء عند البالغين وهو عادة مظهر متأخر عند الأطفال الصغار.

4. أضداد الفيروس: " HIV" وجود أضداد الـ " HIV " من النوع " IgG " عند الرضع يمثل ببساطة الأضداد المكتسبة من الأم

بشكل متنقل ولايعتبر دليلاً لانتان" HIV" .

طرق سير المرض:

بعض الأطفال المصابين يحدث لديهم الإيدز (AIDS) في السنة الأولى من عمرهم في معظم الحالات يترقي الانتان ببطء شديد.

معالجة انتان" HIV " في الطفولة:

معالجة الإختلاطات.

معالجة الأنتان الجرثومي الثانوي ذات الرئة المتكيس الكارينياي.

المعالجة بالأدوية المضادة للفيروسات حالياً لاتشفي الانتان.

الدواء الرئيسي هو" Retrovir , AZT, (Azidothymidine) Zidovodine"

رغم التحسن في بعض الحالات لكنه يجب موازنة الفوائد مع الآثار الجانبية للدواء وتشمل: فقر الدم. نقص الكريات المعتدلة ـ التهاب العضلات ـ الصداع ـ التجلط ـ فقدان الذاكرة (التوهان) الحمى ـ الطفح وتصبغ الأظافر.

يعطى الـ" Zidovudine " عادة فموياً لفترات طويلة، في بعض الحالات المقاومة قد سجلت مستويات أضداد" HIV " في المصل أو السائل الدماغي الشوكي" CSF " يمكن أن ينخفض بشدة وقد تصبح مهملة التركيز.

التسريب الوريدي الطويل الأمد بالعلاج (Zidovudine) قد يؤدي لتحسن الشذوذات التطورية العصبية عند الأطفال.

لايوجد لقاح أو معالجة نوعية للـ" HIV " حالياً إلا أن جهوداً كثيرة جارية في عدة مراكز دولية لإيجاد معالجة شافية.

الوقاية:

الوقاية من انتقال الفيروس الـ " HIV " هو ذو أهمية كبيرة والخطوة الرئيسية هي تجنب التماس بين مفرزات المصابين والأغشية المخاطية أو الجلد الممزق.

الفصل الثاني عشر الانتانات الطفيلية الجلدية

Parasitic skin infestations

المظاهر الجلدية لانتانات الأوالي / وحيدات الخلية /

Skin manifestations due to Protozoa

داء اللايشمانيا

(2/ 22)

.......................................................

(1/133)

(Leishmaniasis)

هو مرض طفيلي تسببه طفيليات اللايشمانية المدارية التي تنتقل بواسطة ذبابة الرمل الفاصدة(Phlebotomus sand fly) التي تعتبر الكلاب مستودعا لها. يكثر المرض في منطقة شرق المتوسط والشرق الأوسط أما في آسيا وأفريقيا فإن الفئران القارضة قد تكون هي مصدر العدوى.

الداء ذو ثلاثة أشكال مختلفة هي: اللايشمانية الجلدية. اللاشمانية الجلدية المخاطية واللشمانيا الحشوية.

داء اللايشمانيا الجلدي: (Cuutaneous leishmaniasis)

للمرض عدة أسماء محلية مثل القرحة المدارية ـ حبة الشرق ـ حبة حلب ـ حبة بغداد، يحدث الداء باللايشمانيا المدارية المستوطنة في آسيا الصغرى وجنوب آسيا ومناطق المتوسط والخليج.

طرق الانتان:

إن ذبابة الرمل الفاصدة هي التي تنقل المرض من المستودع إلى الكائن البشري. الإنتقال المباشر من القرحات المخموجة إلى الجلد المرضوض نادراً مايسبب المرض .

الأطفال أكثر استعداداً حيث أن مناعة جيدة تكتسب عند أول انتان، مما يجعل بعض المواطنين يخمجون أولادهم بالطفيلي على الكتفين أو الفخدين ليصابوا بالمرض هناك كي يحموا الوجه من التندب إذا ما أصيبوا في المستقبل باللايشمانيا.

المظاهر السريرية:

هو مرض ذو سير مزمن جداً. حيث أن دور الحضانة قد يستغرق من أسبوع إلى شهرين منذ بداية لدغة ذبابة الرمل.

اللايشمانيا عادة تصيب الأطفال أكثر من غيرهم من مجموعة الأعمار حيث أن الوجه والأطراف والعنق هي الأماكن الأكثر إصابة.

الشكل رقم 115: اللايشمانيا الجلدية

(النمط المقرح المخرب)

الشكل رقم 116: اللايشمانيا الجلدية

الشكل رقم 117: اللايشمانيا الجلدية (الشكل التقرحي)

لداء اللايشمانيا الجلدية عدة مظاهر سريرية:

حبة الشرق :"Oriental sore"

الآفة البدائية هي حطاطة على المناطق المكشوفة مثل الوجه والأطراف. الحطاطة تتضخم بعد عدة أسابيع لتشكل لويحة مدورة وأخيراً إلى قرحات تنتح مفرزات لزجة وتشكل قشرة ملتصقة سميكة بنية اللون.

(2/23)

.......................................................

(1/134)

الانتان الجرثومي الثانوي للقرحات شائع مسبباً تخرب أنسجة أكثر وتشوهات جلدية وتلك واحدة من الصفات المميزة لآفة القرحة المدارية هي سيرها المزمن الطويل ونوع الآفات.

هذه الآفات تشكل قرحات مرتفعة ومدورة بيضاوية الشكل قد تشفى بعد عدة شهور مسببة ندبات مشوهة.

الشكل المجهض Abortive type : بعض الآفات جافة حيث تتحول الحطاطة إلى عقيدة قد تتضخم حجماً بدون تقرح.

الشكل وحيد الناكس"Abortive type ": هو ناكس حيث يحدث الانتان مرة ثانية بعد شفاء الآفة البدئية.

الشكل المنتشر"Disseminated type" : آفات متعددة قد تصيب الأطراف.

الشكل رقم 118: داء اللايشمانيا الجلدي المجهض

الشكل رقم 119: داء اللايشمانيا الجلدي (وحيد الناكس)

الشكل رقم 120: داء اللايشمانيا الجلدي (الشكل المنتشر)

المظاهر الجلدية المختلفة:

داء اللايشمانيا الجلدي الناجم عن اللايشمانيا الطفيلية /الصغرى /"L. infantum ":الرضع المصابون بهذا الطفيلي قد يصابون بمرض اللايشمانيا الحشوي بينما البالغين عادة يصابون بالآفات الجلدية فقط.

الداء اللايشمانيا الجلدي الناجم عن اللايشمانيا الكبرى:"L. Major "هذا الشكل مستوطن في المناطق الرطبة في البداوة خاصة بين رعاة الحيوان.

الآفات الجلدية هي عقيدة دملية الشكل حمراء تظهر على مكان الدخول حيث بعد أسبوعين تتشكل قشرة مركزية يتلوها القرحة ذات هامش أحمر مرتفع، تكبر خلال 2 ـ 3 شهور التالية حيث تصل إلى قطر 3 ـ 6سم وقد تظهر عدة آفات عقدية ثانوية (تابعة) قريباً من الآفة البدئية.

الشفاء العفوي حتى بدون علاج عادة يحدث خلال 6 أشهر مخلفاً ورائه ندبة.

داء اللايشمانيا الجلدي الناجم عن اللايشمانيا المدارية" L. tropica ":

دور الحضانة أكثر من 2 شهر، تظهر الآفة بشكل عقيدة بنية صغيرة تتضخم تدريجياً إلى لويحة بقطر 1 ـ 2سم في حوالي 6 شهور مشكلة تقرح سطحي ضحل مع قشرة ملتصقة. الآفات الثانوية (التابعة) قليلة بهذا النمط.

(2/24)

.......................................................

(1/135)

داء اللايشمانيا الجلدي الناجم عن اللايشمانية الأثيوبية "L. Ethiopia ":

الآفات تتكون عادة في مركز الوجه. الحطاطات الثانوية (التابعة) تتجمع وتكون عقيدة كبيرة ولاتنتشر عادة. قد يحدث آفات جلدية مخاطية حول الفم والأنف.

تشخيص داء اللايشمانيا:

العقيدة أو القرحة ذات السير المزمن من عدة أشهر مع آفات ثانوية في مناطق موبوءة، تعتبر علامات مهمة.

مسحة من قاعدة القرحة ملونة بملون "جيمزا" تظهر طفيليا مدوراً أو مغزليا في السيتوبلاسما مع كريات بيض وحيدة أو متعددة النوى وخلايا بشرية.

اختبار اللايشمانين: حقن داخل الأدمة للمستضد اللايشماني يسبب ارتكاس يشبه اختبار السلين المتأخر.

التشخيص التفريقي:

قرحة الشرق تشبه عدد من أمراض الجلد مثل التدرن الجلدي.

داء اللايشمانيا الجلدي المخاطي

Mucocutaneous Leishmaniasis

يسببه طفيلي اللايشمانيا البرازيلية ذات الولع بإصابة الجلد والأغشية المخاطية وهو مستوطن في أمريكا اللاتينية، البيرو والبرازيل.

المسببات :

الذبابة الفاصدة التي تنقل المرض تعيش في الغابات وتسبب الانتان بلدغ الضحية.

الطفيلي يوجد بشكلين: الشكل الهدبي الموجود في القناة الهضمية الفاصدة والشكل اللاهدبي الموجود في الأنسجة البشرية والحيوانات المصابة بالطفيلي.

الصورة السريرية:

دور الحضانة من 2 ـ 4 أسابيع.

المظاهر الجلدية:

الآفة البدائية هي عقيدة قد تجهض بعد عدة أسابيع أو تكبر وتتحول إلى عقيدة قد تصبح ذات تنبتات وأخيراً بشكل قرحة إرتشاحية ذات حواف واضحة غير منتظمة.

المظاهر بالأغشية المخاطية:

صفة آفة الأغشية المخاطية النموذجية هي ميلها إلى الانتقال إلى الأغشية المخاطية للشدق والبلعوم الأنفي ربما عبر السبيل الدموي أو اللمفاوي.

المظاهر العامة:

قد تصيب الآفة الأغشية المخاطية والغضاريف المجاورة بينما تعف عن العظام.

تشوه شكل الأنف، والحنك الرخو والبلعوم والحنجرة.

(2/25)

.......................................................

(1/136)

تقرح اللسان ومخاطية العين والمخاطية التناسلية.

اعتلال عقد لمفية ناحية.

التشخيص التفريقي:

القرحة المدارية

داء الشعريات البوغية

التدرن

الداء العليقي / اليوز"Yaws" / و / الأ فرنجي الزهري/

طرق معالجة اللايشمانيا:

معظم القرحات غالباً ما تشفى عفوياً خلال سنة واحدة.

علاج داء اللايشمانيا الجلدي والجلدي المخاطي هي نفسها، بينما يحتاج الأخير معالجة مشددة أكثر بسبب الاختلاطات الأكثر شدة والمخربة.

الأنتموان الخماسي" Pentavalent antimony"

يستعمل للقرحات التي تسبب تندباً وتشوهات في شكل الوجه أو على أسفل الساق أو فوق المفصل، أو على الأغشية المخاطية أو الغضاريف أو القرحة التي قد تكون ناجمة عن طفيلي للايشمانيا البرازيلية.

" لسوء الحظ فى بعض حالات داء اللايشمانيا قد تشاهد معالجة بالستيرويدات القشرية موضعياً وهذه تغير الصور السريرية وتجعل الآفات مختلطة التي تصبح أخيراً أكثر إزماناً وتنقص استجابتها للمعالجة النوعية".

للبالغين نعطي 6سم3 من البنتتوستام (Pentostan) عضلياً كل يوم لمدة عشرة أيام، هذا عادة يعطي نتائج جيدة ويؤدي لشفاء سريع للقرحات ويمكن تعديل الجرعة حسب عمر المريض.

لقد سجل الدكتور الظواهري نتائج جيدة باستعمال مركبات هيدروايمتين حبتان يومياً للبالغين لمدة شهر واحد.

نيوستيبوزان (Neostibosan ,Bayer) هو أيضاً دواء فعال. الجرعة اليومية: هي 5/ ملغ /كلغ جرعة من 200 ـ 300 ملغ يمكن إعطاءها يومياً للأطفال الكبار والبالغين لمدة 16 يوم أثبت أنه فعال أيضاً.

الأدوية الأخرى مثل" الكلوروكين" والفؤادين (Fouadin) والمضادات الحيوية مثل "التتراسكلين "وجدت إنها فعالة.

البنتاميدين ايزوثيونات(Pentadine isothionate) : لمعالجة اللايشمانيا المدارية بجرعة 4 ملغ/ كلغ مرة واحدة أسبوعياً لمدة طويلة حسب الحاجة.

المريض المصاب بداء اللايشمانيا الجلدي قد يحتاج إلى معالجة لفترة أطول.

(2/26)

.......................................................

(1/137)

اللايشمانيا الناكسة قد يستجيب للحقن الموضعي أو الاعطاء الجهازي للأنتموانات.

التشرب الموضعي بـ 1 ـ 2 ملم صوديوم ستيبوغلوكونات (Sodium stibogluconate) للآفات المفردة.

ثلج غاز ثاني أوكسيد الكربون (Co2 snow) لعلاج القرحات الصغيرة تتجمد وتجرف تحت تخدير موضعي.

آفات التندب الشديد قد تحتاج جراحة تصنيفية (تجميلية).

نحن نستخدم الليزر" CO2 "لإعادة سطح وإزالة اللشمانيا الجلدية. في المركز الطبي سجلنا نتائج مشجعة خاصة الآفات المختلطة بالتندب .

الشكل رقم 121: اللايشمانيا الجلدية (ندبة)

الشكل رقم 122: اللايشمانيا الجلدية (ندبة معالجة باليزر)

داء اللايشمانيا الحشوي

Visceral leishmaniasis

يعرف باسم الكالا آزار أو حمي دم دم" Dum-Dum Fever" : المرض منتشر جداً في آسيا وجنوب أوروبا، حول المتوسط، أفريقيا والمجتمعات الفقيرة والريفية.

الصورة السريرية:

الحمى مميزة وأحياناً مشخصة للكالا آزار. ترتفع الحرارة في وقت العصر وتنخفض قرب المساء وترتفع أكثر حوالي منتصف الليل.

ضخامة كبدية طحالية.

هزال ونحول.

فقر دم ونقص الكرات الدموية البيضاء.

مظاهر حشوية، ضخامة كبدية طحالية.

مظاهر جلدية: جلد بلون رمادي غريب خاصة على اليدين والأظافر والجبهة والخط الناصف للبطن لذلك سمي "الداء الأسود ".

داء اللايشمانيا الجلدي مابعد الكالا آزار

Post kala azar leishmaniasis

المظاهر السريرية:

ظهور عقيدات بلون هلام التفاح محاطة بندبات خاصة على الوجه حيث تظهر عدة سنوات بعد الشفاء من الآفة البدئية.

قد تظهر بقع ناقصة الصباغ خاصة على الوجه والعنق والسطوح الباسطة من الساعد والجانب الداخلي للفخدين يشبه الجذام الجذاميني.

آفة عقدية وحبيبة قد تظهر على الجلد ونادراً ماتكون حليمية على الأجفان والشفاه وفتحات الأنف.

المراجع

Bryceson A. Therapy in man. In: Peters W. Killick-Kendrick R, eds. The

1

(2/27)

.......................................................

(1/138)

Leishmaniases in Biology and Medicine Vol 2. London: Academic Press, 1987: 848-907

2

Ho M, Koech DK, Iha DW et al. Immunosuppression in Kenyan visceral leishmaniasis. Clin Exp Immunol 1983; 51: 207-14

3

Kumar PV, Sadeghi E, Torabi S. Kala azar with disseminated dermal leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 1989; 40: 150-3

4

Rashid JR, Chunge CN, Oster CN et al. Post kala-azar dermal leishmaniasis occurring after long cure of visceral leishmaniasis in Kenya. E Afr Med J 1986; 63: 365-71

5

WHO. The leishmaniases. Report of WHO Expert Committee. Technical Report Series 701. Geneva: World Health Organization, 1984

6

Ballou WR, McClain JB, Gordon DM et al. Safety and efficacy of high dose sodium stibogluconate therapy of American cutaneous leishmaniasis. Lancet 1987; ii: 12-16

7

Bryceson A. Therapy in man. In: Peters W. Killick-Kendrick R, eds. The Leishmaniases in Biology and Medicine Vol 2. London: Academic Press, 1987: 848-907

8

El-On J, Weinrauch L, Livshin R et al. Topical treatment of recurrent cutaneous leishmaniasis with ointment containing paromomycin and methylbenzathonium chloride. Br Med J 1985; 291: 704-5

9

Kumar PV, Sadeghi E, Torabi S. Kala azar with disseminated dermal leishmaniasis. Am J Trop Med Hyg 1989; 40: 150-3

10

Montalban CK, Martinez-Fernandez R, Calleja JL et al. Visceral leishmaniasis (kala-azar) as an opportunistic infection in patients infected with the human immunodeficiency virus in Spain. Rev Infect Dis 1989; 11: 655-60

11

داء المثقبيات الإنساني

Human Trypanosomiasis

(داء شاغاس)

Chigas diseae

(2/28)

.......................................................

(1/139)

داء المثقبيات الجنوب أمريكي(South American trypanosomiasis) :

هو داء جهازي تسبب المثقبيات الكروزية

طرق الانتان:

ـ الانتان المباشر:

الانتان من الحيوانات المصابة من المستودعات الحيوانية مثل القطط، الكلاب، والفئران القارضة.

ـ الانتان غير المباشر:

من إنسان إلى إنسان بواسطة "البق المقبل "(Kissing bugs) سواء بلدغ البق حيث تدخل المثقبيات إلى الجلد، أو الانتان من التلوث ببراز البق.

يحدث الانتان الإنساني بشكل رئيسي عبر الجلد ونادراً عبر الأغشية المخاطية.

المظاهر السريرية:

المرض شديد جداً عند الأطفال الصغار والرضع.

المرحلة البدائية. قد تكون حادة وتترافق مع أعراض بنوية مثل الحمى، الدعث والتعب.

المظاهر الجلدية:

ارتكاس شديد في موقع دخول الطفيلي وقد يكون شكل حمامي عديدة الأشكال ووذمة في المرحلة المتأخرة: تنجم عن الانتشار الدموي للطفيل إلى الأحشاء، القلب والدماغ والكبد وقد يؤدي إلى اختلاطات خطيرة وقد تكون قاتلة.

داء النوم

Sleeping sickness

داء المثقبيات الافريقي

العامل الناقل للطفيلي هو ذبابة التسي ـ تسي التي عندما تلدغ الإنسان فإنها تحقن بالمثقبيات الطفيليات الموجودة في غددها اللعابية داخل الجلد (المثقبيات الروديسية والمثقبيات الجامبية).

الصور السريرية:

المرحلة الحادة:

تتميز هذه المرحلة بـ:

أعراض بنوية شديدة

حمي والتهاب عقد لمفية

التهاب أوعية لمفية سطحي ناحي ووذمة عابرة تميز هذه المرحلة.

المظاهر الجلدية:

القرحة (Chancre): هي عقدة تظهر مكان اللدغة، تكون حمراء ـ مؤلمة. وتترافق مع التهاب أوعية لمفية وعقد لمفاوية ناحية.

حكة ووذمة مؤلمة: تصيب اليدين والقدمين والعينين وتبدو المفاصل متورمة.

المرحلة المتأخرة:

تحدث بعد طور مزمن حيث يكون هناك اضطراب دماغي يحدث تدريجياً مؤدياً إلى صورة سريرية هو "مرض النوم".

لا يوجد مظاهر جلدية في هذه المرحلة.

التشخيص:

(2/29)

.......................................................

(1/140)

تحديد الطفيلي في السائل المبزول من العقد اللمفية.

الطفيليات نادرة الوجود في الدم.

داء المقوسات

Toxoplasmosis

داء المقوسات هو مرض حيواني يحدث بواسطة طفيلي من الأوالي (وحيد الخلية) تسمي المقوسات الجوندية (Toxoplasma Gonadi).

المرض ولادي، ينتقل إما من الأم المصابة إلى الجنين عبر المشيمة أو يكتسب من الحيوان (المستودع) مثل القطط، الكلاب والطيور.

داء المقوسات الولادي Congenital Toxoplasnosis

الانتان في امرأة حامل قد يؤدي إلى الإسقاط أو ولادة جنين تام النضج مع مظاهر ثلاثية هي:

استسقاء الرأس ـ التهاب شبكية ومشيمة العين ـ تكلسات دماغية.

المظاهر الجلدية: طفح جلدي يظهر بشكل لطاخي واندفاع نزفي.

المظاهر الجهازية: ضخامة كبدية طحالية ويرقان.

معدل الوفيات حوالي 10%. الذين ينجون قد يظهروا اختلاطات مثل استسقاء الرأس، تخلف عقلي واضطراب الرؤيا.

في الحمول التالية لايصاب عادة الجنين.

داء المقوسات المكتسب "Acquired Toxoplasosis"

يظهر المرض بالتماس مع القطط، الأرانب، الدجاج، المواشي والخنازير.

المظاهر الجلدية: يظهر اندفاع قرمزي الشكل أو شروي أو حطاطات زهرية اللون أو عقيدات تحت الجلد ونادراً حويصلات، على الجلد وتعف عن الوجه والراحتين والأخمصين.

المظاهر الجهازية: إصابة أعضاء عديدة تسبب التهاب الدماغ ـ التهاب الكبد ومظاهر جهازية أخرى.

التشخيص:

صورة سريرية نموذجية.

صبغة "رايتس أو جيمزا". للدم أو العقدة اللمفية.

تفاعل "سابين ـ فلد مان"، يكون إيجابي خلال أسبوعين، وهذا التفاعل إيجابي في الانتان الباكر وتنحدر الأضداد بعد 1 ـ 2 سنة.

التراهن المباشر للطفيليات الموضوعة في الفورمول، يفيد في أغراض التحري والمسح. هذا الاختبار يحدد أضداد IgM و IgG .

الومضان غير المباشر: طريقة بسيطة وآمنة ويمكن استخدامها لتمييز أضداد "IgM "عن أضداد" IgG".

(2/30)

.......................................................

(1/141)

حقن السائل الدماغي الشوكي لفأرة: هو ليس اختبار روتيني ونادراً مايستعمل في الممارسة السريرية.

طرق المعالجة:

مشاركة السلفوناميدات (جرعة البالغ 3غ/يوم) والبيريميثامين (Daraprim) تعطى بجرعة 1 ملغ/ كلغ يومياً لمدة شهر واحد.

يجب ملاحظة أن الدارابريم هو من معاكسات حمض الفوليك لذلك ينصح بإعطاء فوليك أسيد مع العلاج.

الـ" Rovamycine" ممكن أن يعطي نتائج جيدة.

الـ" Spiramycin "/ جرعة البالغ 2 غ / يوم/ وهو فعال أيضاً.

هذه الأدوية تخفض معدل حدوث الاضطرابات القاتلة .

عندما تعطي الأدوية المناسبة للأم الحامل فإن تلك تسيطر على الأعراض البنوية مثل الحمي وتحسن الآفة العينية عندما تشرك مع الستيرويدات القشرية.

المراجع

McCabe RE, Remington JS. Toxoplasma gondii. In: Mandell GL, Douglas RG.

1.

Bennett JE, eds. Principles and Practice of Infectious Disease 2nd edn. New York: John Wiley, 1983: 1540-9.

2.

Beverley JKA. Congenital toxoplasma infections. Proc Roy Soc Med 1960; 53:111-13.

3.

Topi GC, D'Alessandro L, Catricata C et al. Dermatomyositis - like syndrome due to toxoplasma. Br J Dermatol 1979; 101: 589-91.

4.

الداء الحيواني

Zoonosis

أمراض الجلد الناجمة عن الحيوان هي أمراض جلدية تحدث بسبب الطفيليات التي تعيش على سطح الجلد (السطحي) أو قد تخترق البشرة (العميق). الطفيلي قد يحدث مظاهر جلدية مختلفة:

الجرب: طفيلي هامة الجرب (فارقة الجرب) تسبب آفة جلدية حاكة بسبب انفاقها داخل الجلد.

برغوث الطير: تصيب الطيور مثل الدجاج، الكناري والطيور الأخرى التي قد تسبب تفاعل جلدي حاك بشدة. بعض السلالات تسبب التهاب دماغ فيروسي عندما تهاجم البراغيت الكائنات البشرية.

برغوث الفئران: تحدث ارتكاس جلدي في مكان لدغ الإنسان وتنقل أيضاً جدري الركتسيات.

(2/31)

.......................................................

(1/142)

سوسة القمح: يحدث أكزيما شديدة ناجمة عن العث الشبيه بالقمل (القمالي) ويسمى أيضاً سوسة القش وهو يحدث في العائلات أثناء الحصاد ينحم عن التماس مع القش المصاب بالطفيلي.

الاندفاع يظهر عادة بشكل حطاطة حمراء فاتحة حاكة الشدة محاطة بحويصلات أو بثرات مع آفات شروية نازفة قد يختلط تشخيص الاندفاع مع الحمامة خاصة عند الأطفال.

الشكل رقم 123: العث السام للقش

البراغيث: يُسبب طفح جلدي ينجم عن لدغة البرغوث.

القمال: هو مرض حيواني مزمن ينجم عن القمل.

الداء البقي "البقاق": ارتكاس جلدي مزمن ينجم عن بق الفراش.

الحشرات الخارجية المصدر: المظاهر الجلدية تنجم عن الحشرات أو الزنابير (الدبابير) والنحل والنمل.

داء البعوض: ينجم عن لدغ البعوض ويسبب آفة عقيدية ولطاخية حاكة. قد يكون الارتكاس حاد وشديد عند الأشخاص الحساسين في الأطفال وقد يكون الإرتكاس شديد ويسبب اندفاع شروي حطاطي أو فقاعي أو ارتكاس يشبه الشرى الحطاطي.

ـ العث القطيفي (الأحمر)" Trombidiosis" (تحت الحصاد أو العلف): هو داء حيواني خارجي المنشأ.

يحدث من عث التراب الذي قد ترتبط أو تتعلق يرقاته على الجلد مثيرة لتفاعل جلدي بشكل آفات حمامية حطاطية حويصلية أو طفحية مع تسحجات وانتان جرثومي ثانوي مثل الدمال أو القوباء.

الاندفاع الزاحف "Creeping Eruption ":

هو مرض جلدي ينجم عن الديدان المهاجرة أثناء مرحلة تطورها مثل الملقوات (Ancylostom)، الديدان الشوكية ودودة الاسكاريس. تهاجر اليرقات تحت الجلد مشكلة انفاق تسبب الحكة والاندفاعات الشروية.

المظاهر الجلدية الناجمة عن (القارمات)

الجرب البشري

Human scabies

يحدث الجرب البشري بالطفيل الأنثي التي تكون مستعدة لاتمام دورة حياتها في الإنسان، تحفر الأنثي نفقاً في الجلد بعد الشبع مشكلة آفة مميزة للجرب تسمى (الانفاق). حيث تنتج اليرقات بعد تفقيس البيوض.

(2/32)

.......................................................

(1/143)

بعد التزاوج، اليرقان يحفر نفقاً في الجلد وتبدأ دورة حياة جديدة ثانية.

الشكل رقم 124: القارمات الجربية (الأنثى البالغة)

طرق الالتهاب:

التماس المباشر مع الأشخاص المصابين.

التماس مع الألبسة الملوثة والأقمشة وأغطية الأسرة.

الانتان المباشر: من الحيوانات المصابة مثل القطط والكلاب والأغنام والجمال.

الصور السريرية:

المرض ذو سير مزمن. دور الحضانة قد يستغرق أسابيع وحتى أشهر بدون أي مظاهر واضحة.

الصور السريرية تتنوع حسب العمر ـ مواقع الإصابة ونوع المضيف الناقل للانتان.

الجرب يتميز سريرياً بحكة شديدة خاصة في الليل وعندما يصبح الجلد دافئ.

علامات التسحج ناجمة عن التخريش الشديد وقد يترافق مع انتان جرثومي ثانوي على شكل قوباء أو دمال.

في المرحلة الباكرة: الانفاق حيث تشبع القارصات الجربية في الجلد يمكن ملاحظتها بسهولة على شكل خط حلزوني رمادي حيث تكون القارمة في موقع واحد من الخط.

الأماكن التي تصاب بالجرب ذات توزع متميز، الأماكن الإنتقائية هي الأفوات (مسافات مابين الأصابع) الراحتين، السطوح الباسطة من الرسغ، ماحول السرة ـ موقع خط الحزام، الحلمتان، الأرداف، المناطق التناسلية وخاصة حشفة القضيب عند الذكر. الوجه والعنق لايصابان ماعدا الرضع.

الجرب الحيواني

Animal scabies

جرب منقول من الحيوانات مثل الكلاب والقطط قد يكون ذو صورة سريرية شديدة مثل:

ارتكاسات حطاطية ـ لطاخية بثرية ـ قوباء أو شبه شروي.

الحكة شديدة وقد تجعل المريض مثبطاً (يائساً) ويسبب اضطرابات بالنوم.

الشكل رقم 125: جرب (انفاق أمام المرفق)

الشكل رقم 126: جرب(السرة والحشفة) آفات مميزة

الخوف من مرض الطفيليات

Parasitophobia

(2/33)

.......................................................

(1/144)

بعض المرضى العصبيون الذين يصابون بالجرب قد يستمرون بالاعتقاد بأن الجلد مازال مصاباً رغم كل المعالجات الشافية التي أخذها. هو يعتبر أن أي حكة خفيفة حتى لدغ الحشرات هي هجمة من الجرب، وينتقل من عيادة إلى أخرى وأحياناً يحمل معه بقايا جلدية في وعاء لكي يقنع الطبيب بأنه مازال لديه المرض.

رغم أنه من الصعب إقناع هؤلاء المرضى، إلا إنه يجب بذل كل الجهد الممكن لكي يطمئن المريض ونقدم له التحسن النفسي والسريري.

الجرب النرويجي

Norwagian scabies

هو شكل نادر من الجرب ذو صورة سريرية أشد من الجرب العادي، ويوجد في المجتمعات الفقيرة وحالات نقص العناية الصحية وبين الأشخاص سيء التغذية.

المظاهر السريرية:

تظهر آفات قيحية متقشرة على الوجه والمناطق التناسلية.

تظهر آفات مفرطة التقرن على الراحتين والأخمصين مع عسر تصنع الظفر وما تحت الظفر.

تظهر آفات منتشرة تشبه الصداف على الجذع والأطراف.

الجرب عند الأطفال

Scabies in Babies

تختلف الصورة السريرية للجرب عند الأطفال في بعض الأمور عن الآفات الحادثة عند الأطفال الكبار والبالغين.

المظاهر السريرية:

توزع كثير للأنفاق.

آفات حويصلية أو حويصلية بثرية على اليدين والقدمين وقد تتكون الفقاعات.

تأكزم شديد قد يوجد أحياناً.

قد يوجد عقيدات متقشرة عديدة على الجذع والأطراف.

تشخيص الجرب:

حكة شديدة ليلية.

مواقع الإصابة النموذجية.

إظهار القارمات أو العثة في الانفاق، ويمكن رؤيتها بالعين المجردة أو بمساعدة العدسة المكبرة للمجهر حيث تظهر الخطوط الحلزونية الرمادية.

يمكن إظهار العثة إما بالتمزيق السطحي للجلد أو إزالة نهاية النفق بواسطة إبرة قياس 25 حيث تلاحظ العثة معلقة على حافة الإبرة، ويمكن إظهارها أيضاً بالحلاقة السطحية للانفاق وفحص المواد تحت مجهر ضوئي بقوة خفيفة.

طرق المعالجة:

يجب معالجة كامل الجسم ماعدا الرأس والعنق.

(2/34)

.......................................................

(1/145)

يجب معالجة كل أفراد العائلة والملامسين للمصاب سواء كانت الأعراض ظاهرة عليهم أم لا.

علاج الجرب سهل إذا اتبع المريض التعليمات واستعمل العلاج بطريقة مناسبة وانتبه للوسائل التي تمنع عودة المرض.

عند توقع الجرب عند أي مريض، من الحكمة أن تبدأ العلاج لهذه حالاً واعتبارها إنها حالة جرب حتى إثبات التشخيص.

الجلد الحاك سواء بالجرب أو غيره يستفيد من الأدوية المضادة للجرب حيث أنها يمكن أن تفيد على الأقل إيقاف الحكة التي في بعض الحالات تكون مشكلة كبيرة للمريض وقد تؤثر على نومه.

عند الأطفال يجب أن تعلم الأم كيفية تطبيق العلاج" Eurax أو Kwell " محلول وإن يوضع العلاج على كل جزء مصاب من الجسم خاصة الثنيات الأفوات( مابين الأصابع ) ويترك المحلول أو الكريم على الجلد ويغسل في اليوم التالي ويفضل كوي الألبسة المغسولة حديثاً من كلا الجانبين.

غلي وكوي الملابس من الجانبين عادة للقضاء على القارمات أو العث. بعض الألبسة قد تتأذى بالغليان، فإن الغسيل الجاف والطريقة العادية لغسيل وعصر أغطية الفراش قد يكون كافياً لقتل القارمة. تعقيم الألبسة والأسرة.

المعالجة النوعية:

بنزيل بنزوات (Benzyl benzoate) : متوفر بتراكيز 25%، ويجب تخفيفه بـ 2 ـ 3 أحجام من الماء عند استعماله للأطفال الصغار والرضع ويجب تجنب تكرار أو تطبيق المتكرر للبنزيل بنزوات أو "Lindane".

معالجة الجرب فعالة بواسطة فرك الجلد من العنق حتى أخمص القدمين بواسطة "Kwell" محلول أو محلول (Eurax) بعد إجراء حمام حار وفرك الجسم بواسطة الإسفنجة.

محلول(Crotamiton) وكريم: قد يفيد في معالجة الانفاق في الرأس والعنق.

التأثيرات الجانبية لهذه الأدوية قد تكون أكزيما تماس وانحلال البشرة السمي النخري محرض بالمونوسلفورام.

مضادات الهيستامين ضرورية لايقاف الحكة.

(2/35)

.......................................................

(1/146)

المضادات الحيوية. فموياً قد نحتاج إليها للسيطرة على الانتانات الجرثومية الثانوية "الأريثروسين ـ سيفالوسيورين ـ الفلوكساسللين فموياً " فعالة في السيطرة على الدمامل أو الآفات البثرية التي تختلط في بعض حالات الجرب.

المظاهر الجلدية لآفات العث أو القارمات الأخرى

Skin Manifestations of Other Mites

1. ـ أكال سوتس القمح(Grain itch )

2. ـ أكال اليساريع( Chiggers mite)

3. ـ أكال البقالين الجرذان ( Rat mite itch)

4. ـ أكال سود ( Grocer's itch)

5. ـ أكال غبار المنازل (House dust mite )

الاندفاع الذي يثار بهذه القارمات يتألف بشكل شائع من حطاطات صغيرة حاكة بشدة أو حطاطات حويصلية على الأجزاء المكشوفة من الجسم خاصة الرأس والعنق والساعدين، لكن أحياناً يكون أكثر انتشاراً.

ظهور الاندفاع على الوجه قد يظهر التهاب جلدي تماسي حاد.

عث غبار المنازل "Dermatophygoides pteronyssinus ": منتشر بشكل واسع في البيئة المنزلية (غبار وأسرة) ويحدث عالمياً في الأماكن المأهولة. العدد الضخم من القارمات وجدت في البيوت الرطبة غير كافية التدفئة.

يختلف انتشار المرض حسب الفصول السنوية وتزداد في بداية الصيف وتصل أقصاها في بداية الخريف.

الغذاء الرئيسي للعامل الممرض هو قشور الجلد البشري، العث الاكسيروفيلك خاصة الرشاشيات"Asperigellus penicilloides " السبريجلاس هو مهم للنمو والمعيشة للعث على سطح الجلد. العفن تهضم الدسم في القشور التي هي سامة بالنسبة للقارمات أو العث.

الشكل رقم 127: قارمة الحصا د ( Harvest)

الشكل رقم 128: قارمة الفئران

دور عث غبار المنزل في الآلية المرضية للاكزيما التأبتية (Atopic dermatitis) مازالت غير واضحة.

(2/36)

.......................................................

(1/147)

لقد لوحظ إن بيوت المرضي المصابين بأكزيما التأبتية المعتدلة إلى الشديدة يتواجد فيه عث غبار المنازل أكثر من الأشخاص الطبيعيين. على كل حال، هناك الدليل المباشر والمثبت بأن التعرض لعث غبار المنازل يثير الأكزيما التأبتية غير مقنع دائماً.

الوسائل لتخفيض عدد قارمات عث غبار المنازل يشمل التنظيف المحلي للهواء المنتظم ولكل سجادات غرف النوم والشراشف واستخدام أغطية الفرشات تكون بلاستيكة ويمكن كذلك تجربة مضادات الفطور مثل Natamycin .

هذه الأنواع من القارمات تهاجم الرضع والأطفال في فراشهم، حيث تثير أو تفاقم الأكزيما والربو القصبي التحسسي في بعض المرضى. يمكن تحديد هذه القارمات العثية بواسطة اختبارات الجلد.

قد تفيد التطعيم التحسسي في بعض المرضى.

سوسة القمح

Pyemotes mites

Grain itch mites

الآفة الجلدية تنجم عن التماس مع التبن الملوث بها ـ التهاب الجلد يعرف باسم "حكة القمح" أو "حكة الشعير" أو "أكزيما بذور القطن".

الآفات هي حطاطات شروية محاطة بحويصلات وأحياناً تكون فقاعية وهي عادة ذات عدد كبير وتوزعها يعتمد على طريقة التعرض.

العث القطيفي

Trombidosis

(سوس الحصاد )

عدد مختلف من هذه القارمات منتشرة عالمياً. وأهمها هو البق الأحمر الذي يعيش في العث والعوسج وحتى في المنازل، ويوجد في الأماكن المزدحمة كالمخيمات ومعسكرات الجيش والسجون.

يهاجم الطفيلي جلد الإنسان وتمص دمه ويسقط عندما يشبع حيث يحتقن جسم الطفيلي.

الرضع والأطفال الصغار قد يصابون بارتكاسات جلدية أكثر شدة بسبب جلدهم الرقيق خاصة عند الساقين، موضع الحزام، الوجه ومناطق أخرى.

المظاهر السريرية:

المظاهر الجلدية:

حطلطات حاكة تظهر في موضع لدغ الحشرة، قد تكبر حجماً لتشكل عقيدة.

المظاهر الجهازية:

بعض الأنواع من البق الأحمر قد يكون ناقلاً لأمراض جهازية مثل حمى الـ" Tsutsu gammushi".

عث الحصاد

Harvest Mites

حكة النخالة

(2/37)

.......................................................

(1/148)

التهاب الجلد ينجم عن اليرقات الطفيلية أو الشرانق (الحوراء) التي تعيش حرة. قد تسبب اليرقات التهاب جلد مزعج، وبعضها ناقل لأمراض الركتسيا"Rickettesia ".

البيوض تعيش في التراب، اليرقات سداسية الأرجل التي تغرس أرجلها في النبات القصير منتظرة المضيف المناسب. في المضيف تنتقل اليرقات إلى المناطق ذات الجلد الرقيق مثل الأذنين والإبطين والخاصرتين والناحية التناسلية ثم تخرق الجلد بمخالبها وتحقن لعابها ذو الميزة الحالة للخلايا داخل البشرة وتتغذى على السوائل وبقايا الخلايا، وعندما تشبع وتمتلأ تسقط على الأرض.

تكون اليرقات أكثر عدداً من شهر أيار (مايو) إلى تشرين الأول (أكتوبر) مع ذروة في أيلول (سبتمبر). والمضيف الأكثر تفضيلاً هي الأرانب.

يعتبرالـ Eutrombi cula هي أكثر اليساريع (Chiggers) أو القذذ التي تهاجم الإنسان.

المظاهر السريرية:

تحدث إصابة الأطفال أثناء اللعب على المناطق المعشبة أو غالباً أثناء المشي حافيين عبر النباتات القصيرة أو العشب. الاستجابة للدغة عث النخالة تبدو محددة بالتأثير المخرش للعاب القارمة وفرط حساسية مكتسب لمستضدات اللعاب. تظهر لطاخة حمامية في موقع اللدغات، تتحول تدريجياً إلى حطاطة حاكة بشدة أو حطاطة حويصلية. في الخمج الشديد تكون الآفات مغطية لمناطق جلدية كثيرة ونوع الآفة يتحدد حسب تفضيل القارمات للجلد الرقيق مثل المناطق المغبنية عند الأطفال الصغار إلى جانب نوع ألبسة المضيف.

تحدث الآفات بشكل شائع حول القدمين والكاحلين والخاصرتين والمناطق التناسلية والإبطين والمعصمين والحفرة المرفقية والمناطق المحددة بالثياب مثل الخصر.

قارمات الـ Cheyletiella

نوع من قارمات (Cheyletiella) لاتحدث أنفاقاً وهي طفيليات تعيش على بعض الثديات خاصة الكلاب والقطط والأرانب حيث تكمل دورتها الحياتية في المضيف.

تتظاهر الآفة الجلدية عند التماس مع الحيوانات المصابة.

المظاهر السريرية:

(2/38)

.......................................................

(1/149)

الصورة السريرية النموذجية هي عدد كبير من الحطاطات الحاكة بشدة المحاطة بحويصلة، تحدث على المناطق التي تكون على تماس مع الحيوانات المخموجة أثناء مداعبة تلك الحيوانات. هذه الآفات تصبح نخرية والاندفاع قد يصبح مغطياً واسعاً للصدر والبطن متظاهراً بحكة شديدة.

الانتان الجرثومي الثانوي قد يكون اختلاطاً للآفات الجلدية بسبب التخريش الشديد.

عث الطيور ـ القوارض ـ الزواحف

Dermanyssid

هي طفيليات بالعة للدم عند الطيور والثدييات (عث الدواجن) وهذا الطفيلي شائع في الطيور الأهلية والمتوحشة.

الانتان يحدث أثناء اللعب أو التعامل مع الطيور الأهلية مثل الببغاوات، الدجاج أو أقفاصها، القارمة تدخل البيوت من أعشاش الطيور عبر النوافذ أو المكيفات محدثة التهاباً جلدياً.

Liponyssoides Sanguineus: قارمة فئران المنزل هي طفيلي هاجر من القوارض الصغيرة، وهي ذات أهمية طبية لأنها مستودع الركتسيا الآكارية التي تنقل مرض الركتسيا.

عائلة الماكرونسيديا

Family Macronyssidae

هذه المجموعة تشمل طفيليات بالعات للدم وتنتقل من الطيور والثدييات والزواحف.

الصور السريرية:

قد تعتمد تلك على طريق انتقال وشدة الانتان ودرجة استجابة المضيف.

المظاهر الجلدية: آفات شروية أو حطاطية حاكة.

يوجد اندفاع منتشر وكثيف من اللوحات الشروية (اللحبة) أو حطاطات حاكة بشدة قد تتجمع وغالباً غير متناظرة، وقد يوجد نقطة منخفضة في وسط الآفات وأحياناً ظهورحويصلات في مركز الحطاطات خاصة عند الأطفال.

الانتان الثانوي قد يحدث بسبب الحكة الشديدة.

الشخص الذي تهاجمه القارمات في الفراش يكون لديه عضات ولدغات كثيرة ومنتشرة تتجمع الآفات أحياناً مجاورة لمناطق الثياب الضيقة المشدودة حول الخصر.

في الانتان الشديد قد تظهر القارمات المسببة في موقع لدغ طفيلي.

المظاهر الجلدية الناجمة عن الذباب

(2/39)

.......................................................

(1/150)

الذباب هو ناقل هام لأمراض انتانية معينة. المظاهر الجلدية قد تكون ناجمة عن لدغة الذبابة أو عن اليرقات داخل الجلد مسببة "النفق الجلدي".

الصورة السريرية:

1. لدغة الذبابة

شدة المظاهر تتنوع حسب نوع عائلة الحشرة.

عائلة الخيليات Family Tambidia: هي ذبابة الحيوانات مثل الخيول والغزلان وتسبب لدغة مؤلمة بشدة.

عائلة الحلزونيات Helediae : وتسمى أيضاً الذبابة الدقيقة "No see ums"بسبب صغر حجمها فوق العادة، وهي تتميز بلدغة خطيرة وتسبب حكة وآفات مقلقة قد تستمر عدة أيام.

الشكل رقم 129:الذباب الأذنف الأسود (Simuliides)

الشكل رقم 131: يرقة الذبابة الزجاجية

الشكل رقم 130: ذبابة الغزال

الذباب الأذنف الأسود (Simuliides) مستوطن في المناطق الريفية الحارة الرطبة وهي ذبابة خطيرة وخبيثة.

المظاهر السريرية:

الذبابة السوداء: تسبب لدغة مؤلمة، تفضل العينان وفتحات الأنف والأذنان وتحدث مظاهر جهازية وموضعية شديدة.

المظاهر الجهازية: حمى ـ اضطرابات هضمية (معدية معوية).

ارتكاس موضعي، تظهر آفات حمامية وذمية، تورم في الوجه وقد يسبب تقرح وتمزق.

عائلة الـ "Psyclodidae " الذبابة من جنس الفاصدات وهي ناقل لداء اللايشمانيا الجلدي والكالا ـ آزار، وداء كاريون، داء الثآليل العليقي، وغيرها.

تهاجم الفاصدة ضحيتها مساءاً وتفضل الكاحلين والمعصم والركبتين والمرفقين.

عائلة الخضراء الملونة(Chloropidae) هي مستوطنة في المناطق الريفية وغير الريفية ذات العناية الصحية المنخفضة. تتغذى على الدم ومفرزات عين الإنسان مسببة التهاب ملتحمة وبائي وجروح مفتوحة ومؤلمة.

2. النعف الجلدي (Cutaneous myiasis) :

هو مرض جلدي ناجم عن انتان الجلد بيرقات الذباب وأكثر أنواع الذباب المسببة لـ النعف الجلدي هي الذبابة الخبلية الحلزونية ( Screw Worm).

(2/40)

.......................................................

(1/151)

يرقان عدة أنواع من الذباب تسبب مظاهر جلدية مختلفة مظهرة خطوط متعرجة وذات حافة حلزونية التفافية أو خط يحدد هجرتها. البيوض، اليرقات الحية، أو كلاهما قد تتمركز بالجلد والقناة الهضمية أو القناة التناسلية البولية، العينان ـ الأذنان وحتى الأنف.

المظاهر السريرية:

1. ـ النعف البدئي" Primary myiasis":

يمكن لليرقات أن تصنع لها نفقاً في الجلد المصاب. الأعراض والاختلاطات تعتمد على نوع الذبابة.

الشكل رقم 132: النعف الجلدي

أ. بعض سلالات الذباب تثقب الجلد وتضع البيوض تحت سطح الجلد ونوع آخر تدخل بيوضها في الجرح المفتوح أو القرحات.

ب. السلالات الأخرى مثل الـ (Walfahrtia)الولودة تلقي بيوضها على الجلد وبعد أن تفقس تهاجر اليرقات إلى طيات الجلد مثل الناحية الأربية مسببة التهاباً بشكل حطاطات، دمامل وحتى بثور.

ت. عائلة ذبابة الزجاجة البشرية "Human bottle fly و D.Hominin " يستخدم وسيط (وضيف وسيط) لتضع بيوضها على جسم البعوضة، والقراد أو "Stable Fly".

ث. عندما تلدغ البعوضة الجلد فإن اليرقات على البعوضة تدخل الجلد عبر موقع اللدغة مسببة النعف الجلدي.

ذبابة"Tumbu" في أفريقا المدارية تضع بيوضها على الأرض وبعد ظهور اليرقات تهاجم وتنفذ إلى الجلد في الصفن أو الأطراف مسببة ورم التهابي حيث تخرج اليرقات من الآفة بعد أسبوع.

2. ـ النعف الثانوي "Secondary myiasis ":

يعتمد هذا النوع على سلوك بعض اليرقات.

أ. اليرقات المهاجرة: حيث تعيش اليرقات في النسج محدثة التهاباً في موقع هجرة اليرقة ويعرف باسم الاندفاع الزاحف"Creeping eruption " .

ب. اليرقات اللامهاجرة: توضع اليرقات في الجلد ثم تصبح مستوطنة في المكان الأول. النعف الجلدي الذي يحدث بسبب يرقات الذباب من نوع (Genera Casterophillus) و (Hypoderma ) قد يسبب اندفاع زاحف يشبه الذي ينجم عن الديدان الخطافية.

معالجة النعف:

(2/41)

.......................................................

(1/152)

النزع الجراحي: لليرقات بإبرة حادة وتشريب الجرح بمحلول كلوفورم في زيت نباتي بتركيز 15%.

تخدير اليرقات بالقطن المبلل بالكلورفورم يمكن أن تعالج به النعف الأنفي ومن ثم إغلاق فتحة الأنف لمدة 2 ـ 3 دقائق وإزالة اليرقات بالملقط.

الوقاية بالقضاء على الذباب.

المراجع

Poindexter HA. Cutaneous myiasis. Arch Dermatol 1979; 115: 235.

.1

Reames MK, Christensen C, Luce EA. The use of maggots in wound debridement. Ann Plast Surg 1988; 21: 388 - 91.

.2

Spigel CT. Opportunistic cutaneous myiasis. Arch Dermatol 1988; 124: 1014 - 15.

.3

Wildy GS, Clover SC. Myiasis due to tumbu fly larva. Lancet 1982; i: 1130 - 1.

.4

======

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل الثالث عشر المظاهر الجلدية لذيفات /سموم/

السمك وبعض الحشرات

المظاهر الجلدية الناجمة عن سموم السمك

عدة أنواع من السمك قادرة على إثارة وخزات مؤلمة وحتى خطرة بواسطة زعانفها الظهرية أو البطنية المزودة بغدد سامة معقدة.

الأنواع التي تعيش في المياه الحارة اللادغة: سمك العقرب ـ سمك القطة ـ سمك الأرنب ـ سمك الصخر وسمك " Stargazers " خطرة جداً.

المظاهر السريرية:

وخز السمك يتظاهر عادة بتسلخات وتهتك بالجلد يصاحبه أعراضاً مؤلمة أو جروح نقطية قد يستمر الألم الشديد لعدة ساعات.

قد يشبه ذلك الحمامي والتورم التهاب النسيج الخلوي الانتاني.

المعالجة:

1 ـ الماء الحار:

هو فعال جداً في معالجة لدغ سمك" Weaver و Stingrays " " وسمك الأسد وأسماك العقرب" الأخرى. الجزء المتأذي يجب أن يغطس في ماء أكثر سخونة يمكن أن يتحمله المصاب لمدة 30 دقيقة.

2 ـ مضادات الهيستامين.

3 ـ الستيرويدات القشرية.

الحالات الشديدة قد تحتاج لستيرويدات قشرية موضعية وجهازية.

الشكل 151 ا: حساسية سموم السمك

شعبة اللامعائيات

Phylum Coelentrata

(2/42)

.......................................................

(1/153)

هذه العائلة تشمل السمك الهلامي ـ الهيدريات" Hydroids ' وأنواع أخرى تعيش في ماء المحيط.

"Potuguese Man-of-War" والسمك الهلامي

الاكزيما نتيجة الملامسة للمجسات للحيوان الذي قد يكون أزرق أو أحمر اللون وله العديد من المجسات طافية التي تحتوي على سائل يحوي الذيفانات والسموم التي تصل الجلد عبر المجسات على طول أطرافها.

السم هو عصبي قد يسبب في الأطفال الحساسين أكزيما شديدة وقد تودي إلى الموت.

الأماكن الأكثر إصابة هي الساعدين، القدمين والفخدين وجانبي الجذع.

الشكل رقم 151ب : قنديل البحر

Portuguese man of war

المظاهر السريرية:

المظاهر الجلدية:

آفات حمامية أو شرورية وأحياناً نزفية، خطية الشكل تظهر في موقع التماس مع الزوائد Barbs والمجسات" Tentacles "العضويات. إحساس بالألم الشديد والوخز الحاد هما مظاهر شائعة.

المظاهر الجهازية:

غثيان ـ إقياء ـ وألم بطني.

صعوبة التنفس وتعب وخوار.

هياج واضطرابات عاطفية.

المعالجة:

يمكن استخدام طرق مختلفة، وهي تعتمد على إزالة الزوائد "Tentacles" من الجلد.

المعالجة الموضعية:

غسل المنطقة المصابة بالماء وفركها بالرمل الجاف وكشط المنطقة بسكين حاد.

غسل المنطقة ثانية وتطبيق مرهم ستيرويد موضعي.

الغازات الأروماتية مثل الأمونيا على المنطقة المصابة قد تسبب شفاء الأعراض.

المعالجة الجهازية:

الحالات الخفيفة: تستجيب بشكل جيد لمضادات الهيستامين الفموية.

الحالات الشديدة: قد تعطي حقنة عضلية من" ACTH " أو حقن من الستيرويدات القشرية مثل (سلوميدرول)" Solu - Medrol " ومضادات الهيستامين وريدياً. هذه الأدوية تسبب عادة تحسناً مفاجئاً ودراماتيكياً.

أكزيما السباحين (مستحمى البحر)

Seabathers dermatitis

الآفات الشروية الحمامية قد تظهر بعد عدة ساعات من الاستحمام في مياه المحيط أو الأماكن الأخرى.

الأماكن الأكثر إصابة هي المناطق المغطاة بلباس السباحة.

(2/43)

.......................................................

(1/154)

الشكل 151 ج: حساسية المسابح(من مركبات الكلور ومضاد الفطور)

(Fig.151c.Swimming pool dermatitis(Due to Chlorine&Algicid)

الشكل رقم 151 د: حساسية السباحة في اليحر

Fig. 151d. Seabather's dermatitis

في الأطفال تظهر الافات بشكل رئيسي على الأرداف وحول الحزام على مناطق الضغط للباس السباحة. قد ينجم الطفح على المنشقات Schistosoma أو السمك الهلامي وكائنات أخرى.

المعالجة:

مرهم ستيرويدات قشرية موضعياً.

مضادات الهيستامين فموياً قد يكون فعالاً في منع الحكة.

ستيرويدات جهازية نادراً مايحتاج إليها.

لدغات الأفاعي

Snake Injuries

تأثيرات عضة الأفاعي تعتمد على تركيب السم.

شدة المضاعفات تعتمد على نوع الذيفان الموجود في سموم الأفاعي المختلفة.

عضات الـ" Spitting" كوبرا تحدث تورم موضعي ـ نخز ـ شذوذات دموية ونقص المتممة.

الأنواع الأخرى تحوي سم عصبي يتدخل في آلية النقل في الوصل العصبي العضلي مع اضطرابات تخثرية شديدة بالدم.

معالجة عضة الأفعى:

الإسعافات الأولية لعضات الأفاعي قد تغيرت منذ عام 1979 حيث إن الرباط الضاغط الجبيرة استعملت كطريقة ذات فعالية إيجابية فى الإسعاف الأولي وقد أدخلت تلك الطريقة وأثبتت أنها فعالة.

الطريقة:

تتألف من تطبيق رباط ضاغط قوي على الطرف المعضوض، ويثبت بواسطة جبيرة.

إذا كان لا يمكن تطبيق هذه الطريقة ولحفظ الوقت، فيمكن تثبيت رباط ضاغط مباشرة من أي قماش متوفر يمكن استخدامها. هذا الربط يجب أن لايكون مشدوداً جداً ولارخواً جداً. فقط لمنع جريان الدم الوريدي واللمفاوي وليس لمنع الجريان الشرياني.

اللقاح المضاد للسم النوعي إذا حدد نوع الأفعى أو اللقاح ذو فائدة عظيمة.

مص مكان العضة يمكن استخدامه في حال عدم وجود أي رض أو منطقة متقرحة في الشفتين والفم. أجهزة الشفط الخاصة متوفرة ويمكن استخدامها.

إذا كان هناك استطباب لذلك خاصة لتحديد نوع السم.

الوسائل المضادة للصدمة

(2/44)

.......................................................

(1/155)

معالجة الانتان الثانوي والجلد المتسحج.

طرق تحديد نوع سم الأفعى:

طريقة المعايرة المناعية للأنزيم على البول يمكن استخدامها.

أخذ مسحات من مكان العضة أو المصل قد يسمح بتحديد السم خلال 30 دقيقة.

لدغ العقرب

Scorpoin Sting

العقارب منتشرة جداً في المناطق المدارية وماتحت المدارية، لدغتها السامة هي المسؤولة عن المضاعفات والوفيات العالية، خاصة في الرضع والأطفال الصغار.

يحمل السم فى المكان المعقوف في طرف الذيل وتتجه فوق رأس العقرب لتصطاد فريستها.

المركب الرئيسي في السم هو عامل سمي عصبي ذو تأثيرات ودية(Adrenergic) ونظيرة ودية (Cholinergic)، لكن بعض السموم تحوي أيضاً 5 ـ هيدروكسي تريبتامين.

الشكل رقم 152: عقرب

بعض العقارب غير مؤذية تماماً، ووخزاتها ذات تأثير قليل.

المظاهر السريرية:

تأثيرات وخزات العقارب قد تكون موضعية أو جهازية.

التأثيرات الموضعية:

هي مفاجئة عادة، تتظاهر بألم حارق شديد، وتنميل في الطرف المصاب وتورم واضح.

التأثيرات الجهازية:

المظاهر الجهازية تشمل توتر وعدم ارتياح ـ تشنجات عضلية صعوبة الكلام، زيادة واضحة في اللعاب والدمع. تسرع القلب، بطء دقات القلب.

الإحساس بضيق وشد يحدث في الحلق.

يحدث الموت عادة بسبب القصور التنفسي أو القلبي.

المعالجة:

1 ـ يجب تطبيق مكربة في الناحية الدانية في المكان المصاب مباشرة وتحرير المكربة كل 10 دقائق.

2 ـ أكياس الثلج يجب أن تطبق لمدة ساعتين على مكان اللدغة.

3 ـ حقن مخدر موضعي حول مكان اللدغة يفيد في تخفيف الألم.

4 ـ الترياق النوعي للسم حقناً وريدياً هو المعالجة المفضلة.

5 ـ اتروبين لمعاكسة التأثيرات نظيرة الودية للسم.

6 ـ حاصرات الودي لمعاكسة التأثيرات على القلب والأوعية.

7 ـ الباربتيورات لمعاكسة التأثير العصبية.

8 ـ الستيرويدات القشرية في بعض الحالات المصحوبة بمضاعفات شديدة.

ملاحظة:

الديميرول مضاد استطباب ولايعطى مطلقاً في مثل تلك الحالات.

(2/45)

.......................................................

(1/156)

المراجع

Alexander JO‘D. Scabies. In: Arthropods and Human Skin. Berlin: Springer-Verlag, 1984: 227-92.

1

Bartley WC, Mellanby K. The parasitology of human scabies (women and children). Parasitology 1944; 35: 207-8.

2

Van Neste DJJ. Human scabies in perspective. Int J Dermatol 1988; 27: 10-15.

3

Alexander JO‘D. Scabies. In: Arthropods and Human Skin. Berlin: Springer-Verlag, 1984; 227-92.

4

Funaki B, Elpem DJ. Scabies epidemiology, Kauai, Hawaii, 1981-1985. IntJDermatol 1987; 26:5902.

5

Dahl MV. The immune system in scabies. ln: Orkin M, Maibach HI, eds. Cutaneous Infestations and Insect Bites. New York: Marcel Dekker, 1985:75-83.

6

Van Neste DJJ. Human scabies in perspective. Int J Dermatol 1988; 27: 10-15.

7

Bean SF. Bullous scabies. J Am Med Assoc 1974; 230: 878.

8

Hurwitz S. Scabies in babies. Am J Dis Child 1973; 126: 226-8.

9

Clayton TM. Treatment of scabies by T.E.T.M.S. Br Med J 1943; 1: 443-5.

10

Cubela V, Yawalkar SJ. Clinical experience with crotamiton cream and lotion in the treatment of infants with scabies. Br J Clin Pract 1978; 32: 229-31.

11

Ginsburg CM, Lowry W, Reisch JS. Absorption of lindane (gamma benzene hexachloride) in infants and children. J Pediatr 1977; 91: 998-l000.

12

Hewitt M, Barrow GI, Miller DC et al. Mites in the personal environment and their role in skin disease. Br J Dermatol 1973; 89: 401-9.

13

Alexander JO‘D. Reactions to Dipterous biting flies. In: Arthropods and Human Skin- Berlin: Springer-Verlag, 1984: 115-33.

14

(2/46)

.......................................................

(1/157)

Matusow RJ. Oral inflammatory responses to a sting from Portugese man-oX war. J Am Dent Assoc 1980; 100: 73-5. Hoeffler DF. Swimmers itch. Cutis 1977; 19: 461-7.

15

Bernhardt MJ, Mandojana RM. Sea bathers eruption. Clin Dermatol 1987; 5: 101-2.

16

Hoeffler DF. Swimmers itch. Cutis 1977; 19: 461-7.

17

Kettle DS. Medical and Veterinary Entomology. London: Croom Helm, 1984.

18

Medley S. A dog bite wound infected with Pasteurella pneumotropica. Med J Australia 1977; 2: 224-5.

19

Brenner DJ, Hollis DG, Fanning GR et al. Capnocytophaga canimorsus sp. nov. (Formerly CDC group DF-2), a cause of septicaemia following dog bite, and C. cynadegmi sp. nov., a cause of local wound infection following dog bite. J Clin

20

Stawiski MA. Insect bites and stings. Emerg Clin North Am 1985; 3 (4): 785-808.

21

Burns DA. The investigation and management of arthropod bites acquired in the home. Clin Exp Dermatol 1987; 12: 114-20. Microbiol 1989; 27: 231-5.

22

Warrell DA. Animal poisons - scorpion stings. In: Manson-Bahr PEC, Bell DR, eds. Manson‘s Tropical Diseases 19th edn. London: BalliEre Tindall, 1987: 889-90.

23

Alexander JO‘D. Scorpion stings. In: Arthropods and Human Skin. Berlin: Springer-Verlag, 1984: 199-207.

24

Medley S. A dog bite wound infected with Pasteurella pneumotropica. Med J Australia 1977; 2: 224-5.

25

Gueron M, Yaron R. Cardiovascular manifestations of severe scorpion sting. Clinicopathologic correlations. Chest 1970; 57: 156-62.

26

(2/47)

.......................................................

(1/158)

Pearn J, Morrison J, Charles N et al. First-aid of snake bite. Efficacy of a constrictive bandage with limb immobilization in the management of human envenomation. Med J Aust 1981; 2: 293 - 5.

27

الفصل الرابع عشر التظاهرات الجلدية للديدان الطبية

الديدان الطبية الأكثر شيوعاً التي ذات ولع بالجلد، ويترافق مع مظاهر جلدية هي:

الديدان المدورة الخيطية (الحبليات Nematode):

الأكسيورة (Oxyrius الحرقص) الفتاكة الأميركية ـ الملقوات العفجية " Strongyloides " واليرقة الهاجرة.

الديدان المدورة النسجية: النحيطيات ـ اللوالوا ودودة المدينة.

الشريطيات" Cestoda"

الشريطية الوحيدة والمشوكة الحبيبية.

المثقوبات " Trematoda "

المنشقات الحشوية والمنشقات الجلدية.

المظاهر الجلدية للديدان الخيطية

الديدان المعوية

(Enterobiasis)

الديدان الخيطية ـ الديدان الدبوسية " Entrobius Vermicularis "

الديدان الدبوسية هي أشيع الديدان البشرية وتصيب عادة الأطفال. العدوى ينجم عن ابتلاع الطعام أو الشراب الملوث ببيوض الطفيليات أو عبر الأصابع الملوثة.

الشكل رقم 153: بيض الديدان المعوية

(Entrobius Vermicularis)

تنضج البيوض في المستقيم حيث بعد أسبوعين تفقس البيوض وتهاجر الأنثى خارج الشرج خاصة ليلاً لتضع بيوضاً أكثر فأكثر.

أثناء الهجرة تسبب حكة شديدة حيث تحمل البيوض تحت الأظافر أثناء الحك أو على الأصابع وتلك من الطرق الرئيسية لعودة العدوى.

طرق العدوى:

بيوض الديدان المحمولة على أظافر اليدين الملوثة أثناء حك الناحية الشرجية يشكل أهم وسيلة للعدوى.

الغبار الملوث حيث قد تعيش البيوض فيه حتى 13 يوم.

المظاهر السريرية:

المظاهر الجلدية:

تسحج الجلد والآفات الشروية.

الحكة الليلية، شرجية، مهبلية وعجانية ليلاً قد تكون شديدة تحدث نوماً مضطرباً وهياجاً.

الحمامي العجانية والانتان الثانوي والبوال الليلي.

(2/ 48)

.......................................................

(1/159)

حكة فرجية تخريشية وافرازات مخاطية.

المظاهر العامة :

التهاب البريتون والتهاب الملحقات هي اختلاطات نادرة.

الأعراض الأخرى كالهياج والقلق الليلي والسلس البولي.

التشخيص:

الحكة العجانية وإظهار الديدان في البراز.

وضع لاصق شفاف على الناحية العجانية أفضل صباحاً ثم تزال وتوضع على شريحة زجاجية وتفحص بالمجهر الضوئي بقوة صغيرة قد تبدي البيوض.

طرق المعالجة:

الطرق العامة:

النظافة العامة، يجب على الطفل أن يتعلم غسل يديه مباشرة بعد الخروج من المرحاض وقبل الطعام.

يجب المحافظة على الأظافر قصيرة.

النظافة العامة للأغطية السريرية والمراحيض والبيوت للقضاء على البيوض.

بديل الملابس الداخلية وأغطية الفراش.

غلي الثياب المتوقع إصابتها وكذلك الأغطية على الأقل أثناء المعالجة.

تهوية غرفة النوم وكنسها وتنظيفها باستمرار خاصة إذا كانت الأرض مغطاة بالسجاد.

المعالجة النوعية:

سترات الببرازين (Antepar) هو الدواء المختار.

يعطى جرعة يومية واحدة من 65 ملغ/كغ أو جرعة مفردة كبيرة (لا تتجاوز 2500 ملغ)، ويؤخذ قبل الفطور بساعة واحدة ممزوجاً مع ملين مثل (السنامكة) لمدة ثمانية أيام متتالية. الدواء آمن لكنه يجب عدم إعطاءه في حالات القصور الكلوي أو حالات الصرع غير المسيطر عليها.

ببيرازين 100 ملغ/كغ و(بيرانتال باموت Pyrental pamoate; 10) ملغ/كغ فعال أيضاً.

ميباندازول: (Mebendazole) دواء فعال يعطى بجرعة واحدة 100 ملغ. في حالة عودة الانتان يمكن تكراره بعد أسبوعين بإعطاء 100 ملغ ميبندازول مرتين يومياً لمدة 3 أيام متتالية.

بيريفيوم باموات:(Pyrivium pamoate) يعطى بجرعة وحيدة 5 ملغ / كغ . يمكن تكرارها بعد أسبوع ويجب الملاحظة أن البراز خلال المعالجة يصبح أحمر فاتح .

الثيابندازول: (Thiabendazole) الجرعة 25ملغ/ كغ بجرعتين متساويتين ليوم واحد يمكن تكرارها بعد أسبوع.

(2/49)

.......................................................

(1/160)

مضادات الهيستامين (شراب) يمكن استخدامه لمعالجة الهرش ويمكن زيادة الجرعة بالليل حتى تساعد المصاب على النوم.

الحكة المقلقة الشديدة قد تحتاج إلى الستيرويدات (كريم) موضعياً يمكن استخدامها إذا كانت الحكة شديدة ومستمرة.

الديدان التنينية

ديدان المدينية

Dracunculosis

هي التهاب مزمن ينجم عن ديدان تسمى ديدان غينيا، أو دودة المدينة.

هي ديدان خيطية حيث الأنثى قد تصل إلى طول أكثر من متر واحد. يحدث المرض في الهند، غرب أفريقيا وشرق وسط أفريقيا، منطقة الخليج، اليمن، إيران وباكستان وغرب المحيط الهادي.

يحدث العدوى بشرب ماء ملوث بالقشرانيات الصغيرة التابعة لجنس الـ"Cyclops" براغيث الماء. الأنثى البالغة تنضج خلال فترة سنة في الإنسان وتفرز اليرقات عبر آفة جلدية متقرحة، آلاف اليرقات تنتج ـ خاصة عندما تصبح المنطقة المتقرحة على تماس مع الماء التي يمكن أن تبقى من 3 ـ 4 أيام وتتطور أكثر في براغيث الماء.

طرق العدوى:

إصابة الإنسان تتلو شرب ماء من البرك والآبار الملوثة والحاوية على أنواع براغيث الماء المصابة. تتحرر اليرقات وتثقب الأمعاء والنضج الإضافي يحدث في المسافة خلف البريتون أو أماكن أخرى حيث يحصل التزاوج( Mating ) بعد 3 أشهر والذكور تموت بعد ذلك. الإناث تنمو وتهاجر نحو الأسفل عادة إلى الأطراف السفلية وتثقب الجلد في الساق. عندما تغطس الساق في الماء، يظهر سائل حليبي مليء باليرقات، وبعد قذفها كلها فإن اليرقات تكمل دورة حياتها هناك.

المظاهر السريرية:

المظاهر البنوية:

هي خفيفة عادة وتبدأ عندما تبدأ اليرقات بالهجرة إلى الجلد.

المظاهر العامة:

هي حمى خفيفة ـ صداع ـ دعث واضطرابات معدية معوية.

المظاهر الجلدية:

آفات الجلد هي بشكل حطاطة أو تقرح في موقع الدودة تحت الجلد.

ثم تصبح حويصلة، وفقاعة كبيرة قد تتقرح، وقد يلاحظ رأس الدودة في القرحة بشكل خيط لولبي /حلزوني الشكل/.

(2/50)

.......................................................

(1/161)

الشري المعمم والحكة الخفيفة. كل المظاهر العامة قد تغيب بعد تقرح الجلد وبدء الدودة بطرح يرقاتها.

الانتان الجرثومي الثانوي للقرحة مخرب أكثر للنسج.

المعالجة:

تأمين الماء النظيف للشرب.

تنظيف وتعقيم الآبار من براغيث الماء"Cyclops" .

غلي الماء في المناطق الموبوءة قد يقتل براغيث الماء .

الشكل رقم 154: طفح دودة المدينة

المعالجة النوعية:

المعالجة المختارة هي حقن الفينوثيازين (Phenothiazine)في زيت الزيتون عادة تقتل الديدان.

يجب الحذر الشديد لكي لاتسحب الدودة بشكل قوي حتى لاتحدث انفصال غير مطلوب للدودة تاركاً جزءاً باقياً في النسيج تحت الجلد.

بنزيميدازول فموي مثل المترونيدازول (Benzomidazole, Metronidazole) يعطى يومياً لمدة أسبوع، يمكنه قتل الدودة التي يمكن استخراجها من الجلد بلطف.

الطرق التقليديه للعلاج:

"بعض المواطنين في المناطق الموبوءة لديهم طرقهم الخاصة للتخلص من الدودة". حالما يصبح جزء من الدودة ظاهراً من خلال سطح الجلد فإن الساق المصاب يغطس في ماء لفترة معينة إذ تمد الدودة جسمها بعد ذلك أكثر في الماء الموجود.

المريض لديه خبرة لسحبها بلطف ولفها على عود، ويكرر هذه العملية يومياً بحذر وبانتباه شديد وصبر حتى يتم نزع الدودة كاملة.

البلهارسيا

Bilharziasis

داء المنشقات هو مرض جهازي خطير، يحدث بعدة أنواع.

المنشقات الدموية (الفلوك الدموي) "Schistosoma or blood fluke ": الطفوح قد تحدث أثناء المرحلة الغازية في المرض بعد ثقب الجلد والأغشية المخاطية بالمذنبات (Cercaria) . الجلد يكون نافذاً للمذنبات وأخيراً قد يوجد إصابة جلدية في أو قرب السطوح المخاطية الجلدية وأقل شيوعاً بشكل أبعد على الجذع بعد انتشار البيوض.

المجموعة الثانية من المنشقات الغير إنسانية تسبب أعراضاً جلدية فقط.

(حكة السباحين) أو التهاب جلد بالمذنبات هو مثال عن هذا النوع.

أـ المظاهر الجلدية لداء البلهارسيا الجلدي :

(2/51)

.......................................................

(1/162)

1 ـ التهاب الجلد بالمنشقات

ينجم عن غزو المذنبات للجلد أثناء السباحة أو المشي في الماء .

الشكل رقم 155: ورم حبيبي بلهارسي

الصورة السريرية:

حكة وحمامي مؤقتة عابرة بعد أن يغادر السباح الماء وتنقص بعد عدة ساعات لتعود ثانية.

اللطاخات الحمامية والحطاطات تظهر على المناطق التي غطست بالماء. الحالة قد تستمر لعدة أيام وبعدها غالباً مايتم الشفاء.

المعالجة:

الحالات الخفيفة لاتحتاج لمعالجة.

مضادات الهيستامين والستيرويد موضعياً قد يحتاج إليها لتخفيف الحكة.

فرك وتجفيف الجلد بالقماش قد يمنع الحكة.

2 ـ الارتكاسات الشروية:

في الأسابيع الأولى من المرض تحدث عادة بعد دخول المذنبات إلى الجلد، وقد تكون شديدة وتسمي أحياناً "الحمى الشروية".

3 ـ ورم حبيبي جانب المنطقة التناسلية والأقنية الناسورية:

قد تبدأ بأعراض خفيفة مثل حكة والاندفاع حمامي لطاخي أو حطاطي بسبب دخول المذنبات إلى الجلد من مصدر الماء الملوث. تزول الأعراض عادة بعد وقت قصير وبعد عدة سنوات المظاهر تكون شديدة بسبب إصابة الأعضاء الداخلية والجلد.

المظاهر الجلدية المتأخرة تكون بشكل شري ـ قرحات جلدية وورم حبيبي بالبلهارسيا على الأعضاء التناسلية الظاهرة عادة مع تندبات تشبه وردة القرنبيط"Cauliflower" وقد يظهر أيضاً نوع لويحي أو عقيدي قاس من الورم الحبيبي البلهارسي على الجذع ويصبح متقشراً ومصطفاً بشكل غامق.

4 ـ داء المنشقات الجلدية الهاجرة:

أماكن الهجرة لإدخال البيوض تظهر عادة أثناء هجرة الدودة عبر الضفيرة الوريدية جانب الفقرية.

إصابة الجلد قد تحدث إما كنتيجة للدخول الأولى للمذنبات الحية الحرة المائية أو في المراحل الأخيرة من الالتهاب التالي للوضع البعيد للدودة أو البيوض.

في داء البلهارسيا الجلدية الهاجرة قد تصبح البيوض مترسبه أو مركزة في الجلد وأماكن بعيدة أخرى مثل الملتحمة والجذع والرئتين والجهاز العصبي المركزي.

(2/52)

.......................................................

(1/163)

المنطقة حول السرة هي مكان شائع لكن المناطق الأخرى قد تصاب. في بعض الحالات الآفات تكون ذات توزع قطعي أو نطاقي الشكل (يشبه داء المنطقة).

المظاهر العامة للبلهارسيا الهاجرة:

الآفة البدئية هي حطاطة مكتنزة، رصاصية اللون متوهجة تصل لحجم 2 ـ 3 ملم الشكل لويحات مرتفعة قليلاً مع حواف غير منتظمة وسطح ذو حلمات.

الجلد فوق العقيدات القديمة تصبح مصطبغاً بشدة، ومتقشراً وقد يكون أخيراً بشكل متقرح، قد يحدث بقعة ناقصة الصباغ بعد الشفاء.

ب ـ المظاهر العامة للبلهارسيا:

حمى ـ برفرية ـ دعث ـ ألم مفصلي ـ مغص بطني ـ وإسهال.

ضخامة كبدية طحالية.

الأعراض تزول خلال حوالي 4 ـ 6 أسابيع.

ج ـ المظاهر الجهازية للبلهارسيا:

تشمع كبدي.

إصابة معوية.

إصابة المجاري البولية.

انتان الكلية والمثانة قد يؤدي إلى كارسينوما في المثانة.

قد يصاب القلب والجهاز العصبي المركزي والشبكية بالطفيلي وحيد الخلية.

معالجة البلهارسيا:

طرق الوقاية:

منع التماس مفرزات الإنسان مع الماء.

القضاء على القواقع في المياه.

الطرق النوعية:

ايمتيك تارتار (Tartar emetic ) أو الستيبوفين"Stibophen" ، التريوزان" Triostan" والاستيبان كلها أدوية متنوعة تستعمل في علاج البلهارسيا.

النيريدازول (Ambibhar) فعال أيضاً.

الداء الأميبي

هو مرض شائع جداً يحدثه الأميبا الحالة للنسج. المرض مستوطن في كل الأجزاء الحارة والدافئة من العالم مع ذات المستوي المعيشي المنخفض والحالة الصحية المنخفضة.

الإنذار خطير في الحالات المهملة عند الرضع.

المظاهر السريرية:

الزحار الأميبي: يحدث بسبب غزو النواشط المخاطية الأمعاء الغليظة.

الآفات الإنتقالية: هي آفات نازفة بسبب عبور النواشط الزحارية من الأمعاء إلى المجري الدموي مسببة خراجات انتقالية خاصة في الكبد.

الأعراض الجلدية:

(2/53)

.......................................................

(1/164)

تبدأ معظم الآعراض بشكل خراجات عميقة، تتمزق وتشكل تقرحات مع حواف متمسكة حبلية الشكل مرتفعة متميزة محاطة بهالة حمامية وقاعدة القرحة مغطاة بنسيج نخزي وقيح مخاطي توجد فيه الأميبات.

الداء الأميبي الجلدي يحدث عندما تهرب الأميبات الغازية من الأمعاء إلى الجلد خاصة على الجلد والبطن والأعضاء التناسلية الظاهرة والأرداف. يمكن لداء الأميبا الجلدي أن ينتشر بسرعة شديدة وقد ينتهي بالموت. لذلك فإن التشخيص الباكر والمعالجة الباكر مهمة.

آفة مفردة قد تشخص خطأ على أنها ورم بشروي سليم أو تدرن أو التهاب الجلد الثؤلولي.

أعراض الأغشية المخاطية:

قد تصاب الأغشية المخاطية عندما تنغرس الأميبات في الأغشية المخاطية وأكثر الأماكن إصابة هي مخاطية المهبل، عنق الرحم، وحشفة القضيب ونادراً مايصاب الفم.

التشخيص:

1ـ فحص المادة الطازجة المأخوذة من الآفة الجلدية تظهر بانتظام الاميبيات. ويجب ملاحظة إن تؤخذ المسحات من حواف القرحة بعيداً عن النسيج النخزي.

وتفحص مباشرة تحت المجهر الضوئي.

إظهار النواسط المتحركة الحاوية على كريات دم حمراء هو تاكيد للتشخيص.

2 ـ الاختبارات المصلية: مفيدة في المسح خاصة أطفال المدارس. فحوصات براز متتالية يجب أن تجري.

المعالجة:

الميترونيدازول (Metronidazole) : جرعة البالغين المنصوص عليها هي 800 ملغ فموياً ثلاث مرات يومياً لمدة 10 أيام.

قد يشارك هذا الدواء مع الديلوكسانيد فيوريت (Diloxanide 500) ملغ 3 مرات يومياً أو يتبع بـ دي يودوهيدروكسي كينين: 650 ملغ ثلاث مرات يومياً لمدة 21 يوماً للقضاء على المتكيسات المعوية.

التنظيف الموضعي للقرحة الجلدية بالمطهرات قد تكون ضرورية.

الخراج الكبدي يحتاج لتفجير، ويجري بأمان أكثر بواسطة البزل بالإبرة.

المعالجة الفعالة تتبع عادة بالشفاء الكامل للآفة الجلدية بدون حاجة للمعالجة التجميلية.

داء المشعرات (التريكوموناس)

Trichomonasis

(2/54)

.......................................................

(1/165)

المشعرات المهبلية هو مرض البالغين لكنه قد يصيب الاطفال نتيجة للالتهاب المباشر وغير المباشر.

يوجد هذا المرض في العالم ويصيب كل العروق والأجناس لكنه أكثر شيوعاً عند الزنوج رغم أن الانتان أكثر شيوعاً في العقد الثاني والثالث من العمر. الأعمار الصغيرة وحتى الرضع وبعض البالغين يحملون المرض دون ظهور أعراض عليهم خاصة بين الذكور. يمكن عزل الطفيلى من حوالي 15% من الذكور المصابين بالتهاب الاحليل اللانوعي للمفرزات إذ قد تكون الإفرازات في مجرى البول قليلة.

طرق العدوى:

العدوى المباشرة أثناء الجماع الجنسي.

العدوى غير المباشرة: الرضع والاطفال. الصغار قد يصابون بالالتهاب من الأبوين المصابين .

الحالة قد تترافق بشكل متكرر بالسيلان البني، أحياناً قد تحدث العدوى بالمشعرات بطريق غير جنسي.

الشكل رقم 156: عضويات التريكوموناس المهبلية

(المشعرات)

المظاهر السريرية:

يغزو الطفيلي المهبل والاحليل عند النساء مسبباً التهاب مهبل والتهاب فرج مع افرازات صفراء شاحبة كريهة الرائحة ـ رغوية. المشعرات تسبب عادة افرازات غزيرة مع احتقان مهبلية أو تخريش وتكرار البول.

رائحة الافرازات غالباً سيئة رغم أن هذا المظهر غير نوعي. في بعض الحالات يمكن ملاحظة فقاعات هوائية في الافرازات المخاطية المهبلية وسطوح عنق الرحم تصاب وأحياناً تغطي بالنزف النقطية. حرقان الفرج والحكة مع التهاب الجلد المحيط به من الأعراض الشائعة بينما انتان (غدد سكين أو بيرثولان) مع تشكل خراج، نادراً مايحدث.

عند الذكور تحدث الحالة مع التهاب الاحليل لانوعي في حتى 5% من الحالات وقد يحدث التهاب الحشفة. العامل المحرض قد يستوطن البروستات بدون أعراض.

المعالجة:

المعالجة الأساسية والمعيارية هي المترويندازول(Metronidazole 400 ) ملغ/ يوم لمدة 5 أيام.

الجرعة الوحيدة (أربع حبات 500 ملغ) يمكن أن تعطي بشكل جرعة وحيدة وهي فعالة أيضاً.

(2/55)

.......................................................

(1/166)

المغاطس البسيطة قد تفيد في إزالة الأعراض المهبلية 20 مل "Vinegar "إلى ليتر واحد من الماء الدافئ .

الاندفاع الزاحف

Creeping Eruption

هو اندفاع جلدي يحدث بشكل رئيسي بيرقات الديدان الشصية، الملقوات البرازيلية وبشكل أقل باليرقات الأخرى مثل الملقوات الكرانية، ذبابة الخيل أو يرقات الحبليات (Strongyloides) التي تنفذ عبر الجلد أثناء المشي حافياً خاصة عند الاطفال. الأماكن الأشيع إصابة هي القدمين والأرداف والأعضاء التناسلية واليدين الحالة شائعة في كل المناخات الدافئة.

طرق العدوى:

الدودة الخطافيه (Hook worms)البالغة تعيش في أمعاء الكلاب والقطط. البيوض التي تترسب في براز الحيوانات في الظروف الجيدة والملائمة في المناطق الدافئة الرطبة الرملية الظليلة تفقس البيوض وتتحول إلى يرقة يمكنها عبور جلد الإنسان.

العدوى تكتسب بواسطة الأطفال من الأتربة، الشاطئ الرملي ومجاري الماء.

المظاهر السريرية:

حكة خفيفة في مكان دخول اليرقة إلى الجلد، تصبح بعد ذلك أكثر شدة محدثة تسحجاً وانتان ثانوي في المكان.

يوجد خط أحمر رقيق حلزوني لولبي على طول طريق هجرة اليرقة داخل الجلد وهذا الخط يتقاطع مع حطاطات صغيرة حيث تختفي اليرقة فيها.

يمكن نزع اليرقة من الجلد أثناء الحكة الشديدة وقد يمكن إظهارها تحت أظافر اليدين. بعض حالات الاندفاع الزاحف قد تبدي ارتشاح في الرئتين بالحمضيات (تناذر لوفلر).

Fig.156b.Creeping eruption

الشكل 156ب. الاندفاع الزاحف

المعالجة:

معالجة الأعراض:

مضادات الهيستامين وستيروئيد موضعي خفيف لمنع الحكة الشديدة.

المضادات الحيوية في الحالات المختلطة بانتان جرثومي ثانوي.

تجميد اليرقات بإرذات إيثيل كلورايد هي طريقة قديمة وفعالة.

الثيابندازول (منتي زولMentezole-Merk Sharp &Dohome): جرعة 25 ملغ مرتين يومياً ليوميين متتاليين.

الدواء المختار هو التطبيق الموضعي للثيابندازول 10%.

(2/56)

.......................................................

(1/167)

سواء يستخدم المستحضر الفموي المتوفر تجارياً مباشرة أو حبتان 0.5غ من الثابندازول تمزج في 10 غ من البترولايوم (الفازلين)، ويطبق مرتين يومياً. حيث أن 95% من الحالات تشفي خلال أسبوع. "المثيابندازول" الفموي أقل فعالية وأكثر سمية.

حكة التراب

Ground Itch

حكة التراب" Dew itch" هو اندفاع على الاخمصين والأفوات عادة والكاحلين بسبب اختراق الجلد بيرقات الديدان الشحية والملقوان العفجية والفتاكة الأميركية والديدان المدورة الحبلية Round worm أو Strongeloides. المرض منتشر في المناطق المدارية وما تحت المدارية.

الصورة السريرية:

الأعراض البنوية: أشد عند الأطفال مثل فقر الدم ـ الوهن ـ نقص التركيز ـ اضطرابات دورانية ـ عصبية وهضمية.

المظاهر الجلدية: تظهر قبل الإصابة الجهازية بالديدان بحوالي 2 ـ 3 أشهر .

الأعراض الجلدية: حطاطات ولطاخات حمامية تظهر في موقع دخول اليرقات إلى الجلد وأخيراً تتشكل الحويصلات والبثرات والتقرح.

القرحة الخاملة:

غير منتظمة ذات حواف مدورة مرتفعة قليلاً مغطاة بفتحة قيحية نخرية قد تحدث الآفات الشروية والحكة الشديدة أثناء سير المرض حيث يصبح الجلد أخيراً شاحبا أو بلون الأرض (ترابي).

التشخيص:

إظهار بيوض الديدان الشصية في البراز.

المعالجة:

"تتراكلوراثيلين":

لمعالجة الفتاكة الأميركية، جرعة الأطفال 0.06 سم3/باوند من وزن الطفل بينما جرعة الكبار هي 5سم3 تعطي مع حليب خالي الدسم ويجب تجنب الدسم والزيوت ولاضرورة للملينات.

"الثيابندازول": فعال أيضاً.

يجب ملاحظة أن الاسكاريس يوجد مشاركاً مع الملقوات. ويجب معالجة الاسكاريس أولاً بالـ(Alcopar) قبل استخدام تتراكلورايثيلين.

داء الملقوات

(داء الديدان الشصية)

Ancylostomiasis

الديدان البالغة تعيش في الأثنى عشر (العفج) ورأسها يرتبط بقوة بالغشاء المخاطي وتسبب نزف.

النزف يؤدي إلى فقر دم ونقص بروتينات الدم. اضطرابات هضمية وتأخر في نمو المصاب.

(2/57)

.......................................................

(1/168)

آلاف البيوض تعبر في البراز حيث يمكنها مقاومة الجفاف.

في ظروف ملائمة من الدفىء والرطوبة، تفقس البيوض وتتحول إلى يرقات متحركة، وبعد 5 أيام وأكثر تتحول إلى يرقات خيطية الشكل خامجة، وتهاجر نحو الأعلي عبر التراب والعشب وبعد فترة من التماس مع جلد الإنسان تخترق اليرقات الجلد.

المشي حافياً هو الطريقة الأشيع للعدوى، والأماكن المفضلة للانتقال تشمل التراب ماحول المنازل مثل المزروعات، الحقول المزروعة والمناجم .

المظاهر السريرية:

بعد اختراق الجلد، تهاجر اليرقات خلال يوم أو يومين عبر الدورة الدموية إلى الرئتين وتسير عبر القصبات الهوائية حيث تبتلع وتسير للأسفل إلى المري وتصل للاثنى عشر والبلعوم وهذا يحدث في 4 ـ 6 أسابيع.

في المرور عبر الرئتين تسبب التهاب الحويصلات الهوائية والتهاب بالرئة.

التشخيص:

يمكن الوصول للتشخيص بـ:

الأعراض المميزة:

التهاب الرئة الملاحظ شعاعياً تميز داء لوفلر.

فرط الحمضيات.

يمكن إثبات التشخيص بإظهار البيوض المميزة في البراز.

المعالجة:

حكة التراب تعالج بكريم مضاد للحكة مثل:" الكروتاميتون" و" 1% هيدروكرتيزون".

مضادات الهيستامين الفموي.

الأعراض الرئوية، إذا كانت شديدة. تستجيب للستيروئيدات القشرية.

الانتانات المؤكدة تستجيب لعلاج ثلاثة أيام من "البندازول أو الميبندازول".

مركبات"الحديد" فموياً يعطي لفقر الدم نتيجة نقص الحديد بسبب النزيف المزمن الذي تسببه الديدان.

المراجع

Elgart ML. Onchocerciasis and dracunculosis. Dermatol Clin 1989; 7: 323-30. Morbidity and Mortality Weekly Report. Regional workshop on dracunculiasis in Africa. MMWR 1987; 35: 797.

1

Watts SJ. Dracunculiasis in Africa in 1986: its geographic extent, incidence and at-risk population. Am J Trop Med Hyg 1987; 37: 119-25.

2

(2/58)

.......................................................

(1/169)

Broadbent V. Children's worms. Br Med J 1975; i: 89. Pearson RD, Irons RP, Irons RP Jr. Chronic pelvic peritonitis due to the pinworm Enterobius vermicularis. J Am Med Assoc 1981; 245: 1340-1

3

Burke JA. Strongyloidiasis in childhood. Am J Dis Child 1978; 132: 1130-6. von Kuster LC, Genta RM. Cutaneous manifestations of strongyloidiasis. Arch Dermatol 1988; 124: 1826-30.

4

Katz R, Ziegler J, Blank H. The natural course of creeping eruption and treatment with thiabendazole. Arch Dermatol 1975; 91: 420-4.

5

Beaver PC, Jung RC, Cupp EW, eds. Clinical Parasitology, Philadelphia: Lea & Febiger, 1984: 340.

6

Davis A. Recent advances in Schistosomiasis. Quart J Med 1986; 58: 95-110. El-Zawahary M. Schistosomal granuloma of the skin. Br J Dermatol 1965; 77: 344-5.

7

Gonzalez E. Schistosomiasis, cercarial dermatitis and marine dermatitis. Dermatol Clin 1989; 7: 291-300.

8

Mahmoud AAF, ed. Schistosomiasis. In: Clinical Tropical Medicine and Communicable Diseases. London: Bailliere Tindall, 1987.

9

Mahmoud AAF. Praziquantel for the treatment of helminthic infections. In: Stollerman GH, ed. Advances in Internal Medicine 32. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1987: 419-34.

10

Torres VM. Dermatological manifestations of Schistosomiasis mansoni. Arch Dermatol 1976; 112: 1539-42.

11

World Health Organization. Atlas of the global distribution of Schistosomiasis. Parasitic Diseases Programme. WHO, 1987, Geneva. 351

12

Baird JK, Wear DJ. Cercarial dermatitis. The swimmers itch. Clin Dermatol 1987; 5: 88-91.

13

(2/59)

.......................................................

(1/170)

Bernhardt MJ, Mandojana RM. Sea bathers eruption. Clin Dermatol 1987; 5: 101 - 2.

14

Hoeffler DF. Swimmers itch. Cutis 1977; 19: 461 - 7.Medical Letter. Drugs for parasitic infections. Med Let 1988; 30: 15 - 24.

15

Fujita WH, Barr RJ, Gottschalk HR. Cutaneous amoebiasis. Arch Dermatol 1981; 117: 309 - 10.

16

Martinez-Palomo A. The pathogenesis of amoebiasis. Parasitol Today 1987; 3: 111 - 18.

17

Knight R. The chemotherapy of amoebiasis. J Antimicrob Chemother 1980; 6: 577 - 93.

18

Fouts AC, Kraus SJ. Trichomonas vaginalis. Reevaluation of its clinical presentation and laboratory diagnosis. J Infect Dis 1980; 141: 137 - 52.

19

Honigberg B. Trichomonads of importance in human medicine. In: Kreier JP, ed. Parasitic Protozoa 2. New York: Academic Press, 1978: 275 - 86.

20

Lossick JG. Treatment of Trichomonas vaginalis infection. Rev Infect Dis 1982; (Suppl.): S 801 - 8.

21

Foulkes JR. Human trypanosomiasis in Africa. Br Med J 1981; 283: 1172 - 4.

22

Greenwood BM. African trypanosomiasis. In: Weatherall DJ, Ledingham JGG, Warrell DA, eds. Oxford Textbook of Medicine 2 nd edn. Oxford: Oxford University Press, 1987.

23

Gallerano RH, Marr JJ, Sosa RR. Therapeutic efficacy of allopurinol in patients with chronic Chagas' disease. Am J Trop Med Hyg 1990; 43: 159 - 66.

24

======

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل الخامس عشر الحساسية والمناعة السريرية

Allergy and clinincal immunology

الحساسية هي تغير نوعي مكتسب في قابلية المضيف للتفاعل مع مستضد ما. وهو تفاعل مناعي يعتمد على مركبات ضد ـ مستضد.

(2/ 60)

.......................................................

(1/171)

التفاعل المناعي الألرجي قد يكون باكراً ويحدث بعد التعرض للمستضد. أو متأخراً يستغرق عدة ساعات أو عدة أيام أو أسابيع حتى يظهر.

أمراض الجلد الألرجية تمثل نسبة كبيرة من الأمراض الجلدية في الاطفال والبالغين.

وظيفة الجلد المناعية:

الجلد هو حاجز بيئي يبدأ بالاستجابة المناعية للأجسام الغريبة الثاقبة (الداخلة فيه)

وهذا يد يؤدي إلى:

تخرب العضويات الالتهابية.

تعديل وإزالة السموم القوية والأنسجة المتأذية.

الجلد يحتوي على بعض العناصر من الجهاز المناعي الذي قد تشير إلى النسيج اللمفاوي المرافق للجلد (SALT ) وجهاز الجلد المناعي (SIS ).

تحوي بشرة الإنسان خلايا لا نجرهانز والخلايا الكيراتينية التي عندما تثار سوف تشكل عدة أنواع من الستيوكينات التي تنقل وتحرض تكا ثر وتنمي اللمفاويات والبالعات الكبيرة (Macrophages) والتي تساهم وتحرض وتثير الحساسية.

وظائف الجهاز المناعي في الجلد مثل الأعضاء الأخري في الجسم هي إما غير نوعية أو نوعية.

الجهاز المناعي اللا نوعي ( Non specific immune system )

الآلية المناعية اللا نوعية هي الخط الأول من دفاع الجسم عندما يتعرض للمستضد.

وتشمل:

دفاع فيزيائي يقوم به الجلد.

مفرزات الجسم ( المخاط ـ الأهداب في المجاري التنفسية. الغدد الد هنية ومفرزاتها).

خلوية: هي تنجز بواسطة البالعات والخلايا القاتلة الطبيعية (NK ) .

الجهاز المناعي النوعي (Specific immune system):

هذا النمط له دوره عندما يفشل الجهازالمناعي اللانوعي من التخلص من المستضد(Antigen) المهاجم.

هذا الجهاز يشمل المركبات الخلوية (Cellular) والخليطة (Humoral) التي تملك ذاكرة مناعية نموذجية حيث أ نه يحرض استجابة مناعية بتكرار التعرض لنفس المستضد.

وظائف الجهاز المناعي النوعي:

الجهاز المناعي النوعيى ينتج الخلايا المناعية وهي خلايا البائية "B"والخلايا التا ئية "T"

(2/61)

.......................................................

(1/172)

الخلايا التائية: تساهم في كل من الاستجابة المناعية الخلويه والخليطة.

الخلايا البائية: تنتج مجموعات أضداد "غلوبولينات" مناعية مختلفة:" IgE , IgG و IgM, Ig A و"IgD". التفاعل الألرجي قد يعزى إلى عوامل داخلية المنشأ أوخارجية المنشأ.

ا ـ المستضد"Antigen ": هو مادة غريبة يمكنها أن تثير استجابة مناعية.

وهذا قد يؤدي إلى:

تشكيل الأضداد "Antibodies".

تغير فعالية الخلايا اللمفاوية المعروفة باسم الاستجابة المتواسطة بالخلايا "Cell mediated response"

الصفات الكيماوية للمستضدات:

قد تكون المستضدات صغيرة الوزن الجزيئي أو كبيرة الوزن الجزيئي .

1 ـ المستضدات كبيرة الوزن الجزيئي (High molecular weight antigens): تتشكل من الأحماض الأمينية والببتيدات التي يمكنها أن تثير وتحرض تكوين الأضداد.

2 ـ المستضدات صغيرة الوزن الذري(Low molecular weight antigens) : هذه الأنواع لاتستطيع أن تحرض تشكيل الأضداد مالم ترتبط مع بروتين، هذه تعرف باسم (النواشب) Haptens ويمكن أن تثير الأضداد الخليطة Humoral أو النمط المتأخر (المتواسط بالخلايا :Delayed cell type ) من الحساسية التي تكون نوعية للنواشب.

المستضدات التي تحسس الأشخاص بشكل أكثر شيوعاً للحساسية الاستهدافية (Anaphylactic) أو النمط المتأخر وهذا يعرف باسم مستْارج "الرياجين" أو مولد الارجيه(Allergen) .

الأضداد (Antibodies) :

هي جلوبولنيات مناعية مصلية تتشكل استجابة لتحريض المستضد.

والأضداد تتشكل من قبل الخلايا البلازمية وتتألف من سلاسل عديدة من بولي ببتايدات.

الوحدة الرئيسية للضد هي جزيئ الجلوبولين المناعي (Ig ) . يوجد عدة جلوبولينات مناعية في المفرزات الخارجية مثل القناة المعوية والطرق التنفسية.

فشل أي جزء من جهاز المناعة قد يؤهب للتحسس، أو إلى الالتهاب أو إلى الأمراض الخبيثة.

التفاعلات المناعية المختلفة:

(2/62)

.......................................................

(1/173)

تفاعل ضد ـ مستضد : (Antigen-antibody reaction) سواء كان تفاعلاً فورياً يحدث بعد التعرض لمستضد معين أو من نمط التفاعل المتأخر.

التفاعلات الأرجية الفوريه: (نمط I, II, III) وهي تمثل استجابة خلطية "Humoral"وتشابه خلايا تائية" او B-lymphocytes "مثارة وكذلك الخلايا المصورية(Plasma cells) التي تنتج وتنشط الجلوبولينات المناعية المختلفة.

التفاعل الأرجي المتأخر: (نمط IV ) قد يستغرق التفاعل الأرجي عدة ساعات أو أيام أو حتى أسابيع ليظهر من وقت التعرض للمستضد. هذا النمط متواسط بالخلايا(Cell medited) بواسطة اللمفاويات من نوع (T-lymphoctes) التائية المتحسسة.

تفاعلات فرط الحساسية المختلفة: حسب تصنيف "جيل وكومبس"( Gell & Coombs) هي:

1 ـ النمط الفوري ـ الاستهدافي اؤ التأقي: "Immediate or anaphylactic reaction ".

قد يكون المستضد من الأطعمة، حبات الطلع، الغبار، الريش، أو غيرها.

الأضداد: هي الجلوبولينات المناعية IgE .

تفاعل ضد ـ مستضد: (Antigen-antibody reaction) يسبب زوال تحبب الخلايا الدقلية أو البدنية(Degranulation of Mast cells) حيث يؤدي ذلك إلىتحرر عدة وسائط خاصة مثل: الهيستامين، سيروتونين، البراديكنين والمواد البطيئة (SRS) .

المظاهر الفيزيائية التشريحية المرضية التي تحدث نتيجة لذلك هي :

-توسع الأوعية الدموية.

-زيادة النفوذية الوعائية.

-تقلص العضلات الملساء.

المظاهر السريرية للنمط I هي:

شري ـ وذمة وعائية ـ صدمة ثاقبة ـ ربو قصبي والتهاب أنف أرجي.

2 ـ نمط الأضداد السامة للخلايا (النمط Cytotoxic antibody II)

المستضد: في التفاعل الأرجي نمط الثاني هو (Hapten) الناشب الذي يترسب على جدر الخلية أو على الأغشية الخلوية التي تعمل كمستضد.

(2/63)

.......................................................

(1/174)

الأضداد: هي أضداد سامة للخلايا من الأصناف" IgA , IgG وIgM ". يحدث التفاعل الأرجي كنتيجة لتفاعل الأضداد الجارية مع الدورة الدموية أو الأضداد الخلوية مع المستضدات (الجارية) التي تؤدي إلى ارتباط المتممة مع معقد الضد ـ مستضد (Complement) مؤدياً إلى انحلال الخلايا المستهدفة.

تأثير كل تفاعل كهذا هو من النوع اغلال خلوي (Cytolysis).

المظاهر السريرية للتفاعلات السامة للخلايا هي :

نقص الصفيحات .

فقر دم اغلالي (Hemolytic anemia ـ فرط المحببات Agranuloctosis).

وأمراض المناعة الذاتية (Auto-immune diseases) .

3 ـ معقد ضد ـ مستضد (Antigen-antibody immune complex) / النمط/ III تفاعل آرثس (Arthus reaction).

المستضد: في هذا النمط يكون دواء ـ مصل غريب ومستضدات أخرى مثل العقديات والأروام.

الأضداد: في النمط (III ) من التفاعلات الأرجية هو "الجلوبولين المناعي: "IgG" والمتممة". التفاعل الأرجي (Complement)يحدث كنتيجة لآلية معقدة.

التبدلات الفيزيوكيماوية التي قد تحدث نتيجة لهذا النوع من التفاعل:

ترسب معقدات الضد ـ مستضد(Antigen-antibody reaction) على جدران الأوعية الدموية الشعرية. تفعيل نظام المتممة.

انجذاب الكريات البيض وفرط البالعات (Phagocytosing cells) للمركب المناعي بواسطة الكريات البيض.

انحلال البالعات.

تخريب جدر الخلايا بالأنزيمات الليزوزومية.

إن تأثيرات هذه التفاعلات هي التهاب ونخر(Necrosis) الانسجه.

المظاهر السريرية للتفاعلات الأرجية في النمط III هي:

- تفاعلات آرثس،( ظاهرة آرتوس - داء المصل).

- طفح الأدوية.

- انحلال البشرة النخري السمي.

- الحمامي المتعددة الأشكال (Erythema multiforme) والحمامي العقدية( Erythema nodosum )

التفاعل المتأخر المستضد: (النمط IV) هويشمل أنواعاً مختلفة من المواد الكيماوية وغيرها.

الأضداد: هي اللمفاويات التائية.

(2/64)

.......................................................

(1/175)

التفاعل الألرجي ينجم عن تفاعل مستضد ـ لمفاويات ناجم عن عوامل خليطة تؤدي إلى ظهور (ليمفوكنياتLymphokines ).

تأثيرات هذه التفاعلات هي: توسع وعائي ـ وذمة ـ ارتشاح بالوحيدات واللمفاويات.

المظاهر السريرية هي: أكزيما التماس الأ لرجية ـ أكزيما الضياء الألرجية ـ الطفوح الألرجية ورفض الأعضاء.

المظاهر قد تكون موضعية في الجلد أو تصيب الجلد والأعضاء الأخرى.

النمط العاجل والآجل للتفاعلات التحسسية هي مهمة جداً في آلية الأكزيما.

التفاعل العاجل:

يحدث بسبب زوال تحبب الخلايا البدنية(Mast cells) : بسبب التحريض من الضد المؤدي لتحرر الوسائط مثل: "الهيستامين، اليوكوترين، والعامل المفعل للصفيحات، البروتياز " وغيرها. وهذا التفاعل قد يؤدي إلى أمراض جلدية مثل المراحل الباكره من الأكزيما الاستشرائية(Atopic dermatitis) ، الشري والوذمة العرقية.

اسقصاء هذا النمط هي: اختبارات الوخز ـ تعيين عيار "IgE "وتجربة المصل (RAST ).

التفاعل الآجل:

التماس المتكرر لمستضد معين مع الخلايا التائية المتحسسة سابقاً يؤدي إلى تحريض وتحرير " اللمفوكينات" التي تثير اتفاعلا التهابيا وتفعل البالعات الكبيرة لتحرر الوسائط.

هذا النمط من التفاعل مسؤول عن النوع المتأخر من أكزيما الملامسة، الأكزيما الضوئية الأرجية والمراحل المتأخرة من الأكزيما الاستشرائية (Atopic dermatitis).

التفاعلات المناعية المتواسطة بالخلايا لها دور هام في المقاومه ضد الفطور، والفيروسات والانتانات الحبيبية للجلد والتفاعلات الوسيطة للدغ الحشرات.

اختبارات البقعة وتفاعل تشكيل اللمفاويات قد تفيد في تحديد العامل المسبب للحساسية.

الأكزيما

Eczema

هي تفاعل جلدي التهابي استجابة لتحريض مستضد ما. كلمة "أكزيما": هي مصطلح إغريقي (يوناني) تعني "الفوران أو الغليان".

(2/65)

.......................................................

(1/176)

يصف الطبيب بير (Baer) الأكزيما: بأنها تفاعل حطاطي حويصلي حاك تترافق في طورها الحاد مع حمامي ووذمة. وفي طورها المزمن مع تسمك وتحزز(Lichenification) وتقشر مع الاحتفاظ ببعض مظاهرها الحطاطية الحويصلية.

تشكل أنواع الأكز يما أكثر من 30% من حالات الأمراض الجلدية.

تصنيف الأكزيما:

يوجد تصنيفات مختلفة للاكزيما التي قد تختلط أحياناً , لذلك معظم المؤلفين يفضلون كلمة التهاب جلد "Dermatitis". ورغم إن كل حالات الأكزيما قد تحدث تغيرات التهابيه بالجلد، إلا إنه ليس كل التهابات الجلدية تعتبر أكزيما إذ أن التهاب الجلد يعني عادة الالتهابات الجلد الجرثومية.

تصنيف الأكزيما أحياناً يعتمد على العوامل المثيرة والمسببة.

ويمكن تصنيف الأكزيما إلى داخلية المنشأ التي تنجم عن مسبب من ضمن الجسم وإلى خارجية المنشأ التي تكون نتيجة عوامل خارجية.

1 ـ الأكزيما الداخلية المنشأ:

هذا المصطلح يعني حالة أكزيمائية لاتنجم عن عوامل بيئية خارجية المنشأ لكونها تتواسط بحدثيات تنشأ داخل الجسم. في بعض الحالات على كل حال يوجد عوامل مؤهبة داخلية وخارجية:

الأكزيما الداخلية المنشأ تشمل:

التهاب الجلد الاستشرائية(Atopic dermatitis) .

التهاب الجلد الزهمي (Seborrheic dermatitis).

الأكزيما القرصية (Discoid eczema) .

أكزيما عسر التعرق النفاضية (Dyshydrotic eczema) .

أكزيما استقلابية أو المرافقة لأمراض جهازية (Metabolic eczema or eczema associated wit systemic diseases)

جلادات الأخمص الشبابية (Juvenile plantar dermatoses).

اندفاع دوائي أكزيمائي (Eczema due to drug reactions).

التهاب جلد ركودي(Stasis dermatitis) .

2 ـ الأكزيما خارجية المنشأ:

التهاب جلد تخريشي بدئي (Primary irritant dermatitis)

أكزيما التماس الأرجية(Allergic contact dermatitis)

التهاب الجلد الضيائي الأرجي (Photoallergic reaction)

(2/66)

.......................................................

(1/177)

الاندفاع الضيائي متعدد الأشكال (Polymorphous light eruption)

التهاب جلد انتاني (Infective dermatitis)

3 ـ الأشكال غير المصنفة من الاكزيما:

التهاب الجلد العصبي:" الحزاز المزمن البسيط" (Neurodermatitis, Lichen simplex chronicus)

الأكال العقيدي "Nodular Prurigo."

تصنيف الأكزيما حسب السير والصورة السريرية:

الأكزيما الحادة.

الأكزيما تحت الحادة.

الأكزيما المزمنة.

المراجع

Longley J, Braverman IM, Edelson RL. Immunology and the Skin: Ann NY Acad Sci 1988

1

Bos JD, Zonneveld I, Das PK et al. The skin immune system (SIS): distribution and immunophenotype of lymphocyte subpopulations in normal human skin. J Invest Dermatol 1987; 88: 569-73

2

Bruynzeel-Koomen C. IgE on Langerhans cells: new insights into the pathogenesis of atopic dermatitis. Dermatologica 1986; 172: 181-3

3

Kim KM, Mayumi M, Iwai Y. IgE receptor-bearing lymphocytes in allergic and non-allergic children. Pediatr Res 1988; 24: 254-7

4

Streilein JW. Skin-associated lymphoid tissues (SALT): Origins and functions. J Invest Dermatol 1983; 80: 12s-15s

5

Zola H. The surface antigens of human B-lymphocytes. Immunology Today 1987; 8: 308-15

6

Chernielewski J, Vaigot P, Prunieras M. Epidermal Langerhans cells - a cycling cell population. J Invest Dermatol 1985; 84: 424-6

7

Wolff K, Stingl G. The Langerhans cell. J Invest Dermatol 1983; 80: 17s-21s

8

Weaver CT, Unanue ET. The costimulatory function of antigen-presenting cells. Immunology Today 1990; 11: 49-55

9

Quinti I, Brozek C, Wood N et al. Circulating IgG auto-antibodies to IgE in atopic syndromes. J Allergy Clin Immunol 1986; 77: 586-94

10

(2/67)

.......................................................

(1/178)

Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980

11

Sampson HA. Role of immediate food hypersensitivity in the pathogenesis of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1983; 71: 473-80

12

Rudzki E, Grzywa A. Immediate reactions to Balsam of Peru, cassia oil and ethyl vanillin. Contact Derm 1976; 2: 360-1

13

Cronin E. Studies in contact dermatitis. 18. Dyes in clothing. Trans St John's Hosp Derm Soc 1960; 54: 156-64

14

Reynolds CW, Ortaldo JR. Natural killer activity: the definition of a function rather than a cell type.Immunology Today 1987; 8: 172-4

15

Maibach HI, Epstein WL. Plant dermatitis: fact and fancy. Postgrad Med 1964; 35: 571-4

16

Mitchell JC, Dupuis G, Geissman TA. Allergic contact dermatitis from sesquiterpenoids of plants. Br J Dermatol 1972; 87: 235-40

17

Mitchell JC, Geissmann TA, Dupuis G et al. Allergic contact dermatitis caused by Artemisia and Chrysanthemum species. J Invest Dermatol 1971; 56: 98-101

18

Mitchell JC, Rook AJ. Diagnosis of contact dermatitis from plants. Int J Dermatol 1977; 16: 257-66

19

Rothenborg HW, Menne T, St3/4lin K-E. Temperature dependent primary irritant dermatitis from lemon perfume. Contact Derm 1977; 3: 37-48

20

Powell SM, Barrett DK. An outbreak of contact dermatitis from Rhus verniciflua (Toxicondendron vernifluvum). Contact Derm 1986; 14: 288-9

21

Dahlquist I, Fregert S. Formaldehyde releasers. Contact Derm 1978; 4: 173

22

Menne T, Hjorth N. Routine patch testing with paraben esters. Contact Derm 1988; 19: 189-91

23

(2/68)

.......................................................

(1/179)

الفصل السادس عشر التهاب الجلد الاستشرائي

Atopic dermatitis

هو شكل مزمن متكرر من الأكزيما ذو تأهب وراثي، يصيب الرضع وقد يستمر للطفولة أو لسن البلوغ.

الشكل رقم 158: أكزيما استشرائية (3 أخوات وأخوين)

الحالة الاستشرائية: هي استعداد وراثي لتكوين كمية كبيرة من الأضداد من نوع Ig E.

التفاعل قد يتظاهر بواحد أو أكثر من التفاعلات المناعية مثل الأكزيما ـ الربو ـ حمى العلف ـ والتهاب الملتحمة.

في عام 1925 أدخل Coca مصطلح "الاستشراء أو التأتب" ليشير إلى الميل لتشكيل حساسية من المواد الغذائية أو المواد المستنشقة وينتج عن ذلك حساسية جلدية ـ الربو على أساس وجود تاريخ وراثي فى عائلة المصاب.

الأكزيما الاستشرائية تصنف من قبل البعض إلى ما يلي: أكزيما استشرائية، أكزيما الرضع، والتهاب الجلد العصبي المنتشر.

المظاهر النوعية لالتهاب الجلد الاستشرائي:

الأشخاص المصابون بالاكزيما الاستشرائية تتوفر لديهم صفات نوعية أهمها:

1 ـ معايير جلوبولنيات مناعية نموذجية.

2 ـ استجابة وعائية متميزة وفريدة.

وهي تشمل: الكتوبية الجلدية البيضاء (White dermograhism) وهي ابيضاض الجلد في موقع ضربة عند المريض المصاب بالاكزيما الاستشرائية.

الاستجابة الضعيفة للسيروتونين حقناً: حقن السيروتونين عند الأشخاص الطبيعين سيؤدي لحمامي (Erythema) بدون ارتكاس شروي (Wheal raction) ، بينما في المرضي المصابين بالاكزيما الاستشرائية فإنه يوجد نقص أو انعدام الاستجابة الجلدية للسيروتونين حقناً.

الاستعداد للإصابة بالتهابات معينة.

تغير في الاستجابة للبرد والحرارة، أصابع مرضي الاكزيما الاستشرائية تبرد بسرع أكثر من المعدل الطبيعي فى الطقس البارد وتدفأ ببطء في البيئة الدافئة.

الأشكال السريرية لالتهاب الجلد الاستشرائية:

تختلف المظاهر السريرية والمعالجة لالتهاب الجلد الاستشرائي. حسب مجموعات الأعمار:

التهاب الجلد ا الاستشرائي يمكن أن يقسم حسب عمر البدء إلى ثلاثة أنواع:

(2/ 69)

.......................................................

(1/180)

1ـ التهاب الجلد الاستشرائي عند الرضيع (Infantile atopic dermatitis)

2ـ التهاب الجلد الاستشرائي الطفلي (من 4 ـ 10 سنوات (Childhood atopic dermatitis).

3ـ التهاب الجلد الاستشرائي عند البالغين(Adult atopic dermatitis).

التهاب الجلد الاستشرائي عند الرضع (أكزيما الرضيع)

Infantile atopic dermatitis

أكزيما الرضيع تشمل النوع الأكثر انتشاراً من الأنواع الأخرى من حساسية الجلد.

الشكل رقم 159 ا: حساسية الرضيع (نوع نادر من التحسس)

Fig. 159a. Infantile eczema(Severe & uncommon type)

الشكل رقم 160: أكزيما رضيع (حادة)

الشكل رقم 159ب : نوع نادر من حساسية الرضيع

الشكل رقم 159ج: حساسية الرضيع بعد المعالجة

Fig. 160. After treatment Infantile eczema (Same patient above) after one week treatment with nonsteroid topical ointment(Flogocid),Antihistamine drops(Fenistil) and Erythromycin suspension.

المظاهر الجلدية تظهر بعد الولادة بعمر من شهرين إلى سنتين. ويوجد عادة تأهب دوائي مع قصة عائلية للإصابة الاستشرائية مثل شري ـ حمى العلف ـ الربو.

المسببات:

عدة عوامل ذات دور مهم في أكزيما الرضع:

1ـ الاستعداد الوراثي والعامل العائلي: هو الأكثر أهمية في التأهب لأكزيما الرضع. يوجد عادة قصة عائلية لأكزيما ـ ربو ـ شري وحمى العلف.

2ـ الأطعمة والإضافات أيضاً لها دور مهم: تبدأ عادة أكزيما الطعام أثناء السنة الأولى من العمر، التحسس لبروتينات الطعام يتواجد في معظم الحالات.

الشكل رقم 161: أكزيما رضيع مزمنة

الشكل رقم 162: أكزيما رضيع مزمنة

أشيع المواد الأولية التي قد تثير التهاب الاستشرائي هي:

المهضومات: حليب ـ بياض البيض ـ القمح ـ الحبوب (سيريلاك) ـ البرتقال.

حساسية الطعام يجب توقعها عند طفل رضيع يتظاهر باسترجاع الطعام، إقياء وألم مغصي بعد الرضعة.

(2/70)

.......................................................

(1/181)

ملون الطعام أو الإضافات الأخرى مثل التارتازين قد يكون لها دور مهم أيضاً.

3- المواد الاستنشاقية: وتشمل استنشاق غبار الصوف ـ الريش من الطيور. الحيوانات الأهلية كالقطط والكلاب. تبدأ الأكزيما الاستشرائية بعد عمر سنتين وعادة أكثر مرتبطة بعوامل أخرى مثل الصوف، الريش أكثر من الطعام.

نخالية الإنسان (Dandruff ) تتهم أيضاً وهذا مايفسر زيادة الحكة والمظاهر الأخرى للأكزيما عند الرضيع خاصة عندما يبدأ المريض بمص ثدي أمه أو أثناء التحبب إليه من الآخرين إذ قد ينجم ذلك عن تحسسه لقشرة فروة الرأس.

يوجد تعاكس شديد في طبيعة التفاعلات المتعلقة بالجو، التي قد تسبب حساسية أو أرجية أو سمية ضيائية، أرجية ضيائية وشروية بالتماس، بعض المخرشات قد تسبب أكثر من نوع من التفاعل.

التهاب الجلد من غبار الخشب يبدأ عادة على الأجفان والنصف السفلي من الوجه، ويسبقه عادة بحكة، التورم والإحمرار ينتشر إلى العنق واليدين والساعدين وبسبب تراكم الغبار والتعرق فإن المرفقين والجلد تحت الحزام المشدود أكثر تحززاً.

قد يكون التورم والإحمرار في الأجفان هي العلامة الوحيدة للتكرار.

نماذج مشابهة من التهاب الجلد المتعلق بالجوقد تشاهد مع الرياجين نمط"I" . حيث قد يحدث ذلك التحسس من مع عث غبار المنزل في المرضي الاستشرائيين، الذين تعرضوا لمؤرجات تماس طيارة مثل راتنج Epoxy أو مخرشات جوية.

بعض المظاهر مثل حمى العلف، الربو، التهاب الأنف، التهاب الملتحمة والشري قد تترافق مع الآفة الجلدية.

العوامل المثيرة:

إثارة الاكزيما قد ينجم عن:

اللقاحات: لقاح الحماق والدفتريا

أثناء بزوغ الأسنان.

ارتكاس أحمرية معممة مع تسلخات الجلد وسطح جلد ناز الذي يرافق بعض الحالات مثل التهاب الجلد الزهمي.

الانتانات: جرثومية ـ فطرية أو فيروسية ثانوية للآفات المتأكزمة يتلو الانتانات الجرثومية أو الفيروسية الجهازية الشديدة مثل الحصبة.

(2/71)

.......................................................

(1/182)

الأكزيمة العقبولية: الناجمة عن فيروس العقبول البسيط الذي ينتقل مباشرة من سطح الجلد المتسحج من الأم أثناء الرضاعة، التحبب أو من الآخرين عند التقبيل.

الأكزيما اللقاحية: تنجم عن فيروس اللقاحية وهو مرض فيروسي خطير ثانوي عند المرض الاستشرائيين، ويمكن أن ينتقل من الأشخاص الملقحين حديثاً بلقاح الجدري.

نقص المناعة:

تخريش وتسحج الآفة الشديدين.

بعد إيقاف الستيرويدات الموضعية أو الفموية القوية.

ملاحظات:

يجب على المريض المصاب بالحساسية الاستشرائية أن لايلقح ضد الجدري أثناء إصابته بالحساسية خاصة إذا كان الجلد متسلخاً إذ يجب تأجيل التلقيح حتى شفاء الآفات الجلدية الكامل.

يجب أن يجنب الطفل ملامسة المصابين بانتانات فيروسية مثل العقبول الشفوي أو الملقح حديثاً بلقاح الجدري وإن يبعدوا عن الطفل المصاب بآفة جلدية متأكزمة متسحجة.

المظاهر السريرية:

المظاهر الجلدية:

توزع الآفة الجلدية ليس دائماً مميزاً عند الرضع .

الآفات الجلدية تصيب الخدين ـ الرقبة ـ العاطفات( Antecubital area) ـ خلف منطقة الركبة (Popliteal area).

البقع الحمامية تظهر مع حويصلات صغيرة وتصبح بعد ذلك آفاتا متقشرة ونازة ورطبة. وقد تغزو المنطقه الجراثيم المختلفه,ويتظاهر الانتان الثانوي ببثرات وقشور وهي شائعة حيث يؤهب لذلك سطح الجلد المتسحج والحكة الشديدة.

يصبح الطفل المصاب قلقاً، ويبكي ويفرك جلده دائماً وبشدة. الحلقة المفرغه من "حكة ـ تسحج ـ حكة" قد تؤدي إلى اختلاطات أكثر بعد الشفاء مثل تندب الجلد. هذه الآفة الجلدية قد تمتد لتصيب منطقة طاقية المهد والفروة متظاهرة ببقع حويصليه نازه و متقشرة.

المظاهر الجهازية:

حمامي الجلد(Erythroderma) . المظاهر البنوية كالحمى -الإقياء - المغص البطني والإسهال شائعة في الحالات الشديدة من أكزيما الرضع.

سير أكزيما الرضع:

(2/72)

.......................................................

(1/183)

السير متنوع لكنه عادة يتحسن وحتى يزول في نهاية السنة الثانية، ويوجد ميل للتكرار عند الأطفال في سن البلوغ حيث تكون المظاهر أقل شدة والحساسية عادة تكون عموماً من النوع الجاف.

تشخيص أكزيما الرضع:

الصورة السريرية وتوزع الآفات مميز.

اختبارات الجلد قد لاتكون دقيقة لإعطائها ارتكاسات كاذبة في الأعمار الباكرة.

الاختبارات إيجابية عادة بعد عمر الأربع شهور ويجب أن لا تطلب هذه روتينياً وهي غالية الثمن وغير موثوقة دائماً، ومجهدة للطفل وأحياناً تعطي نتائج كاذبة. بالإضافة إلى أن بعض الأطعمة يمكن أن تستثنى من غذاء الطفل بناء على نتائج هذه التجارب فى الوقت الذي يكون فيه الطفل في حاجة لها والتي قد تكون أساسية ومهمة لنموه.

الحساسية الاستشرائية في الطفولة

Childhood atopic dermatitis

هذا النوع السريري من الحساسية الاستشرائية يتظاهر عند الأطفال بعد السنة الرابعة من العمر إذ تكون الآفات عادة أقل حدة من النوع اذي يحدث عند الرضيع. الآفات في أكزيما الطفولة هي تسحجات متأكزمة بشكل رئيسي وقد تكون متسحجة.

المظهر الأكثر وصفية لهذا الشكل هو ميله للإنتشار بعيداً من نقطة المنشأ خاصة عندما تكون البؤرة الأولية للأكزيما هي الساقين أو القدمين.

الانتشار عادة يسبق بالثوران بواسطة التهاب في الموقع الأول.

المظاهر السريرية:

الأكزيما في الطفولة هي أقل حدة. النز والإفرزات تكون قليلة وغالباً ماتكون الآفات جافة. الآفة الأولية التي تحدث في بداية الإصابة تكون عادة ملتهبة بشدة وحمامية. الطفح الجلدي قد يزداد شدة وقد يترافق مع حمامى معممة وتسلخات سطح الجلد.

الشكل رقم 163: أكزيما تأبتية طفلية مزمنة

Chronic childhood atopic dermatitis

الشكل رقم 164: أكزيما تأبتية عند الأطفال

(توزيع نموذجي)

الأماكن الأكثر شيوعاً للإصابة هي المسافة أمام المرافقين، الحفرة المأبضية، الرسغ وحول العنق.

(2/73)

.......................................................

(1/184)

التحزز والتقشر الناجمان عن التخريش المستمر هما مظهران رئيسيان في أكزيما الطفولة.

الطفح الثانوي يتظاهر أولاً بحطاطات حمامية صغيرة منتفخه وبعدها تصبح متأكزمة بشكل واضح ويظهر عليها الحويصلات الحطاطية المتجمعة التي قد تصبح متجمعه بشكل لويحات صغيرة.

أحياناً الآفات تأخذ شكل لطاخات حمراء أو آفة شروية ذات توزع متناظر.

إذا حدث اختلاطات مثل الالتهابات الجرثوميه فإن الطفح الجلدي قد ينتشر ليشمل مناطق أخرى بعيدة عن منطقة الإصابة الأولى. الإنتشار قد يحدث كذلك بسبب التماس مع الموثرات الخارجية المنشأ أو تناول بعض الأطعمة أو حقن مادة مثيرة للحساسية أو التوترات العصبية والإجهاد الجسماني.

الأكزيما الإلتهابية الشديدة قد تنتشر أحياناً في غياب الحساسية الأرجية الواضحة للأدوية الموضعية، من المحتمل أن التحسس تجاه الجراثيم أو مركباتها يلعب أحياناً دوراً كعامل لانتشار الأكزيما.

الشكل رقم 165: أكزيما تأبتية طفلية

الشكل رقم 166: أكزيما تأبتية مزمنة

الشكل رقم 167: أكزيما تأبتية حادة

الشكل رقم 168: أكزيما تأبتية طفلية(مواقع نموذجية)

المحسسات في أكزيما الأطفال:

الحساسية تجاه الطعام مثل الحليب، البيض والقمح أقل في الأطفال المصابين بالأكزيما التأبتية إذ يوجد لديهم زيادة قابلية للحساسية تجاه مواد أخرى مثل: المواد الاستنشاقية في الأطفال مع حبات الطلع، التماس مع الصوف وشعر والحيوانات مثل شعر القطط والكلاب.

الحساسية تجاه الصوف هي الأكثر شيوعاً وهذا يفسر تكرار الأكزيما في فصل الشتاء. الحساسية تجاه مواد مختلفة مثل المعادن والمجوهرات والسجاد أكثر عند المرضي المصابين بالحساسية الاستشرائية منه عند الأشخاص الطبيعيين.

معالجة الأكزيما الاستشرائية عند الرضع والأطفال:

(2/74)

.......................................................

(1/185)

الأدوية الموضعية والعامة يجب استخدامها بحذر شديد عند مجموعة من الأعمار الصغيرة حيث إن ماتحويه من مواد كيماوية والسموم التي قد تكون موجودة في المستحضرات الموضعية قد تمتص بسهولة من الجلد المتسلخ مضيفة تأثيرات جانبية غير مرغوبة أكثر.

لايوجد شيء يفقد ثقة أهل الطفل المصاب بالحساسية أكثر من أن يصرف له أدوية استعملها المريض سابقاً خاصة إذا ما أثبتت عدم فعاليتها. لذلك من الحكمة قبل وصف أي دواء أن نسأل بشكل كامل عن الأدوية الأخرى المستعملة سابقاً من قبل المريض.

وسائل العلاج العامة:

عندما تعالج الاكزيما بطريقة مناسبة يمكن السيطرة عليها بسهولة. في معظم الحالات مشكلة الجلد عادة تزول بعد السنة الثانية من العمر وحتي قبل ذلك. يجب أن تأخذ الأم فكرة كاملة عن الاكزيما الأسباب، التطورات، والعوامل المثيرة لها.

الاستحمام:

جلد الطفل والرضع حساس جداً والعوامل الفيزيوكيماوية يجب أن تتركه في حالته الفيزيولوجية النموذجية والمثالية. جلد الطفل أرق من البالغ بالإضافة إلى أن جلد الطفل تحوى شعراً زغبية أكثر مما يجعل المسامات الجلدية أكثر انفتاحاً.

الزهم أو الدهون الموجود على سطح جلد الرضيع يبدأ بالتناقص في الأشهر الأولى، هذه العوامل تؤدي كلها إلى زيادة قابلية الالتهاب، وزيادة النفوذية والحساسية للسموم والمواد الأخرى.

pH الجلد حامضي H2 قوي يتراوح مابين 4.2 ـ 5.6 بينما ال pH = 7تكون متعادلة (لاحامض ولاقلوي) القراءة فوق الـ 7 يشير إلى أن المادة قلوية وتحت الـ 7 حامضة. الـ pH تختلف من جزء إلى جزء آخر حسب العمر والجنس.

pH الذكور أكثر حموضه من الإناث وهذا يلعب دوراً هاماً في إيقاف نمو الجراثيم على سطح الجلد.

الصوابين والشامبونات الأكثر حموضة أو قلوية خاصة تلك التي تحوي على عطور وملونات قد تقلب pH الجلد وتسبب جفاف أكثر يؤهب للتأكزم أو إلى الالتهابات .

(2/75)

.......................................................

(1/186)

جلد الرضع والأطفال تحتاج عادة فقط إلى تنظيف لطيف بدون صابون التي هي منظفات صناعية أو استعمال مرطبات طبيعية خفيفة. المطريات هي غليسريدات ثلاثية خفيفة أو كحول طويل السلسلة (Cetyl - Stearyl) أو بولي إيثيلين جليكول أو غلايكوز أمينو جلايكان.

الطفل السليم يجب أن يستحم مرة كل يومين. فترة الحمام يجب أن لا تتجاوز الـ 5 دقائق للرضيع والـ 10 دقائق للطفل.

الناحية منطقة الحفائظ يمكن تنظيفها بلطف عند الحاجة بصوابين خفيفة وتجفيف الناحية أفضل بأقمشة قطنية ناعمة أو ورق مناديل ناعم خال من العطور. والدهان بعدها بزيت النباتات مثل زيت الزيتون أو فازلين.

يمكن إضافته برمنغنات البوتاسيوم 1/1000 كمطهر للجلد الملتهب أو خلاصة الشعير للجلد الحساس جداً.

تنظيف المولود يجب أن يكون بلطف وغير مهرش. ومن المهم عدم استعمال الشامبونات القوية والمخرشة لكن الفروة يمكن تنظيفها بشامبو أطفال خفيف جداً.

طاقية المهد عند الوالدان يمكن غسلها بسهولة ولكن إذا كانت الطبقة سميكة فيمكن إزالتها باستخدام زيت نباتي دافىء مثل زيت زيتون دافيء يوضع على المنطقة ثم تزال بلطف بتمشيط المنطقة بلطف بمشط عريض الأسنان.

الأطفال يملكون شحوم واقية أقل من البالغين لذلك يجب استعمال الصوابين الكريمية خاصة الحاوية على مطريات مع المستحضرات الغير صابونية.

باختصار: الصوابين المستعملة عند الرضع والأطفال يجب أن تكون ذات صفات هي:

يجب أن يكون الصابون pH حامضي خفيف أو متعادل.

ثابت فيزيوكيماوياً.

بدون ملونات أو عطور.

يجب أن لايحوي مواد ذات ارتكاس يتفاعل مع المواد الشائعة التي تسبب الحساسية ولاتحوي مواد تستقلب من قبل فلورا الجلد الدقيقة.

يجب أن يكون ذات صفات مرطبة للجلد.

يجب عدم وضع العطور مباشرة على جلد الطفل، لكن العطور الخفيفة والأنواع السائلة يمكن وضعها على الملابس قبل أن يرتديها الطفل.

(2/76)

.......................................................

(1/187)

استحمام الطفل المولود والرضيع خاصة المصابون الاكزيما الاستشرائية يجب أن يكون لطيفاً باستخدام اسفنجة ناعمة، والفرك بلطف إذ أن استخدام اسفنج مخرش قد يؤدي إلى سحجات أكثر وحكة.

عدة مواد قد تضاف للحمام حسب نوع الآفة الجلدية مثل محاليل المطهرات مثل برمنغنات البوتاسيوم 1/9000 قد يفيد في حالات الالتهابات الجرثومية.

حمامات المطريات: تحضر بزيت الزيتون أو أي زيت نباتي يمكن استخدامه للآفات الجلدية الجافة.

حمام المطريات يستخدم لتطرية آفات الجلد الجاف، وهي بشكل رئيسي لانولين ـ برافين سائل وزيوت معدنية مثل زيت الزيتون .

يجب أخذ الحذر لكي لانترك هذه المطريات لفترة طويلة على الجلد بسبب احتمال تغطيتها لسطح الجلد وتشجيع اللاهوائيات على النمو على سطح الجلد المغطي أو تسبب احتباس العرق.

حمامات الكولويد(Colloid baths) : هي حمامات ناعمة تستخدم للجلد الحاك ويمكن أن تمتص المواد الجالبه للرطوبة أو الولوعة بالدسم.

وهي عبارة عن مساحيق مثل دقيق الشوفان" Oatmeal" الممزوج بالماء ويجب أن يكون ذلك ممزوجاً جيداً وخالياً من البلورات حتى لايسبب ذلك تسحجاً على جلد الطفل.

نوع الصابون والشامبو المستخدم للطفل والرضيع يجب أن يكون خفيفاً وبصفات خاصة(Tensid) . وهي مادة ذات صفات ولوعة بالماء وولوعة بالدسم تؤدي إلى تنظيف لطيف لسطح الجلد. تنظيف الجلد يمكن أن يتم بآمان بشاش مغطس بزيت الزيتون خاصة على المناطق الجافة.

ملابس الطفل: ارتفاع حرارة الرضيع بسبب الألبسة الثقيلة لاينصح بها دائماً، في الجو البارد إذا كان هناك شك بأن الألبسة الصوفية تسبب ثوران للآفة الجلدية، فإن الألبسة القطنية، بنطلونات وقمصان يجب أن تلبس تحت الألبسة الصوفية ويجب الحذر أيضاً فيما يتعلق بالجوارب سواء الجوارب الصوفية أو النايلون قد تسبب ثوران الآفة الجلدية كذلك.

(2/77)

.......................................................

(1/188)

المجوهرات: الذهب، النيكل، الكرومات والمعادن الأخرى يمكن أن تسبب أكزيما تماس، كلور الصوديوم في العرق قد يتحد مع المعدن ويسبب أكزيما تماس ويتغير لونه إلى الأسود مع المجوهرات الفضية.

غرفة نوم الطفل الرضيع: الوسائد الصوف أو الريش والأغطية يجب تجنبها بسبب احتمال التحسس.

أرض غرفة النوم يفضل أن تكون من البلاط أو الخشب. السجاد والنباتات داخل الغرفة والزهور يجب تجنبها في غرفة نوم الرضيع.

الحيوانات الأليفة: الكلاب ـ القطط ـ الطيور ـ الأرانب يجب أن تكون بعيدة عنه.

التغذية: لاينصح بفرط الإطعام، الاكزيما الناجمة عن الأغذية تبدأ عادة خلال السنة الأولى. ويجب ملاحظة إن المنع الروتيني للبيض، القمح ـ العصير دون دليل واضح على مدى تأثيرها على الحساسية هي نصيحة جائرة. كما إن تغيير ذوي التغذية الطبيعية من الثدي إلى الرضاعة بالزجاجة تعتبر خطوة غير حكيمة مالم يكن هناك معلومات قوية تدعم هذا النوع من الطعام بكونه محرض حقيقي وعامل مثير.

عندما تتهم الأغذية بأنها سبب فإن اختبارات الحساسية قد تساعد على تحديد المادة المتهمه ومن ثم تجنبها.

الحليب ـ البيض والقمح والحبوب الأخرى مثل السيريلاك هي من أكثر المواد التي تثير الحساسية.

البدائل عن الحليب هو مستحلب فول الصويا ـ بديل القمح هو دقيق الشوفان، الأرز المسلوق ودقيق الصويا أو الذرة. تدليل ومداعبة الطفل المصاب بالحساسية قد يثير أحياناً المشكلة الجلدية كما في مواد التجميل الموجودة في حمرة الشفاة، المكياج أو بواسطة شعر فروة الرأس أو الشاربين. وكما ذكر سابقاً يفضل وضع العطور على ملابس الطفل قبل لبسها حتى لايصل ذلك إلى الجلد.

المعالجة الفعالة:

الأدوية الموضعية:

الخط الأكثر أهمية في معالجة الأكزيما الاستشرائية هو منع الحكة وذلك بتغطية اليدين بواسطة الشاش القطني أو استخدام قفازات قطنية خاصة إلى جانب المستحضرات الجهازية الموضعية.

المستحضرات الموضعية:

(2/78)

.......................................................

(1/189)

الاكزيما الرطبة والنازة يجب أن تجفف بواسطة كمادات برمنجات البوتاسيوم 1 /9000. الشاش المعقم يغطس بالمحلول ويكمد بلطف على المنطقة لعدة مرات وتجنب الفرك الشديد والمخرش.

المحاليل: تستخدم على السطوح النازة.

الكريمات: تطبق للحالات تحت الحادة أو الأقل رطوبة.

المراهم: الحاوية على الستيروئيدات القشرية (Eolcom) يمكن أن تطبق للآفات الجافة.

إذا كانت الحساسية انتانية فإن مشاركة الستروئيدات مع مضاد حيوي مثل جنتتاميسين أو فوسيدات الصوديوم (Fucicort) أو فوسيكورت ينصح به لعدة أيام.

المستحضرات الموضعية قد تفقد فعاليتها عندما تستخدم لفترة طويلة أو عندما تطبق بشكل متكرر من قبل المريض. هذا قد ينجم عن المقاومة المكتسبة ضد السواغات أو بسبب العامل النفسي حيث أن المريض وعائلته يفقدون الثقة بالمستحضر بسبب عدم إمكانية شفاء حالتهم بشكل دراماتيكي ومؤكد.

المستحضرات الموضعية الحاوية على مضادات هيستامين، ألنيوميسين، أو سلفا أو بنسلين يجب عدم استخدامها بسبب احتمال ان تسبب الحساسية الموضعية خاصة عندما تستعمل لفترة طويلة.

الأدوية الجهازية:

المضادات الحيوية: يمكن إعطاؤها إذا كان هناك انتان جرثومي ثانوي الذي يترافق عادة مع آفات اكزيمائية متسحجة:

الاريثروسين Zithromex أو سيفالوسبورين فعالة ويجب ملاحظة أن السيفالوسبورين ذو حساسية متصالبة مع البنسلين ويجب عدم إعطائه للمرضي المتحسسين من البنسلين.

الستيرويدات القشرية: فموياً أو بالحقن لا تعطى إلا عند الضرورة القصوى للرضع والأطفال الصغار. كل الأدوية الممكنة يجب أن تعطي أولاً قبل وصف الستيرويدات الجهازية لهؤلاء الأطفال الصغار.

مضادات الهيستامين: سواء بشكل نقط أو شراب يمكن إعطاؤها لتخفيف الحكة.

يجب أخذ الحذر الشديد لتعديل الجرعات المثالية واستخدام المضادات الهيستامين المناسبة والآمنة.

(2/79)

.......................................................

(1/190)

من الأهمية بمكان أن تعلم الأم أن تعرف كل ما يتعلق بالجرعات لكي لايساء استعمال الدواء أو تكرار وتغيير الدواء إلا إذا كان ذلك من قبل الطبيب المعالج.

الآفات الجلدية تحتاج وقتاً للشفاء والاستجابة للدواء، لذلك فإن أسرة المريض يجب أن تكون صبورة. الانتقال من عيادة لأخرى يؤدي لتأثيرات جانبية غير مرغوبة إضافية حيث أن بعض الأطباء قد يصفون أدوية قوية غير ضرورية ليثبتوا أنهم أكثر خبرة من غيرهم من الأطباء السابقين وهذا سوف يؤثر بشدة على صحة المريض.

التهابات الجلد الاستشرائي عند البالغين

الاكزيما الاستشرائية في هذا العمر أقل حدة وتصيب عادة الأماكن المصابة في الطفولة. الشذوذات المناعية الرئيسية هي فرط تشكل الـ IgE مع تأهب للحساسية الاستشرائية ونقص قليل في الحساسية المتأخره المتوسطة بالخلايا.

عوامل محسسة أخرى قد يكون لها دور في الحساسية الاستشرائية عند البالغين ويمكن تحديدها باختبارات الجلد أو بطرق النفي.

بعض أنواع الطعام قد تتضمن:

مشتقات الألبان: البيض ـ الطعام البحري ـ القمح ـ المكسرات ـ المشروبات مثل القهوة والشاي والليمون والمانجو، الفراولة والأطعمة المعلبة وغيرها.

الملونات وحافظات الطعام قد يكون لها دور مهم كذلك.

التوتر النفسي والعصبي ـ التوتر والوهن المستمر هي عوامل مؤهبة مهمة للأكزيما .

الشكل رقم 169: أكزيما تأبتية عند البالغين

الشكل رقم 170: حساسية مزمنة عند البالغين

مرضى الحساسية الاستشرائية أكثر قابلية للالتهابات الفيروسية والتهابات الطرق التنفسية والمضاعفات العينية مثل كثافة البلورة و الساد(Cataract).

المظاهر العامة:

تميل الصورة السريرية لأن تكون موضعية وأكثر جفافاً.

الآفات الجلدية موضعية عادة وهي بقع متحززة حاكة تظهر بشكل حمامي متقشر ومتسحج وذات حواف واضحة.

تصيب البقع الحادة الرقبة والحفرة المرفقية والمأبضية.

(2/80)

.......................................................

(1/191)

الحكة شديدة في بعض الحالات وتؤدي لتسحج أكثر في الآفة وتؤهب لالتهاب الجرثومي الثانوي.

المظاهر السريرية:

الآفات الجلدية تتراوح من بقع حاكة متحززة جافة أو حطاطية أو حويصلية أو حمامية تصيب أمام وجانب العنق، والجبهة والمعصمين واليدين والحفرة المرفقية والمأبضية والأطراف السفلية.

الآفات الجلدية قد تصبح متجمعة مشكلة لويحات ناقصة الصباغ متحززة وجافة.

التخريش الشديد هو من الأعراض المزعجة الرئيسية وقد تسبب تفاقم ومضاعفات، مؤدية إلى احتباس العرق والتهابات جرثومية أو فطرية ثانوية.

التوتر العصبي والاضطرابات النفسية ذات دور مهم في تفاقم الحالة وزيادة شدة الحكة.

تغيرات العين: تكثفات في البلورة.

انتان طرق تنفسية علوية. قابلية للانتانات الجرثومية والفيروسية مثل العقبول الشفوي.

طرق التشخيص:

يمكن تشخيص الاكزيما الاستشرائية بعدة معايير بشكل رئيسي هي:

1 ـ الصورة الرئيسية.

2 ـ القصة السابقة لآفات جلدية على المواقع التي عادة ما تصاب بالحساسية الاستشرائية في الرضع والأطفال.

3 ـ استعداد عائلي لحالات الاكزيما الاستشرائية.

4 ـ اختبارات الجلد لتحديد المؤرج المتهم.

اختبارات الحساسية يمكن أن يجري في الطفولة وسن البلوغ لتحديد بعض وليس من المتوقع تحديد كل العوامل المسببه للتحسس.

يجب أخذ الحذر عند إجراء هذه الاختبارات وأثناء قراءتها وتفسيرها لتسجيل ارتكاس إيجابي ونفي أي إيجابية كاذبة .

طرق معالجة الاكزيما الاستشرائية عند البالغين:

طرق عامة :

إزالة ونفي النوع المتهم من الأطعمة المتوقعة من الوجبات الغذائيه وذلك قد يفيد في تخفيف المشكلة الجلدية.

نظام غذائي خاص يمكن أن يجرب لمدة شهر واحد مثل:

بطاطس ـ رز ـ الكوسا ـ فاصولياء ـ جزر ـ لحم الشرائح.

يجب تجنب الأطعمة الملونة والمحفوظة مثل البنزوات، السالسيلات في الفواكه غير الناضجة والمعلبة والحبوب.

(2/81)

.......................................................

(1/192)

إذا كان هذا النوع من الرجيم مفيد فإن المريض يمكنه الاستمرار في إضافة نوع جديد من الطعام لعدة أيام إذا لم يكن هناك تفاقم للمشكلة. هذا يعني أن الطعام المضاف حديثاً ليس له تأثير محسس في هذه المرحلة على الأقل.

المرطبات مثل الكولا، القهوة الشاي يجب تجنبها.

حب الطلع: قد يكون ذو تأثير هام خاصة في الحالات المترافقة مع حمى العلف والربو وينصح بأن المريض يجب أن يحاول الابتعاد عن المناطق التي يوجد فيها بعض النباتات مثل التبن ـ الورود ـ والأعشاب .

بؤرة التهاب: جرثومية ـ فطرية أو فيروسية يجب معالجتها عند إثباتها.

المفروشات المنزلية: والدهان أو المفروشات مثل السجاد والموكيت، والنباتات المنزلية، الفراش والوسائد الحاوية على ريش أو صوف قد تكون ذات تأثير كبير.

المسكنات: مثل حمض الصفصاف (الاسبرين) يجب تجنبه.

فرط الاستحمام والفرك خاصة بصوابين ملونة ومعطرة يسبب جفاف أكثر في الجلد ويؤدي إلى تفاقم الآفة الجلدية. الجلد الجاف يميل لكي يكون أسوأ في الشتاء خاصة في المناطق المدارية الجافة.

التوتر العصبي: والاضطرابات النفسية والجسمسة ذات دور كبير في الأكزيما عند البالغين. طمأنة المريض مهم جداً ويجب أن يكون المريض مسترخياً وبعض الحالات تحتاج لنصيحة الطبيب النفسي وهذا قد يكون مفيد جداً في السلوك العام وتخفيف حالته الجلدية.

المعالجة الجهازية:

مضادات الهيستامين: البقع المنتشرة والشديدة تحتاج إلى مضاد هيستامين فموي لتخفيف الحكة التي تكون عاة مزعجة في معظم الحالات.

الجيل الجديد من مضادات الهيستامين ينصح بها مثل الاستمازول (هيسمانال) واللوراتادين (كلاريتين).

الستريزين ( Zyrtec) : هذا الدواء ذو قيمة في الحالات المترافقة مع توتر عصبي لكنه يجب أن يعطى بحذر حيث أنه يولد نعاس قليل خاصة عند تجاوز الجرعة المنصوص بها.

(2/82)

.......................................................

(1/193)

أحياناً نحن نحتاج لمضاعفة الجرعة في مضادات الهيستامين أو مشاركتها مع مضادات هيستامين أخرى من مجموعة أخرى.

المعالجة الموضعية:

الاكزيما في البالغين تكون عادة من النوع الجاف، لذلك المراهم الحاوية على ستيروئيد خفيف في أساس مطري قد تكون كافية للسيطرة على الآفات الموضعية الصغيرة. مراهم الستيرويدات المشاركة مع حمض الصفصاف(Locosalene, Diprosalic) تستخدم للآفات الجلديه الجافة.

الحالات المختلطة بالتهاب جرثومي ثانوي تتطلب مضادات حيوية فموياً مثل الاريثروسين وكريم ستيرويد مشاركة مع مضاد حيوي مثل الجنتامسين مع البتياميثازون فاليرات أو غيرها من الستيرويدات المفلورة (Clestoderm v, Decoderm) .

الحساسية الموضعية للأنولين والبارابين أو الأدوية الموضعية مثل مضادات الهيستامين موضعياً وحتى الستيرويدات القشرية قد تسبب في بعض الحالات تفاقم المشكلة الجلدية.

المراهم المطرية "BP "مراهم ولوعة بالماء ضرورية لمنع الزيد من جفاف الجلد حيث إن جفاف يزيد من مضاعفات الحساسية خاصة الحكة.

الحمام يجب أن يقلل ويجب استخدام صابون زيتي خال من المنظفات القوية والعطور والمطهرات المضافة لها.

الستيرويدات القشرية الجهازية:

الستيرويدات الفموية أو الخلالية يحتفظ بها للحالات المعقدة الغير مستجيبة للمستحضرات الموضعية والعلاجات الأخرى.

جرعة الستيرويدات القشريه تعطي بجرعة واحدة في الصباح وتضاعف ويمكن ان تعطي كل 48 ساعة. الجرعة تعتمد على شدة الآفة، وزن المريض وعوامل أخرى تتعلق بالمريض.

الحقن العضلي عند البالغين للستيرويدات المديدة التأثير مثل(Depot Medrol, Kenacort, 40mg) تعطى عميقا في العضل أسبوعياً لمدة 2 ـ 4 أسابيع هو أكثر استعمالاً. قد يفضل إعطاء الحقن في بعض الحالات بدلاً من الجرعات بالفم إذ لايترك ذلك أي شك أو نسيان الجرعات الفموية المجدولة من الأدوية الستيرويدية.

المراجع

(2/83)

.......................................................

(1/194)

Gwynn CM, Morrison Smith J, Leon GL. Role of IgG4 subclass in childhood allergy. Lancet 1978; i: 910-11.

1

Svensson A, Edman B, M"ller H. A diagnostic tool for atopic dermatitis based on clinical criteria. Acta Derm Venereol 1985; 92 (Suppl. 114): 33-40. Br J Dermatol 1971; 84: 605-7.

2

Braathen LR. T-cell subsets in patients with mild and severe atopic dermatitis. Acta Derm Venereol 1985; 114 (Suppl.): 133-6.

3

Jensen JR. Reduction of active natural killer cells in patients with atopic dermatitis estimated at the single cell level. Acta Derm Venereol 1985; 114 (Suppl.): 105-8.

4

Rajka G. Essential Aspects of Atopic Dermatitis. Berlin: SpringerVerlag, 1989.

5

Svensson A, Edman B, M"ller H. A diagnostic tool for atopic dermatitis based on clinical criteria. Acta Derm Venereol 1985; 92 (Suppl. 114): 33-40.

6

Rajka G. Essential Aspects of Atopic Dermatitis. Berlin: SpringerVerlag, 1989.

7

Walker RB, Warin RP. The incidence of eczema in early childhood. Br J Dermatol 1956; 68: 1182.

8

Blumenthal MN, Yunis E, Mendell N et al. Preventive allergy: genetics of IgE mediated-diseases. J Allergy Clin Immunol 1986; 78: 962-67.

9

Rajka G. Essential Aspects of Atopic Dermatitis. Berlin: SpringerVerlag, 1989.

10

Taylor B, Wadsworth J, Wadsworth M et al. Changes in the reported prevalence of childhood eczema since the 1939-45 war. Lancet 1984; ii: 1255-7.

11

Wuthrich B, Baumann E, Fries RA et al. Total and specific IgE (RAST) in atopic twins. Clin Allergy 1981; 11: 147-54.

12

Cookson WOCM, Hopkin JM. Dominant inheritance of atopic immunoglobulin-E responsiveness. Lancet 1988; i: 86-7.

13

(2/84)

.......................................................

(1/195)

Ring J, Dorsch W. Altered releasability of vasoactive mediator secreting cells in atopic eczema. Acta Derm Venereol 1985; 114 (Suppl.): 9 - 23.

14

======

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل السابع عشر حساسية الطعام

Food Allergy

يوجد عدة أنماط من الطعام التي تسبب أكزيما أو تعمل كعامل مثير للآفة الجلدية. أنواع حساسية الطعام هي من النمط " I" الذي ينجم عن تحرر الهيستامين من الخلايا البدنية (Mast cells)، ويؤدي ذلك إلى التهاب وزيادة نفوذية الأوعية الدموية.

جزئيات الطعام قد تمر عبر جدار الأمعاء إلى الدورة الدموية، المريض المصاب بحساسية الطعام قد يكون لديه أضداد" IgE مع IgG و Ig M ".

الحمية باستعمال الأطعمة القليلة التحسس تفيد وتجرب عملياً.

بعض الأطفال قد يستفيدوا من أنواع وجبات معروفة مثل البطاطا والجزر والتفاح المسلوق، زيت الزيتون وحليب الصويا. أنواع أخرى من الطعام قد تكون مفيدة هي الأرز، طحين الأرز، الملفوف، الرواند، المارغارين، ولحم الضأن هذه الأنواع قد تحضر وتستخدم كبديل وكتجربة.

حليب الأم: هو أفضل طعام للطفل، لايوجد أي نوع من الطعام يمكن أن يعتبر كبديل عن حليب الأم إذا استطاعت الأم أن توفره بانتظام لوليدها.

تحدث حساسية الطعام غالباً عند الرضع والأطفال بسبب وصول المستضدات الطعامية من الأمعاء إلى الدورة الدموية. الرضع خاصة المواليد لأبوين مصابين بالحساسية الاستشرائية يجب أن يتغذي فقط على حليب الأم على الأقل في الأشهر الستة الأولى.

يعتقد أن حليب الأم يحوى عدة عوامل تقلل من نفوذية المواد المهيئة للحساسية من الأغشية المخاطية للأمعاء عند الوليد وتخفض بذلك مرور المستضدات إلى الدورة الدموية. حليب الأم يحمى الطفل كذلك من الالتهابات المعدية المعوية والتهاب القولون عند الوليد.

(2/ 85)

.......................................................

(1/196)

أنواع معينة من الطعام قد تسبب مرض الشقيقة وقد يكون ذلك ناجماً عن عدم مقدرة نسيج الدماغ على تحطيم الأمينات الغذائية بسبب نقص انزيمات انتقائي.

أنواع مختلفة من الطعام مثل حليب البقر، البيض، الأطعمة البحرية، الحبوب، الشوكولاته وبعض المواد الأخرى قد تسبب الحساسية.

يجب عدم الخلط بين حساسية الطعام وعدم قدرة الطفل على تحمل الغذاء.

عدم تحمل الغذاء قد يكون مفاجئاً بعد تناول الطعام المتوقع أو متأخراً.

دور الطعام في إحداث أوتفاقم الأكزيما يختلف من حالة لأخرى. عدة ارتكاسات أرجية أو معدية معوية تساهم في الاستجابة الشاذة للطعام.

بروتينات الطعام هي الأكثر شيوعاً مثل بروتينات البيض والحليب.

الحبوب، الحليب وبعض أنواع العصيرات مثل البرتقال والمانجو قد تلعب دوراً مهماً كمادة مؤرجة.

إذا ساهمت الحساسية للطعام في تفاقم الاكزيما الاستشرائية فإن المستضدات يجب أن تنفذ من الأمعاء وتصل إلى الجلد عبر الدورة الدموية أو يمكنها تفعيل الخلايا اللمفاوية أو الأسسات التي تكون مرتشحة بشكل تالي في الجلد المؤهب.

الحدوث المحتمل لعوز "IgA " العابر قد يكون أيضاً عامل مؤثر.

أي خلل في تركيز "IgA "يزيد احتمال نفوذ مضادات الطعام واحتمال حدوث التحسس.

الترافق المحتمل بين حساسية الطعام والاكزيما الاستشرائية قد يكون سببه عامل مسيطر غير مناعي أو زيادة في نفوذية مخاطية الأمعاء.

علاقة الطعام بالاكزيما الاستشرائية: قد ينجم ذلك عن عدة عوامل هي:

الهيستامين: ينجم عن بياض البيض والجبن ـ الفريز والسمك والطعام المعلب.

الثيامين: قد ينجم عن بعض أنواع الطعام مثل الخميرة في الخبز ـ الحلويات والجبنة.

الكافئين: يوجد في الشاي والقهوة والكولا والشوكولاته.

تارترازين: هو ملون غذائي يستخدم كثيراً في صناعة الطعام والشراب، شاي الأعشاب، كراوية والعلكة قد تسبب ارتكاس جلدي.

(2/86)

.......................................................

(1/197)

الصفصفات: متوفر في الطعام الطبيعي مثل الفواكه الحامضة، التفاح، الموز والعنب ـ الفريز، الخل، عرق السوس أو في إضافات بعض الأطعمة مثل الكريما والمثلجات والعلكة ـ المربي ـ الجل والعصيرات.

الصفصافات في الطعام أو الدواء قد تفاقم وتثير وذمة عرقية والربو الشعبي.

النترات: متوفرة في الأطعمة المحفوظة.

الجلوتين: في القمح والذرة والشعير والشوفان يحدث الداء الولاقي بسبب عدم تحمل الجلوتين وربما لايشخص لعدة سنوات بسبب الشذوذات المناعية أضداد الجليادين والأضداد الجوالة التي يمكن تحديدها في بعض المرضي.

الجلوتين يؤذي بطانة الأمعاء الدقيقة مؤدية لسوء امتصاص الطعام.

إذ يتظاهر ذلك بإسهال، فشل نمو وفقدان الوزن، وفقر دم وأمراض عظمية.

الشكل رقم 171: أكزيما تماس (تفاح أخضر)

الشكل رقم 172: أكزيما تماس (برتقال)

الشفاء من هذه الأعراض عادة سريع باستخدام الحمية بالأطعمة الخالية من الجلوتين.

الحليب: المتزامنة أو الحساسية قد يسببها الحليب كما إن نقص اللاكتيز قد يؤدي لعدم تحمل حليب البقر.

يؤثر حليب البقر بشكل رئيسي على الرضع ذوي التغذية بالزجاجة ويتظاهر بالقئ وإسهال ومغص وأكزيما.

بدائل حليب البقر: هو حليب الصويا، حليب الماعز أو الغنم. مؤرجات حليب البقر أو الصويا المبتلعة ذات دور كبير في إثارة ارتكاس أرجي في المريض المصاب بأكزيما استشرائيه خاصة عند الأطفال.

يوجد ارتكاسات كذلك قد ينجم نتيجة لتحرر الهيستامين والأمينات الموسعة للأوعية الدموية.

المركبات السامة: السموم متوفرة بأشكال معينة في الطعام مثل سم السمك البحري المداري.

المظاهر السريرية لحساسية الطعام:

قد يحدث الارتكاس التحسسي مباشرة بعد تناول الطعام أو متأخر لفترة أطول أو أقصر.

مظاهر الارتكاس الغذائي الفوري:

تورم الشفاه واللسان

ارتكاس شروي قد يصبح معمماً

مظاهر معدية معوية: إقياء ـ إسهال ـ مغص بطني

تنفسية: قد يثار الربو ببعض أنواع الطعام

(2/87)

.......................................................

(1/198)

المظاهر التحسسية: قد تتلو مباشرة تناول نوع معين من الطعام ناجمة عن تأثير مباشر على مخاطية الفم أو ارتكاس مترابط بـ IgE . هذا النوع من الارتكاس يحدث خلال وقت قصير من تناول الطعام المتهم مثل البروتين الكامل بالحليب والبيض والبازلاء والسمك والقواقع والفريز والشوكولاته والبندق والطماطم والقمح الكامل في الحبوب والخبز.

مظاهر الارتكاس الآجل:

يختلف الارتكاس التحسسي حسب عدة عوامل:

العمر، النوع، كمية المحسس، استعداد المريض.

المظاهر الجلدية: تحدث بعد عدة ساعات أو حتى عدة أيام بسبب تحطم مركبات البروتين الكامل، هذه الأشكال من المؤرجات لا تنتج ارتكاس آني غير أن تكرار تناول هذه الأنواع من الطعام قد يثير أضداداً كافية لإنتاج ارتكاس تحسسي فيما بعد.

هذه المحسسات مثل الحليب والشوكولاته والبيض والكولا والطماطم، الذرة والقمح وقلويات الطعام والبازلاء.

المظاهر المعدية المعوية:

إقياء ـ استرجاع الطعام عند الرضع.

مغص، إسهال، إمساك بشكل تناذر القولون الهيوج.

إسهال دهني ـ إعتلال الأمعاء مضيع للبروتين وإعتلال الأمعاء في حالات حساسية حليب البقر.

المظاهر الجلدية: الآفات الجلدية قد تكون أكزيمائية، شروية ووذمة عرقية، شدة الارتكاس تعتمد على عدة عوامل هي بشكل رئيسي نوع الطعام المسبب للحساسية وقابلية المريض.

عند وجود تحسس لنوع خاص من الطعام فإن ذلك يُسبب تفاقم لآفة جلدية سابقة وكذلك ظهور واحد أو أكثر من الاتكاسات التحسسية التي قد تتظاهر بشكل شري ـ ووذمة عرقية ـ ربو التهاب أنف ـ الشري والوذمة العرقية قد تنجم عن الطعام والمرطبات الحاوية على إضافات مثل (Tartrazine) والسالسيلات.

الطعام المعقد قد يسبب الربو، التهاب أنف ـ شقيقة، داء زلاقي وتناذر القولون الهيوج. لذلك فإن الرجيم الشديد قد يكون ضروريا لتحديد النوع المتهم من الطعام.

(2/88)

.......................................................

(1/199)

الطعام الممنوع قد يسبب ثوران وتفاقم الارتكاس التحسسي عندما يعود المريض للتعرض له مثل كل أنواع الطعام هذه.

المظاهر في الأغشية المخاطية:

تورم الشفاه، تخريش فموي تقرح وحكة شرجية.

الأعراض الأخرى: ارتكاسات جهازية مثل الربو والشقيقة.

فرط الحساسية عند الأطفال، الشقيقة والمفاصل المؤلمة قد ترافق حساسية للطعام.

الأطعمة التي قد تسبب الحساسية

ليس من السهل دائماً أن تتهم الطعام على إنه سبب رئيسى المسبب للحساسية إلا أنه في بعض الحالات فإن ذلك ضروري إذ قد يكون ذلك مفيد جداً في السيطرة على الارتكاس التحسسي.

يجب ملاحظة أن المريض قد يتحسس لأكثر من نوع من الطعام وفي نفس الوقت نوع واحد من الطعام قد يحتوي عدة مكونات كل منها منفرداً قد يسبب تحسس للطعام. الخبز مثلاً قد يحوي القمح، الحليب والصويا والخميرة حيث كل منها قد يعمل كعامل مثير مسبباً أو مفاقماً الارتكاس التحسسي.

هناك أنواع مختلفة من الطعام والإضافات التي قد تثير الآفات الجلدية:

اللحم: المحفوظة ـ النقانق (السجق) ـ السلامي ـ اللحم المجفف ـ اللانشون مع البهارات والزيتون .

بعض اللحوم الطازجة قد يمكن استخدامها بدلاً من تلك الأصناف.

السمك: السمك المدخن ـ القواقع ـ السمك المعلب يجب تجنبها إذا ثبت إن لها دور في إثارة الحساسيه.

يسمح بلحم السمك الأبيض، إلا إن بعض الحالات من ثورات الاكزيما تحدث مع أي نوع من السمك سواء كان طازجاً أو معلباً محفوظاً.

الحبوب(Cereals): هناك عدد من أنواع الأغذية المحضرة من القمح، الشعير، الشوفان، الذرة على شكل حبوب ـ بسكويت ـ أو الحلويات، مسحوق الخميرة أو أي شيء يحتويه بشكل أو بآخر مثل نشاء الذرة، وزيت الذرة، شراب أو وجبة الذرة قد يسبب الاكزيما، النشاء، زيت الذرة، شراب الجلوكوز، العصائر الزجاجية قد يحتوي على النشاء.

(2/89)

.......................................................

(1/200)

الأطعمة المعلبة بشكل حساء، الحبوب المطبوخة، شرائح كورن فليكس، الكاسترد، المثلجات والآيس كربم، المربيات، المارغارين الزيت النباتي والدكستروز هي أنواع أغذية غالباً تحوى الحبوب أو مواد أخرى قد تثير الحساسية.

بدائل الأطعمة المسببه للتحسس - حميه خالية من الحليب

حليب الصويا قد تستعمل كبديل عن الحليب، ويمكن تحضيره بإضافة 150غ / 5 أونصات من دقيق الصويا مع 1.5 لتر من الماء في وعاء خاص ويسخن المزيح ببطء في وعاء مع التحريك المستمر حتى الوصول إلى درجة الغليان ومن ثم نخفض الحرارة تدريجياً مع الاستمرار في التحريك لمدة 20 دقيقة، يمكن إضافة مادة لتحسين الطعم مثل عصير البرتقال عندما يكون المستحلب بارداً أو يمكن إضافة العسل أيضاً.

هذا يمكن حفظه في البراد ويمكن استخدامه مؤخراً كبديل للحليب.

الفطور: عصير فواكه ومستحلب فول الصويا المحضر بالطريقة الموضحة أعلاه. للأطفال الأكبر، يمكن أن يكون إعطاء شرائح الخبز (توست) مع المربى.

الغداء: كعك ـ سلطة متنوعة ـ موز مطبوخ.

العشاء: بطاطس ـ جزر ـ عصير الفاكهة الطازجة ـ جوز الهند ـ التفاح ـ الفريز.

حميه خالية من البيض

الفطور: عصير فواكه، حليب، لحم غنم شرائح مشوية، طماطم، خبز كامل الدقيق، الزبدة وخلاصة الخميرة.

الغداء: الدجاج ـ أرز ـ تفاح مطبوخ.

العشاء: لحم مع توست أبيض ـ لحم سمك أبيض ـ سبانخ ـ بطاطس ـ فواكه.

بعض أنواع الوجبات يمكن اقتراحها للمرضي:

الفطور: عصير تفاح ـ بدائل الحليب (مستحلب فول الصويا) ـ أرز بالمارغارين ـ تفاح ـ موز.

هذه المواد قد تضاف لوجبة الفطور.

الغذاء: لبن غنم ـ سلطة فواكه ـ سلطة خضار.

العشاء: فواكه مشكلة ـ لحم شرائح وجزر.

استثناءات من الحمية :

لابد من التعرف على نوع الحمية التي يتوقع أنها سبب الارتكاس التحسسي أو تفاقم آلافة.

(2/90)

.......................................................

(1/201)

كيف تخطط لإلغاء الحمية المتهمة بأنها تسبب تفاقم الاكزيما هو مهم جداً. إن دور الطبيب الواعي هو الشرح للطفل وأمه الطريقة التي يمكن أن تفيد في تحديد الطعام المتهم ومن ثم إلغائه.

المتابعة:

الأعراض التي يشكو منها الطفل أو الرضيع يجب تسجيلها في دفتر الملاحظات وملف المريض.

الإزالة التامة للطعام المتهم.

يحافظ المريض بكل دقه على بدائل الطعام المتهم لمدة أسبوعين.

يجب مراقبة الطفل لكي يلتزم بهذا النوع من الطعام وإذا شعرت الأم بأن هناك شك بذلك مثل تناول الطفل بعض أنواع الطعام الممنوعة يجب عليها أن تبدأ من جديد ثانية من البداية بتطبيق الحميه على طفلها.

إذا طبق ذلك فإن الآفة الجلدية عادة سوف تبدأ بالشفاء باذن الله.

اختبارات الطعام:

الأم تبدأ بإضافة واحد من الغذاء الممنوع خلال الأسبوع الثالث وتُسجل ذلك في يومياتها. هذا يعني أن مراقبة طفلها ليومين أو ثلاثة.

أثناء استخدامها هذا الطعام، يمكنها أن تبدأ بإضافة حليب البقر، الحبوب، الأرز، الذرة، القمح، البيض، ولحم الغنم، الدجاج، السمك الأبيض، بطاطا، موز، حمضيات وكل من هؤلاء يعطي للطفل حسب الترتيب لمدة ثلاث أو أربع أيام وتراقب طفلها بشكل جيد لكي لا يتناول أي من الأغذية الممنوعة مع هذا النظام.

إذا تفاقمت الآفة الجلدية ثانية، فهذا يعني أن هذا النوع من الطعام عادة وتعتبر كعامل متهم ويجب إزالته. إذا لم يحدث تفاقم في الآفة الجلدية بعد إضافة هذا النوع من الطعام هذا يعني أن هذا النوع من الطعام يمكن تناوله.

يجب ملاحظة أن الارتكاس الناجم عن الطعام ليس دائماً آنياً. بعد تناول الطعام قد تظهر الحساسية بعد عدة ساعات أو أيام. هذا يعني أن كثيراً من الطعام المختبر يجب أخذه يومياً لمدة 3 أيام أو أربع أيام. بعد هذا التاريخ إذا لم يوجد تغيرات في الآفة الجلدية أو لايوجد ارتكاس في طفل طبيعي، فهذا النوع من الطعام يعتبر عادة غير محسس للرضيع أو الطفل.

(2/91)

.......................................................

(1/202)

بعض أنواع الطعام تحوي أكثر من مكون حيث كل منها قد يؤثر كعامل مؤثر محتمل ومن الأهمية بمكان أن نختبر كل مركب لوحده مثل اختبار الخميرة قبل الخبز أو خبز الشعير.

بعض الأدوية كالأسبرين أو الباراسيتامول تحتوي على القمح والنشاء بجانب المادة الفعالة.

استخدام الشكولاته الخام يمكن أن نختبر الشوكولاته.

اللبن الرائب أو لبن الزبادي يختبر كلبن طبيعي بدون المادة المضافة سواء لتحسين الطعم أو فواكه مضافة أو أي مكونات مضافة أخرى.

تحديد الأطعمة المحسسة الأخرى

إذا لم تتحسن الأعراض بعد أسبوعين رغم الحمية الشديدة، هذا يعني أن الطعام لايسبب المشكلة الجلدية، ولاحاجة لمنع أي طعام، في هذه الحالة قد يكون هناك عامل آخر يؤدي إلى التحسس.

تحديد الأطعمة المثيرة للحساسية بحاجة لصبر شديد وقبول والتزام جيد فإذا ما تمت المتابعة بشكل صحيح ومناسب فإنه سيكون مفيداً جداً.

إذا وجدت طريقة حجب الغذاء المشكوك فيه صعبة فيمكن اختبار عدة أنواع من الطعام مجتمعة.

يمكن تجريب النظام الغذائي التالي:

اليوم الأول: مستحلب الصويا لوحده أو الأرز ـ الدجاج ـ الجزر للاطفال الذين هم في عمر أكبر.

اليوم الثاني: لحم غنم ـ البطاطس ـ لحم البقر.

اليوم الثالث: الأرز ـ سمك أبيض ـ البطاطس ـ التفاح.

اليوم الرابع: لحم بقر ـ الطماطم ـ الفاصوليا الخضراء.

اليوم الخامس: لبن زبادي ـ البيض ـ حليب غنم مبستر سواء الطازج أو البودرة.

عند اتباع هذا النوع من النظام الغذائي يجب ألا نغفل المواد الأساسية الضرورية اللازمة لنمو الطفل مثل الفيتامينات التي تذاب في الدهون Vit. A , D, E , K..

ويجب أن تكون هذه الفيتامينات خالية من النشاء أثناء تحضيرها.

الاحتياجات اليومية من هذه الفيتامينات:

Pyridoxine 100 mg

Nicotinamide 600 mg

Ascorbic acid 300 mg

Riboflavin 15 mg

Thiamin hydrochloride 150 mg

(2/92)

.......................................................

(1/203)

افضل مصدر لفيتامين "د" هو أشعة الشمس لذا تعريض جلد الطفل يومياً لأشعة الشمس في الصباح له فائده هامة.

طريقة التطعيم

بمصل خاص بناء على نتيجة اختبارات الحساسيه قد يكون ذا فائدة للمصابين بالحساسية الاستشرائية ـ الربو وحمى القش.

المراجع

Andersson, JB. And Lessof, MH. : Diagnosis and treatment of food allergies. Proceedings of the nutrition society, 42, 257 (1983).

1

Atkins FM, Steinberg SS, Metcalfe DD. Evaluation of immediate adverse reactions to foods in adult patients II. A detailed analysis of reaction patterns during oral food challenge. J Allergy Clin Immunol 1985; 75: 356-63.

2

Bock SA, Lee W-Y, Remigro LK. Studies of hypersensitivity reactions to foods in infants and children. J Allergy Clin Immunol 1978; 62: 327-34.

3

Sampson HA. The role of food allergy and mediator release in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1988; 81: 635-45.

4

Barnetson R StC, Merrett TC. Food allergy and atopic eczema. Proc Nutr Soc 1983; 42: 247-56.

5

Jackson PG, Lessof MH, Baker RWR. Intestinal permeability in patients with eczema and food allergy. Lancet 1981; i: 1285-6.

6

Hausen BM, Hjorth N. Skin reaction to topical food exposure. Dermatol Clin 1984; 2: 567-78,

7

Sampson HA, Joli PL. Increased plasma histamine concentrations after food challenges in children with atopic dermatitis. N Engl J Med 1984; 311: 372-6.

8

Eagle, R. :Eating and allergy. Futura, London. 110 (1979)

9

Barnetson R StC, Merrett TC. Food allergy and atopic eczema. Proc Nutr Soc 1983; 42: 247-56.

10

(2/93)

.......................................................

(1/204)

Carini C. IgE immune complexes in food allergy; significance, pathogenicity and clinical consideration. Clin Allergy 1987; 17: 485 - 97.

11

Barnetson R StC, Merrett TC. Food allergy and atopic eczema. Proc Nutr Soc 1983; 42: 247 - 56. Atopic Dermatitis

12

Jackson PG, Lessof MH, Baker RWR. Intestinal permeability in patients with eczema and food allergy. Lancet 1981; i:1285 - 6.

13

Sampson HA. The role of food allergy and mediator release in atopic dermatitis. J Allergy Clin Dermatol 1989; 81: 635 - 45.

14

Barnetson R StC, Merrett TC. Food allergy and atopic eczema. Proc Nutr Soc 1983; 42: 247 - 56.

15

Carini C. IgE immune complexes in food allergy; significance, pathogenicity and clinical consideration. Clin Allergy 1987; 17: 485 - 97.

16

Gwynn CM, Morrison Smith J, Leon GL. Role of IgG 4 subclass in childhood allergy. Lancet 1978; i: 910 -

17

Satyawan I, Oranje AP, van Joost Th. Perioral dermatitis in a child due to rosin in chewing gum. Contact Derm 1990; 22:182 - 3.

18

Sampson HA. Role of immediate food hypersensitivity in the pathogenesis of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1983; 71: 473 - 80.

19

Sampson HA, Joli PL. Increased plasma histamine concentrations after food challenges in children with atopic dermatitis. N Engl J Med 1984; 311: 372 - 6.

20

الفصل الثامن عشر التهابات الجلد التخرشية الأولية

Primary irritant dermatitis

يختلف التهاب الجلد التخريشي عن التهاب الجلد التحسسي. الاكزيما التخريشية تحدث بسبب مواد تطبق للمرة الأولى أو لفترة قصيرة قد تؤدي إلى أذية خلوية إذا طبقت بتركيز معين ولمدة كافية.

(2/ 94)

.......................................................

(1/205)

بعض المواد المخرشة تسبب ألاذية بإعياء الخلايا القرنية وإزالة للكيراتين وتغيير القدرة على حمل الماء مما يؤدي ذلك لتغير فيزيزلوجي في الجلد.

التعرض المتكرر للمادة المخرشة يجب أن يتجاوز درجة معينة ليسبب التفاعل التحسسي. أكزيما التماس الأرجية تنجم عن التعرض المتكرر لمادة ما التي لاتستطيع في البداية إحداث تخريش أو تأكزم ولكن تعرض الجلد المتكرر لنفس المادة قد يحدث أكزيما تماس بعد ذلك .

التخريش الموضعي ينجم عن عوامل مخرشة و هوليس تفاعل تحسسى ويجب تفريقها عن أكزيما التماس الأرجية.

المخرشات الأولية قد تحدث ارتكاس التهابي غير أرجي في المرة الأولى التي يتعرض فيها الجلد لهذه المادة النوعية. إلا أن شدة الارتكاس تعتمد على عوامل مختلفة وبشكل رئيسي على تركيز المادة، مدة التعرض، والحالة الموضعية للجلد.

الأكزيما التخريشية الأولية شائعة عند الرضع والأطفال الصغار. المواد البسيطة والخفيفة مثل الصوابين وحتى اللعاب قد يحدث تخريش في الرضع لكن ليس له تأثير على الأطفال الأكبر.

المخرشات الأوليه المختلفة التي قد تسبب ارتكاس غير تحسسي مباشرة هي:

المنظفات ـ مواد التجميل ـ الكاويات.

النباتات ـ أعشاب العوسج كما في سم الخلبان، البلوط والشجيرات.

المعادن: النيكل، ثنائي الكرومات الموجود في المجوهرات.

البرافين: تستخدم في التجميل، كريمات وسواغات ـ ومواد حافظة.

المضادات الحيوية الموضعية: نيوميسين، السلفا.

مخدرات موضعية: البنزوكائين.

مضادات الهيستامين وحتى الستيروئيدات القشرية الموضعية.

المادة اللاصقة والكولوديون.

كحول الخشب: في مواد التجميل، الكريمات ولانولين المطاط والبلاستك في الألبسسة والأحذية والقفازات.

القلويات: مثل الصابون، شامبونات، المنظفات الحاوية على صوديوم وبوتاسيوم أمونيوم وكالسيوم هيدروكسيدات، والتي تستعمل لصناعة المنظفات.

البلاستك وبعض المواد الصناعية.

(2/95)

.......................................................

(1/206)

حفائظ الاطفال هي سبب شائع لالتهاب الجلد الحفاظي.

مقاعد المراحيض أو السراويل المطاطية من البولستر قد تسبب أكزيما تخريشية أولية.

الحموض: مثل حمض الكاربوليك (فينول) قد يسبب أكزيما تخريشية بدائية أو حتى تأثير سمي قاتل خاصة في الرضع والأطفال الصغار.

الحموض الأخرى: مثل السالسيلات وحمض الكبريت ـ وحمض الآزوت ـ حمض الأيونيك والتانيك قد يسبب حروق شديدة عندما تكون مركزة. معالجة أي حالة تكون بالغسل المباشر بالماء وبيكربونات الصوديوم أو بالصابون.

الغازات والغبار خاصة في الجو الرطب.

طاردات الحشرات، معطرات الجو ـ الحيوانات الأليفة مثل الكلاب ـ القطط والطيور.

النباتات والزهور.

عدة مخرشات تسبب أكزيما تماس في عدة مواقع:

الفروة والوجه: صبغة الشعر ـ مثبتات الشعر ـ الشامبونات ـ مواد تجميل.

حول الفم: الفواكه الحامضة مثل البرتقال، الليمون، التفاح، نتيجة مباشرة لملامسة القشرة أو العصارة للجلد. العلكة ومعجون الأسنان.

العينان: المسكارة ـ الغازات الطياره ـ الكحل الكاذب.

الأظافر: ملونات الأظافر (المناكير) والاسيتون.

اليدين: تتماس مع مخرشات مختلفة مثل الصابون ـ المنظفات ـ القفازات البلاستك ـ العطور ـ عصير وقشور البرتقال والليمون ـ البصل ـ عصير الخضار والثوم بالتماس المباشر مع الجلد.

المناطق الاربية وناحية الحفاظ: الحفاظات ـ الصوابين ـ العطور ـ المستحضرات الموضعية مثل المساحيق أو المركبات أو مستحضرات التجميل.

الجذع والبطن: المواد الصناعية مثل الصوف ـ الحرير ـ النايلون ـ الأصبغة ـ الكاويات ـ العطور أو المعادن في الملابس والصدريات أو الحمالات.

(2/96)

.......................................................

(1/207)

الأطراف السفلية: جلد الحذاء، أو البلاستك أو الأصبغة والمواد الكيمائية التي تستعمل بالتصنيع، جوارب الصوف أو النايلون أو السير حافياً خاصة على البسط النايلون أو الصوف أو السجاد يمكن أن يفاقم الاكزيما التخريشية. النموذج السريري الأكثر شيوعاً من الاكزيما التخريشية نلاحظ في الوليد هي ماحول الشرج والفخذين نتيجة استعمال الحفائظ.

المظاهر السريرية لاكزيما التخريش الأولية

قد تتظاهر بحمامي وتورم حاد في الجلد يتلوه عادة تحوصل ونز ـ ويصبح السطح متقشراً ويحدث التشقيق في المراحل الأخيرة.

في المرحلة المزمنة يصبح الجلد سميكاً مفرط التصبغ ومتحزز.

الحكة هي عرض رئيسي وتختلف حسب المخرش، المرحلة ـ العمر وقدرة تحمل المريض.

الالتهابات الجرثومية الثانوية تحدث عادة بسبب الحكة وتخريش الجلد.

طرق التشخيص:

اختبار البقعة (Patch test) أحياناً يكون مفيد جداً في وضع وتحديد العامل المتهم.

ومن المهم أن نلاحظ أن اختبار البقعة يجب أن لايجري في التهاب الجلد الشديد والواسع حتى تتم السيطرة على الآفات خاصة عند المرضي المصابين بحساسية شديدة، إجراء البقعة يجب التأكد من أن المريض لايتناول الستيروئيدات القشرية أو مضادات الهيستامين خاصة طويلة الأمد منها. حيث أن هذه الأدوية قد تؤدي لتفسير غير دقيق للإختبار.

المواد المختبره القوية في البقعة يجب أن تخفف لكي لاتسبب حساسية مباشرة أو تحريض للآفات الأولية.

حساسيه اوليه تخريشيه من المعادن ( Fig. 173a.Primary irritant dermatitis (Metal)

حساسيه تخريشيه من العطور ( Fig. 173b.Primary irritant dermatitis (Perfumes)

حساسيه اوليه تخريشيه من الجوارب ( Fig.173d. Primary irritant dermatitis(Stockings)

حساسيه تخريشيه حلده من الجوارب Fig. 173f.Acute irritant dermatitis

المراجع

Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980

1

(2/97)

.......................................................

(1/208)

Holst R, M"ller H. One hundred twin pairs patch tested with primary irritants. Br J Dermatol 1975; 93: 145 - 9

2

Jackson EM, Goldner R, eds. Irritant Contact Dermatitis. New York: Marcel Dekker, 1990

3

Kligman AM, Wooding WM. A method for the measurement and evaluation of irritants on human skin. J Invest Dermatol 1967; 49: 78 - 94

4

Fregert S. Manual of Contact Dermatitis, 2 nd edn. Copenhagen: Munksgaard, 1981

5

Symposium on Skin Cleansing. Trans St John's Hosp Dermatol Soc 1965; 51: 133 - 256

6

Van der Valk PGM, Crijns MC, Nater JP et al. Skin irritancy of commercially available soap and detergent bars as measured by water vapour loss. Dermatosen 1984; 32: 87 - 90

7

Wood DCF, Bettley FR. The effect of various detergents on human epidermis. Br J Dermatol 1971; 84: 320 - 5

8

Zesch A. Adverse reactions of externally applied drugs and inert substances. Dermatosen 1988; 36: 128 - 33

9

De Groot AC. Patch Testing. Test concentrations and vehicles for 2800 allergens. Amsterdam: Elsevier, 1986

10

Fisher AA. Contact Dermatitis, 3 rd edn. Philadelphia: Lea and Febiger, 1986

11

Hurkmans JFGM, Bodde HE, van Driel LMJ et al. Skin irritation caused by transdermal drug delivery systems during long-term (5 days) application. Br J Dermatol 1985; 112: 461 - 7

12

===

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل التاسع عشر اكزيما التماس عند الأطفال حديثي الولادة

Neonatal Contact Dermatitis

أسباب التهاب الجلد بالتماس عند الوليد:

(2/ 98)

.......................................................

(1/209)

الحفاظات : خاصة الحاوية على بلاستيك قد تؤدي إلى تخرش المنطقة المتلامسة خاصة عندما تترك بدون تغيير لفترة طويلة بسبب التاثير المباشر أو من مفرزات البول أو البراز والأمونيا التي من الممكن إن تسبب اكزيما تماس.

المعادن: الأقراط (الحلق) أو أي معدن قد يسبب تأكزم موضعي.

العطور: أو المناديل المعطرة ذات تأثير أيضاً. الصوف والنايلون في الألبسة، الأغطية أو الحصير أو السجاد والشراشف هي سبب شائع لالتهاب الجلد بالتماس.

مستحضرات التجميل: مثل الكريمات، المراهم، والمحاليل، بودرة التالك أو مضادات العفونة (المطهرات) الحاوية على هكيسا كلوروفين ليست فقط مخرشة ولكنها قد تسبب تأثيرات سمية خطيرة.

الكريمات الدوائية: الحاوية على مضادات حيوية مثل النيوميسين، السلفا، البنسلين، مضادات الهيستامين وحتى الستيرئيدات القشرية قد تسبب التهاب جلد تماس ولكن بشكل رئيسي من النمط المتأخر للحساسية (التحسس الآجل) الذي ينجم عن السواغات الفعالة أو أساس المركب العلاجي أو المواد المضافة.

المظاهر السريرية:

التهاب الجلد بالتماس عند الوليد عادة يكون حاداً، إذ تظهر آفات حمامية نازة، حويصلية أو فقاعية في مكان التماس وقد تصبح الحالة مزمنة إذا أهملت مخلفة وراءها بقع حمامية جافة متقشرة.

الحكة عند الوليد تظهر بطريقين: إما أن يصبح قلقاً ومتهيجاً يتحرك من مكان لآخر أو يحك الناحية باتجاه أمه أثناء الرضاعة أو عند حمله وتدليله.

اختبار البقعة قد يفيد أحياناً لتحديد العامل ألم المسبب عند الرضع الكبار والأطفال.

طرق المعالجة :

منع وتجنب وايقاف التماس مع العامل المحسس يمثل العامل الأكثر أهمية في معالجة التهاب الجلد بالتماس.

تطبيق مرهم أو كريم خفيف خالي من الستيرويدات القشرية مثل:

الكريم" Pufexamac, Flogocid or Parfenac-Droxaryl " عادة كافية للسيطرة على الحالات الخفيفة.

الحالات الشديدة قد تتطلب هيدروكورتيزون خفيف موضعياً (Elocom cream) .

(2/99)

.......................................................

(1/210)

مضادات الهيستامين قد تستعمل لمنع الحكة (Fenistil drops or syrup).

داء الثنيات عند الوضع ـ داء الثنيات الطفيلي

Infantile Intertrigo

هو مصطلح يدل على تفاعل التهابي قد يكون أكثر أو أقل تحدداً في معظم ثنايا الجسم. قد يكون التفاعل اكزيمائي أو التهابي في مناطق الثنيات وناجم عن انتانات فطرية أو جرثومية.

داء الثنيات الفطري أو الجرثومي تم الاشاره اليهما في فصول سابقة.

في هذا الفصل سوف نناقش داء الثنيات الاكزيمائي بشكل مختصر.

الأكزيما خارجية المنشأ تنجم عن عوامل خارجية تسبب التهاب جلد تماسي بدائي أو التهاب جلد تماسي أرجي متأخر.

الشكل رقم 173: حساسية حول الشرج

والتهاب حبيبي

التفاعلات الأكزيمائية الأكثر شيوعاً لطيات الجلد، التهاب العجان والورم الحبيبي الاليوي عند الرضع هي:

1 ـ داء الثنيات والعجان

2 ـ التهاب الجلد حول منطقة الشرج عند الولدان

3 ـ التهاب الجلد في المنطقة المغطاة بالحفائظ

يجب ملاحظة أن الرضع والأطفال قد يتعرضون مباشرة إلى عدة مواد تسبب الحساسية أو المواد المتوفرة في المنزل أو ماحوله أو المؤرجات المستخدمة من قبل الأم مثل مواد التجميل الخاصة بالوحه ولشعر والأظافر والكريمات والعطور أو غيرها. عدة مواد قد تؤثر على شكل مؤرجات عند الرضع والأطفال الصغار.

بعض هذه المواد تشمل مايلي:

الاستخدام الواسع للمستحضرات السامة مثل المطهرات موضعياً وتماس الجلد الطويل الأمد مع البول والبراز. الوجود المتكرر للحالات المغطاة بالحفائظ أو غيرها.

معظم الارتكاسات الأكزيمائية عابرة تتظاهر فقط بأعراض خفيفة بينما غيرها قد تكون شديدة.

العوامل المؤهبة:

عدة عوامل مؤهبة قد تؤدي إلى داء الثنيات الاكزيمائي.

مشاركة الرطوبة والتخريش في السطح الجلدي.

البدانة عامل مؤهب شائع.

فرط الحرارة في المنطقة المغبنية بالألبسة والجو الحار الرطب.

عدم النظافة وسوء العناية الصحية.

تغطية الناحية المغبنية لفترة طويلة.

(2/ 100)

.......................................................

(1/211)

المخرشات الخارجية: عدة مخرشات قد تؤهب للتأكزم في ثنيات الجسم.

بعض هذه تشمل مايلي:

الحفائظ - المنظفات ـ المطهرات ـ الأدوية الموضعية ـ مواد التجميل والعطور، مزيلات العرق والمساحيق خاصة تلك الحاوية على بلورات صغيرة لم تسحق بشكل كامل أو الحاوية على مواد مخرشة أو سامة.

المظاهر السريرية:

آفات الجلد تظهر بشكل حمامي على المناطق المغبنية خاصة على جانب الفخدين والإبطين والشرج (ما بين الإليتين)، وتكون الحواف حادة لكن غالباً ما قد يحدث حواف مميزة.

البثرات تحدث غالباً خلال وقريباً تماماً من المحيط. الحالة قد تصبح منتشرة جداً وقد تمتد إلى النسيج المجاور.

الاحتكاك والتعطين خاصة عند الرضع والأطفال البدينين قد يؤدي إلى التهاب جرثومي أو فطري ثانوي.

التغطية المستمرة للمناطق قد يؤدي إلى دخنيات بسبب انسداد فتحات الأقنية العرقية.

الانتان الثانوي الفطري أو الجرثومي خاصة المبيضات البيض شائع عند الرضع الذين يستخدمون الحفائط.

في الحالات الشديدة تصبح المنطقة المصابة متسلخة. تبدي بثرات وحتى خراجات.

طرق التشخيص:

المظاهر السريرية في داء الثنيات تتداخل بالمظاهر السريرية لالتهاب الجلد الحفاظي التخريشي الأولي.

التهاب الجلد الزهمي عند الأطفال الرضع، التهابات الجلد الاستشرائية والصداف.

التشخيص لهذه الاضطرابات غير ممكن دائماً ورغم ذلك فان طرق العلاج واحدة.

معالجة داء الثنيات:

هي بشكل مهم نفس معالجة التهاب الجلد الحفاظي التخريشي الأولي والتهاب الجلد الاستشرائي الطفلي.

حيث أن الانتان الثانوي يبدو أنه شائع، فإن المضادات الحيوية لوحدها أو مشاركة مع مضادات المبيضات قد تستعمل .

التشخيص التفريقي:

1 ـ التهاب الجلد الزهمي "Seborrehic Dermatitis"

آفات التهاب الجلد الزهمي تصيب الفروة والسطوح القريبة، الآفات الحمامية مغطاة بالقشور الزهمية.

2 ـ التهاب الجلد التخريشي الأولي.

(2/101)

.......................................................

(1/212)

بعض الرضع المصابين بالتهاب الجلد الحفاظي التخريشي الأولي قد يعانون من اندفاع منتشر بشكل مترقي حول المنطقة المصابة، هذا يحدث بشكل عام عندما يكون التهاب الجلد الحفاظي شديد نسبياً.

3 ـ الصداف.

بعض حالات التهاب الجلد الزهمي الطفلي هي مظاهر باكرة للصداف. الآفات القشرية الفضية قد تفيد في التشخيص التفريقي للصداف.

4 ـ التهاب الجلد الاستشرائي:

وجود أو غياب القصة العائلية للحساسية تبدو غير مفيدة في وجود التشخيص التفريقي.

الحكة أشيع وأكثر في التهابات الجلد الاستشرائى. الابطين لايصابون عادة في التهاب الجلد الاستشرائى الطفلي. السطح العاطف من الذراع والحفرة المأبضية تميل للإصابة في التهاب الجلد الاستشرائي ولاتصاب في التهاب الجلد الزهمي الطفلي.

عيار الـ IgE في المصل قد يفيد في التشخيص التفريقي.

5 ـ دواء النوسجات بالخلايا لانغرهاسن (Langerhans cell hisliocytosis) قد يظهر باندفاع ذو مظاهر شائعة مع التهاب الجلد الزهمي الطفلي خاصة توزعه على الفروة، الخاصرتين والابطين.

الاندفاع في داء النوسجات بخلايا لانغرهاسن يجتمع بشكل عناقيد من لطاخات شفافة بلون متوهج مع نمشات في بعض الحالات.

بعض المظاهر الأخرى يمكن تحديدها مثل آفات الفم والناحية الشرجية التناسلية وكتل طرية في الفروة أو ضخامة كبدية طحالية.

خزعة الجلد قد تؤكد تشخيص داء النوسجات بخلايا لانغرهانس.

6 ـ اضطرابات عوز المناعية الأولية (Primary immuno-defficiency disordrs)

قد يتظاهر باندفاع اكزيمائي ذو ميول نحو السطوح العاطفة القريبة.

الآفات الجلدية بشكل خاص هي أورام حبيبية مزمنة.

قد توجد بنفس الطفوح في اضطرابات عوز المناعة الثانوية مثل انتان الإيدز الولادي.

طرق المعالجة:

الحالات الخفيفة:

(2/102)

.......................................................

(1/213)

تجفيف الناحية المغبنية وذلك بتطبيق مسحوق مضاد جراثيم معتدل مناسب مثل "Zeasorb "بودرة التالك يجب تجنبه أو استعمال البودرة المسحوقه جيداً وخالية من البلورات التي قد تسحج الجلد ويحتمل أن تؤدي إلى تفاقم الاندفاع.

عادة استخدم مستحضر مضاد لالتهاب خالي من الستيرويد مثل "Pufexamac ,Droxaryl" لوحدة أو مشاركة مع مضاد جرثومي ومضاد فطري مثل "Parfinac, Flogocid" كريمات في حالات الاختلاطات الفطرية والجرثومية للمنطقة المصابة. هذه المركبات عادة فعالة وهي آمنة لأنها خالية من الستيرويدات القشرية.

في الحالات الأكثر شدة يستطب باستخدام الستيرويدات القشرية المعتدلة موضعياً مشاركة مع مضات للمبيضات أو مضادات الجراثيم "Decoderm compound cream " كريم لمدة حوالي أسبوع حسب شدة الحالة مع استعمال مطريات زيتية( Baby Vaseline, Moisturel cream, Alpha keri , (baby oil".

عندما تكون الآفة متسحجة، رطبة ونازه، فإن المعالجة بكمادات رطبة حاوية على محاليل ضعيفة مثل برمنغنات البوتاسيوم 1/9000 أو المنيوم استيات قد يكون مفيداً جداً. بعد استعمال الكمادات يوضع الكريم المناسب.

يجب الانتباه بحذر لإصلاح العوامل المؤهبة مثل التهوية للمناطق المغبنية والبدانة (الشاش مثل شاش فازيليني أو السوفراتول يمكن أن يطبق على المناطق المغبنية لمنع التماس المباشر مع الحفائظ. إن ذلك له دور هام جداً عند الرضع لمنع التخريش. الشاش يمكن استخدامه بعد تطبيق المستحضرات الموضعية على المناطق المغبنية.

التهاب الجلد ماحول الشرج (العجاني) عند الوليد

المسببات:

التهاب جلد العجان أكثر انتشاراً بين الرضع الذين يتغذون بالزجاجة ينجم عن زيادة الـ" pH "العالي لحليب البقر.

المظاهر السريرية:

(2/103)

.......................................................

(1/214)

تظهر الآفات الجلدية عادة بشكل باكر، حيث أن شدة الطفح تعتمد على عدة عوامل خاصة الحالة العامة للرضيع، مدى تحمل المادة المسببة للتحسس، التعرض المتكرر وسوء النظافة الموضعية والعامة.

الحالات الخفيفة: الآفة الجلدية موضعية حول العجان تتظاهر بالحمامي.

الحالات الشديدة: الجلد المصاب قد يكون متوذماً ومتسحجاً بشكل سطحي.

الآفات قد تمتد إلى مناطق أخرى مثل الناحية المغبنية مؤدية التهاب جلد حفاظي.

طرق المعالجة:

الوسائل العامة:

تشجيع الرضاعة الطبيعية (من ثدي الأم )

الشكل رقم 174: التهاب جلد العجان

النظافة العامة: يجب على الأم شخصياً أن تهتم أكثر بطفلها ولاتتركه للخادمات أو المرضعات.

تغيير الحفاظات عندما تصبح رطبة.

تجنب المنظفات القوية والصوابين القوية لتنظيف المنطقة.

تجنب المخرشات مثل المواد المثيرة للجلد بالاحتكاك، أو بكتم الجلد بالتغطية المستمرة، وعدم استعمال المناديل الكحولية أومنظفات مؤذية للمنطقة مثل الديتول وغيرها.

المعالجة النوعية:

الحالات الخفيفة قد لاتحتاج لمعالجة.

المنطقة المصابة يجب أن تنظف بالماء وصابون اطفال خفيف وتطبيق المطريات مثل البارافين الأبيض الطري أو زيت الزيتون إذ قد يفيد ذلك كمادة واقية.

الحالات المعتدلة تحتاج مضادات التهاب غير ستيروئيدية موضعياً مثل "Pufexamac"

المضادات الحيوية أو مضادات الفطور قد نحتاج لها حسب الحالة.

مضادات الحساسية بالفم فى حالات الحكة.

الحالات الشديدة قد يحتاج إلى هيدروكورتيزون موضعي لوحده أو مشاركة مع مضاد فطور أو مضاد جراثيم عندما يكون هناك انتان جرثومي أو فطري ثانوي.

الورم الحبيبي الاليوي الطفلي

هذا المصطلح يطبق على الحالات التي تظهر بشكل اختلاط للنوع التخريشي البدئي لالتهاب الجلد الحفاظي الناجم عن استخدام السراويل البلاستيكية أو عن المستحضرات الموضعية.

المبيضات البيض تعتبر من الأسباب الهامة لحدوث ذلك.

المظاهر السريرية

(2/104)

.......................................................

(1/215)

آفات الجلد تظهر في عمر 4 شهور إلى 9 شهور عادة. الآفات تتكون من واحد أو عدة اندفاعات على شكل عقيدات أرجوانية غامضة وحيدة الشكل، عادة بيضاوية محورها الطويل يوازي شقوق الجلد.

وتستمر لبضعة أسابيع وقد تترك ورائها تندبات ضمورية بعد الشفاء.

طرق المعالجة

العلاج مثل ما يطبق في معالجة حاسية الحفائظ.

المراجع

Pratt AG. Perianal dermatitis of the newborn. Am J Dis Child 1951; 82: 429-32

1

Pratt AG, Reed WT. Influence of type of feeding on pH of stool, pH of skin and the incidence of perianal dermatitis in the newborn infant. J Pediatr 1955; 46: 539-43

2

Tanino J, Steiner M, Benjamin B. The relationship of perianal dermatitis to fecal pH. J Pediatr 1959; 54: 793-800

3

Boisits EK, McCormack JJ. In: Maibach H, Boisits EK, eds. Neonatal Skin. New York: Marcel Dekker, 1982: 191-204

4

Brookes DB, Hubbert RM, Sarkany I. Skin flora of infants with napkin rash. Br J Dermatol 1971; 85: 250-3

5

Brown BW. Fatal phenol poisoning from improperly laundered diapers. Am J Public Health 1970; 60: 901-2

6

Caplan RM. The irritant role of feces in the genesis of perianal itch. Gastroenterol 1966; 50: 19-23

7

Gall LS. Normal fecal flora of man. Am J Clin Nutr 1970; 23: 1457-65. Honig PJ, Gribetz B, Leyden JL et al. Amoxicillin and diaper dermatitis. J Am Acad Dermatol 1988; 19: 275-9

8

John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group. Effect of corticosteroid creams on descent of testes in infants. Br Med J 1990; 301: 214-15

9

Jordan WE, Blaney TL. In: Maibach H, Boisits EK, eds. Neonatal Skin. New York: Marcel Dekker, 1982: 205-221

10

(2/105)

.......................................................

(1/216)

Pratt AG, Reed WT. Influence of type of feeding on pH of stool, pH of skin and the incidence of perianal dermatitis in the newborn infant. J Pediatr 1955; 46: 539 - 43

11

Zimmerer RE, Lawson KD, Calvert CJ. The effects of wearing diapers on skin. Pediatr Dermatol 1986; 3: 95 - 101

12

Bonifazi E, Garofalo L, Lospalluti M et al. Granuloma gluteale infantum with atrophic scars: clinical and histological observations in eleven cases. Clin Exp Dermatol 1981; 6: 23 - 9

13

الفصل العشرون التهاب جلد منطقة الحفائظ

Diaper Dermatitis

(Napkin dematitis)

هو تأكزم في النواحي المغطاة بالحفائظ نتيجة لعوامل كثيرة أهمها:

التغطية المستمرة، الرطوبة والتعطين في منطقة الحفائظ قد تسبب حالة غير فيزيولوجية حيث إن الجلد لا يمكن تحمل ذلك.

تخمر المفرزات وانطلاق الامونيا قد يكون لتلك العوامل أثر هام.

كما إن الأطفال ذو التغذية الجيده والوزن الزائد من العوامل المهيئة وهم أكثر تعرضاً للإصابة بالتهاب الجلد بمنطقة الحفائظ.

المسببات:

رغم أن تلك العوامل الفيزيولوجية والمحرضة تلعب دوراً مهماً في المسببات، إلا إن المؤثرات التي يمكن أن تهئ الى حدوث الآفة الجلدية في الرضيع ليس بالضرورة أن تكون هي نفسها عند الآخر.

العوامل المؤهبة:

1 ـ تعطين الناحية المغبنية: هذا يؤدي الى تغيير الحالة الفيزيولوجية المثالية لهذه المنطقة.

2 ـ تغطية الناحية المغبنية: التغطيه المستمرة للجلد يمكن بحد ذاتها أن تسبب حمامي ناجمة عن فرط التعرق وتراكم الفضلات على الناحية المغبنية.

3 ـ الماء: هو عامل مخرش مهم خاصة عندما يكون محتواه من الأملاح أو الكلورين أعلى من المعدل كما إن استخدام الماء الملوث له دور هام كذلك.

(2/ 106)

.......................................................

(1/217)

الترطيب والاحتكاك قد يكونا مسؤولين عن بعض حالات التهاب الجلد الحفاظي, حيث إن هذه العوامل تجعل الجلد أكثر قابلية للمخرشات كما أن التماس المستمر مع الماء لوحده قد يفاقم التهاب الجلد، حيث يزيد ذلك النفوذية عبر البشرة والاحتكاك وبالتالي قد يهيء لحدوث الالتهابات الجلدية بالمنطقة.

4 ـ البول:

دور البول في التأهب للآفات الجلدية قد يكون ناجماً عن" pH "الزائدة أو محتوي الأمونيا العالي.

البولات(Urease) تنتج عن بعض الجراثيم البرازية ولها تأثير على زيادة الـ "pH " عندما تمزج مع البول.

هذا ما يفسر بأن الأطفال الذين يتغذون على ثدي الأم أقل قابلية لالتهاب الجلد الحفاظي بالمقارنة بأولئك الذين يتغذون على حليب البقر، حيث أن براز المجموعة الأولى يبدي أقل استعماراً بالجراثيم المولدة للبولات بالإضافة إلى أن البول خاصة إذا بقي ملامساً للجلد لفترة طويلة فى الحفائظ ولم يتم تغيرها في الوقت المناسب يزيد من النفوذية عبر البشرة أكثر من الماء لوحده.

5 ـ البراز:

يوجد في براز البشر عامل مخرش على الجلد. يحتوي براز الرضع على كميات زائدة من" البروتينات البنكرياسية والليبيز " أيضاً وأنزيمات متشابهه تبدو أنها تنتج في الأمعاء بأنواع مختلفة من الجراثيم مسببه تخريشاً وتؤدي إلى ارتفاع الـ pH وهذه تكون الأعلى في الرضع الذين يتغذون على حليب البقر.

6 ـ الاحتكاك:

يبدو من المحتمل أن الاحتكاك بين الجلد والحفائظ يلعب على الأقل جزءً من الآلية المحرضة لحدوث الالتهاب.

7 ـ العضويات الدقيقة:

استخدام المضادات الحيوية فموياً لفترة طويلة وعلى فترات متكررة يزيد وجود المبيضات البيض في الجلد والمستقيم وهذا قد يفاقم التهاب الجلد الحفاظي التخريشي الأولي.

8 ـ المخرشات الكيماوية:

الصوابين، المنظفات والمطهرات المستخدمة في تنظيف الحفاظات القابلة للغسيل غالباً ذات خطورة في بدء وتفاقم التهاب الجلد الحفاظي التخريشي الأولي.

(2/107)

.......................................................

(1/218)

الرضع البدينين أكثر قابلية لالتهاب الجلد الحفاظي.

لقد وجدنا أن التهاب الجلد الحفاظي أكثر شيوعاً عند الرضع الإناث، هذا قد يتعلق باختلاف طريقة التبول، والمفرزات الشرجية التناسلية والبول المركز والقابلية الأكثر للإصابة بالاناث أو بسبب عوامل أخرى

المظاهر السريرية:

تظهر الالتهابات عادة على الأغلب أثناء الشهر الثاني أو الثالث.

الآفات الجلدية:

حمامي على شكل إحمرار بالجلد على المناطق التي على تماس مع الحفائظ مثل الأرداف والمنطقة التناسلية والقسم السفلي من البطن، منطقة العانة وأعلي الفخدين. في بعض الرضع يكون الاندفاع أقل أو أكثر تحدداً على حواف منطقة الحفائظ.

التهاب الجلد الحفاظي قد يتظاهر بمظاهر سريرية مختلفة:

الآفات الحادة: الحمامي قد تكون ذات مظهر لامع، حيث أخيراً قد تتوسع المنطقة المصابة من الجلد.

الحالات المزمنة: تبدي تقشراً.

الشكل الحمامي:

حمامي متهوجة حمراء غامقة في كل الناحية العجانية وتشمل كذلك عمق الطيات العاطفة. الآفات الجلدية تتظاهر بحمامي ذات حواف مرتفعة قليلاً، وداخل المنطقة يوجد بثرات صغيرة وقد تصيب محيط الحمامي لذلك تسمي (الآفات التابعة).

هذا الشكل السريري يترافق مع تكاثر أكثر للمبيضات البيض ويترافق بشكل مختلف مع نسبة حمولة البراز من هذه المبيضات.

الشكل رقم 175: التهاب جلد حفاظي

الشكل رقم 176: التهاب جلد حفاظي

الشكل الصدافي الشكل: النواحيى الحمامية ذات حواف واضحة بشكل متشابه لكن يوجد مساحات صدافية الشكل مع تندب يسمى بشكل شائع "الصداف الحفاظي" الذي ربما يكون مفاجئاً تماماً وذو امتداده سريع.

الشكل العقبولي الشكل: يظهر على شكل حويصلات وبثرات يتلوه سحجات وتسلخات سطحية ويشبه تماماً العقبول البسيط سريرياً، لكنه يختلف فى المظاهر العامة عن الطفح العقبولي خاصه الحويصلات المتجمعة والألم في حالة العقبول.

(2/108)

.......................................................

(1/219)

الشكل الحبيبي: هو شكل نادر يتظاهر بعقيدات أرجوانية أو بنية محمرة هرمية الشكل أو مثل القبه. هذه الآفات تعرف باسم الورم الحبيبي الإليوي الطفلي.

الشكل المنتشر: الآفة تنتشر محيطياً لشمل أسفل البطن والظهر وقد تصل إلى الطيات الإبطية البعض يعتقد أن هذا الشكل هو مظهر من التهاب الجلد الزهمي الطفلي.

الشكل ناقص الصباغ: نقص تصبغ مابعد الالتهاب قد يكون مظهراً مميزاً في الرضع الملونين عرقياً.

"وجد المؤلف أن نقص التصبغ أكثر عند الرضع المعالجين بالستيروئيدات الموضعية".

الشكل التقرحي (الإنقلاعي): يلاحظ فيه حويصلات وتقرحات صغيرة ضمن التقرحات السطحية المدورة الأكثر تمييزاً مع حواف مرتفعة كوكبية الشكل.

إصابة المناطق التناسلية قد يؤدي إلى عسر تبول إذا كانت حشفة القضيب مصابة بشدة. الأطفال الذكور قد يعانون من عسر بولي حاد.

التشخيص التفريقي:

داء المبيضات:

له مظاهر سريرية مميزة عند الرضع. آفات الجلد في المبيضات يظهر على شكل حمامات لامعه متموجة ذات حواف واضحة مع تقشر محيطي قد يترافق مع التبثر (الشكل المبثور) .البثور الملحقة بجوانب داء المبيضات الفموي شائعة.

في داء المبيضات عند الوليد، انتان المبيضات سطحي ينتقل إلى الطفل أثناء الولادة. الطفح عادة يظهر بشكل طبيعي في الأسبوع الثاني بعد الولادة.

الأفرنجي الخلقي:

يجب أخذ هذا النوع بعين الاعتبار عند الرضع المصابين بالتهاب جلد في ناحية الحفائظ لذا يجب عمل التحاليل اللازمة.

المظاهر السريرية:

آفات الأفرنجي الخلقي تظهر بشكل لطاخات بنية محمرة، تكون مرتفعة قليلاً أحياناً، تظهر بشكل رئيسي على الأطراف وتشمل الراحتين والأخمصين، وعلى الوجه خاصة حول الفم، ناحية منطقة الحفائظ أيضاً تصاب.

الآفات الفقاعية أو التقرحية قد توجد في ناحية الحفاظ وأهم مميزات ذلك:

ورم قنبيطي رخو.

التهاب أنف.

ضخامة كبدية طحالية.

نقص وزن : مظهر يرافق المرض عادة .

التشخيص:

(2/109)

.......................................................

(1/220)

اختبار مصلية (VDRL) اختبار حركة اللوبيات الشاحبة (TPI ) إيجابية. اختبار امتصاص أضداد اللوبيات الشاحبة (FTA - ABS) هو اختبار مؤكد في حالات الإيجابية الكاذبة والسلبية الكاذبة للمرض الافرنجي. هذا الاختبار يعطي نتائج إيجابية في كل حالات الزهري.

عوز الزنك:

يجب أخذ ذلك بعين الاعتبار عند أي طفل مصاب بالتهاب جلد حفاظي خاصة عندما لاتجدي العلاجات التقليدية خاصة إذا كان الطفل قد ولد مبكرا قبل الموعد لذا يجب تحديد مستوى نسبة زنك المصل.

التشخيص:

المظاهر السريرية لالتهاب الجلد بعوز الزنك:

يتظاهر الرضيع باندفاعات حفاظية الناجمة عن عوز الزنك بـ:

التهاب جلد الوجه الذي ينتشر من ناحية الطفح حول الفم.

التهاب ماحول الظفر التقرحي.

تقرحات وتآكلات في الشقوق الراحية.

داء النوسجات( Histocytosis )

التهاب الجلد الحفاظي هو واحد من آفات الجلد الأشيع لداء النسوجات بخلايا لانغرهانس عند الرضع.

انتانات الجلد الفطرية: السعفة الإربية يمكن تفريقها بالحواف المرتفعة الفعالة، والشفاء المركزي للآفات وبتحديد العضويات المسببة.

انتان فيروس العقبول البسيط: الاندفاع حاد وذو آفات مؤلمة متجمعة حويصلية على قاعدة حمامية ويترافق مع مظاهر بنوية مثل الحرارة.

معالجة التهاب الجلد الحفاظي:

المعالجة الناجمة في التهاب الجلد الحفاظي تعتمد بشكل رئيسي على تحديد العوامل المؤهبة. تطبيق المستحضرات الموضعية فقط بدون تحسين العوامل المؤهبة غالباً تكون نتيجته الفشل العلاجي.

1ـ الوسائل العامة:

أ ـ الحفاظات القابلة للغسيل: عندما تكون الحفائظ المستعملة لمرة واحدة غير متوفرة، فإن الحفاظات القابلة للغسيل يمكن أن تستعمل وهي المفضلة.

يجب الاهتمام بالحفاظات القابلة للغسيل لكي تعطي نتائج أفضل وتشمل:

نوع القماش يجب أن تصنع من القطن الطري الذي يمتص المفرزات بسهولة ويجب أن يكون خالياً من النايلون.

امتصاصية الحفاظات وهي عامل مهم آخر.

(2/110)

.......................................................

(1/221)

الحفاظات القماشية القابلة للغسيل ذات فائدة للسماح باستعمال طبقتين أو الأكثر لتلبس مباشرة لكي تزيد من القدرة على امتصاص الإفرازات والبول بشكل فعال. وعندما يصبح الرضيع أكبر، وتكرار التبول ينخفض فإن حجم البول في كل مرة يزداد.

"الحفاظات الجديدة يجب غسلها قبل الاستعمال للمرة الأولى لإزالة أي مادة كيميائية".

غسيل الحفاظات: بتم ذلك بصابون خفيف وعصر جيد لكي تزيل كل البقايا من المنظفات ويفضل أن تغمر الحفاظات بعد الغسيل في ماء مضاف إليه بضع نقط من عصير الليمون أو الخل الأبيض وتترك لمدة ساعة أو أكثر ثم تغسل وتعصر وتجفف.

يجب أن تكون الحفاظات كما ذكر سابقاً من القطن الطري إذ أن القماش الخشن والقاسي قد يسبب تخريش في الناحية.

الحفائظ يجب أن لاتكون مشدود بشدة، أو رخو بشدة على سطح الجلد ولاينصح بتركها لفترة طويلة ويجب تغييرها مباشرة إذا تبللت.

ب ـ الحفاظات المستخدمة لمرة واحدة: متوفرة في الأسواق بأشكال مختلفة وفعالية مختلفة ويجب على الأم أن تستعمل الأنواع الجيدة التي يمكن أن تمتص الإفرازات بسهولة.

وأن تنتبه للسطح الداخلي للحفائظ لتكون خالية من البلاستك أو النايلون التي تكون على تماس مع جلد الرضيع.

يجب استخدام القياس المناسب حسب عمر الطفل لكي لاتضغط على جلد البطن والفخدين.

الاهتمام بالحفاظات:

استخدام المحاليل المطهرة لتخزين الحفاظات قبل غسلها غير ضروري إلا إذا استعملت الأنواع من المطهرات حسب رأي الطبيب إذ أن حالات من التسمم قد حدثت للأطفال من بعض المطهرات التي تمتص عن طريق الجلد.

مركبات الأمونيوم الرباعية تعتبر الآن مفضله كمطهرات ومنها البنزال كونيوم كلورايد الذي ربما يكون أكثر استعمالاً.

المطهرات يجب أن لا تستخدم أثناء عملية العصر.

(2/111)

.......................................................

(1/222)

الحبر الذي يستعمل للكتابة على الحفاظات القابلة للغسيل التي تستعملها المغاسل العامة لمعرفة صاحب الغسيل قد تسبب التسمم بالاينيلين وقد يحدث الميتهيموجلو بلينيميا عندما لاتغسل بشكل جيد قبل الاستعمال.

تخزين الحفاظات في كرات العث الحاوية على النفتالين قد تسبب فقر دم اغلالي وسجلت حالات وفاه عند الرضع.

يجب أن تبذل الأم دوماً جهداً بالعناية والانتباه لرضيعها. الأطفال الذين يعيشون تحت رعاية الخادمات اللواتي يهملن عادة تغيير الحفاظات هم أكثر قابلية للإصابة بالتهاب الجلد الحفاظي.

تغيير الحفاظات:

تكرار تغير الحفاظات مهم جداً .

2- الوسائل الوقائية:

المعالجة الفعالة توجه بشكل رئيسي إلى منع التخريش.

وتوجه مباشرة لتجنب العوامل المؤهبة.

تجنب استخدام ورق المناديل لتنظيف الجلد خاصة المبلله بالكحول أو المطهرات أو العطور.

التنظيف اللطيف للمنطقة مهم جداً.

يجب على الأمهات استخدام الصابون غير المخرش وغير المعطر.

الغسيل الجائر سوف يؤدي لأذى أكثر، فرك الناحية بالأسفنج أو اسفنج خشن يجب تجنبه، الغسيل بالصابون الخفيف وليفه قطنية ممزوجة بالصابون وليس بالشامبو هو كل مايلزم.

بعد كل تبديل للحفاظ، يجب وضع المطريات مثل البارافين الأبيض الرخو أو مزيج متساوي الكمية من البارافين الأبيض الناعم والبارفين السائل، أو كريم الزنك أو زيت الخروع إذا كان الحفاظ لم يترطب أو يتلوث.

إذا كان الحفاظ رطباً أو ملوثاً يجب غسل الناحية بالماء وتطبيق المطريات المنحلة بالماء مثل المراهم المطرية، كريم مائي مائي Aqueous cream ويجفف قبل وضع هذه المطريات.

أثناء تكرار الالتهابات بمنطقة الحفاظ ونتيجة للجفاف يفضل أن يضاف للماء عند استحمام الطفل زيت حمام مثل" Alpha- Keri أو زيت Oilatum أو Balneum " والمطريات والكريمات المائية (أكويس) يمكن استخدامها حينما يكون الاندفاع تحت المعالجة وإجراء الحمام كل يوم.

(2/112)

.......................................................

(1/223)

يجب عدم التشجيع على استخدام المستحضرات المباعة بدون وصفة طبية واختيار الأنواع الغير حاوية على مخرشات قوية.

تنظيف الرضيع:

المنظف المثالي للمولود الجديد والرضع يجب أن يتميز بالصفات التالية:

يجب أن يكون خالياً من المركبات التي قد تُؤذي الجلد.

يجب أن يكون ثابت فيزيوكيميائياً

يجب أن يكون غير حاوي على عطورات

يجب أن يكون غير حاوي على الكحول

يجب أن لا يحتوي مواد ذات فعالية متصالبة مع المؤرجات الأخرى

يجب أن لا يحتوي على مواد يمكن أن تستقلب بالفلورا الدقيقة الجلدية

من المهم أن تبقي منطقة الحفاظ مكشوفة وحرة يومياً أحياناً بدون حفائظ للتهوية

السراويل البلاستيكية والمطاطية التي تلبس فوق الحفاظ يجب أن تستخدم بحذر حيث أنها قد تسبب تغطية أكثر وتهيء لنمو الجراثيم والفطريات.

المساحيق مثل بودرة تالك يجب تجنبها إذا كانت منطقة الحفاظ متقرحة ومتعطنة وقد تسبب تخريش.

3- المعالجة الفعالة:

تعتمد المعالجة على شكل الآفة التي توجد في منطقة الحفاظ:

الآفة النازة: برمنغنات البوتاسيوم 1/9000 كمادات تستخدم وتتطبق على الآفة لتجفيفها.

يُغطس الشاش التنظيف في برمنغنات البوتاسيوم وتستخدم بشكل كمادات تطبق بلطف على السطح الناز لمدة دقيقة، ويمكن تكرار ذلك.

على الطبيب أن يكون واعياً جداً في اختيار المستحضرات الموضعية بسبب إمكانية التحسس الموضعي ببعض الكريمات أو المحاليل الحاوية على محسسات مثل النيوميسين، المخدرات الموضعية، المضادات الحيوية، والمضادات الهيستامينية وغيرها.

الستيروئيدات القشرية الموضعية:

على الرغم من أن بعض الأطباء يستخدمون الستيرويدات القشرية في كل الحالات حتى الحالات الأخف والواقع أن الستيروئيدات القشرية موضعياً وداخلاً لاتستطب بشكل روتيني في التهاب الجلد الحفاظي. الناحية المتسمطة لديها الإمكانية للامتصاص السريع للسموم وغيرها مثل السيترويدات.

أعالج التهاب الجلد الحفاظي كما يلي :

(2/113)

.......................................................

(1/224)

1 - الناحية الحفاظية المتعطنة والرطبة:

أنصح الأم أن تستخدم:

برمنغنات البوتاسيوم كمادات 1/9000 مرتين يومياً لتنظيف الناحية من الفضلات والافرازات.

كريم مضاد غير ستيروئيدي حاوي على مطهرات مثل "Pufexamac)" Flococid) يطبق بعد كمادات البرمنجنات.

وضع الشاش فوق المرهم، سواء كان ذلك الشاش جافاً أو مغموساً بزيت الزيتون أو بالمضادات الحيوية غير محسسة مثل السوفراتول أو الفوسيدين، يطبق فوق الكريم.

الغرض من وضع الشاش فوق الكريم هو لمنع الملامسه المباشرة بين جلد الطفل مع الحفا ظ البلاستيكي لتقليل التخريش والتغطية وكتم المنطقة.

2- الشكل الجاف: التنظيف اللطيف للمنطقة ثم تطبيق مرهم مثل الـ (Flogocid) الخالي من السترويدات القشرية وشاش تحت الحفاظ.

في الحالات الجافة بشدة: يجب استعمال المطريات فيمكن استخدامها ومرهم الستيروئيد الخفيف جداً مثل (Elocom) أو (Eumovote) يستخدم لعدة أيام فقط ويجب أن تعلم الأم أن توقف المرهم ولاتستخدمه أكثر من أسبوع واحد

3- الآفات المختلطة:

داء المبيضات يمكن أن يعالج بمستحضر موضعي خفيف مثل مرهم (Flogocid ) وهو مضاد التهاب غير ستيروئيدي ومضاد فطري ومضاد جراثيم، وهو مستحضر آمن قد ويؤدي إلى شفاء سريع للآفات الجلدية.

لقد لاحظنا أن معظم الوالدان والأطفال الصغار لايتحملون الآزولات الموضعية حيث أن المنطقة الحفاظ المتسحجة عادة تصبح أكثر تخريشاً.

ملاحظة: مستحضرات مضادات الفطور خاصة المشاركة مع الستيروئيدات يجب تجنبها وإذا كان هناك استطباب قوي لاستخدامها، يجب استخدامها بحذر لفترة قصيرة. مستحضرات مضادات الفطور الأخرى قد تسبب ارتكاس موضعي شديد مع حمامي شديد وتخريش في النواحي المغبنية خاصة المحاليل المضادة للفطور مثل ( Canstene) هذا التفاعل قد يكون ناجماً عن السواغ الذي يسبب تخريش أكثر للجلد الحساس المتعطن في الناحية المغبنية والتناسلية بشكل خاص.

(2/114)

.......................................................

(1/225)

يجب دائماً ملاحظة أن الجلد المتآكل يهيء إلى الامتصاص الجلدي للستيروئيدات القشرية من المستحضرات الموضعيية المطبقة في ناحية الحفا ظ أو حالات التغطية لهذا الموقع.

امتصاص الستيروئيدات القشرية قد يسبب تأثيرات جانبية مثل عدم نزول الخصيتين خاصة عند الخدج أو الأطفال اللذين يولدون قبل الموعد.

ملاحظة:

1 ـ امتصاص الستيرويدات القشرية من سطح الجلد أكثر ما يكون من على مناطق ثنايا الجلد خاصة منطقة الحفائظ ـ الفخذين ـ الإبط والوجه. إذ أن الامتصاص لهذه المركبات من منطقة الحفائظ أكثر بحوالي أربعين مرة من امتصاصه على جلد الأيدي. لذا فإن التأثيرات الجانبية والجهازية قد تكون أشد على تلك المناطق.

2 ـ الامتصاص يكون أسرع وأكثر على المناطق المتسلخة من الجلد.

3 ـ الامتصاص من سطح الجلد الأطفال يكون أكثر من البالغين.

المراجع

Herpetiform napkin dermatitis: napkin dermatitis simulating an acute herpes simplex infection. Br J Dermatol 1986;114: 746-7

1

Keswick BH, Seymour JL, Milligan MC. Diaper area skin microflora of normal children and children with atopic dermatitis. J Clin Microbiol 1987; 25: 216-21

2

Zimmerer RE, Lawson KD, Calvert CJ. The effects of wearing diapers on skin.Pediatr Dermatol 1986; 3: 95-101

3

Stein H. Incidence of diaper rash when using cloth and disposable diapers. J

Pediatr 1982; 101: 720-3

4

Buckingham KW, Berg RW. Etiologic factors in diaper dermatitis: the role of feces. Pediatr Dermatol 1986; 3: 107-12

5

Jordan WE, Lawson KD, Berg RW et al. Diaper dermatitis: frequency and severity among a general infant population. Pediatr Dermatol 1986; 3: 198-207

6

(2/115)

.......................................................

(1/226)

Munz D, Powell KR, Pai CH. Treatment of candidal diaper dermatitis: a double blind controlled comparison of topical nystatin with topical plus oral nystatin. J Pediatr 1982; 101: 1022 - 5

7

Berg RW, Buckingham KW, Stewart RL. Etiologic factors in diaper dermatitis: The role of urine. Pediatr Dermatol 1986; 3: 102 - 6

8

Buckingham KW, Berg RW. Etiologic factors in diaper dermatitis: The role of feces. Pediatr Dermatol 1986; 3: 107 - 12

9

Campbell RL, Bartlett AV, Sarbargh FC et al. Effect of diaper types on diaper dermatitis associated with diarrhoea and antibiotic use in children and day-care centres. Pediatr Dermatol 1988; 5: 83 - 7

10

Jordan WE, Lawson KD, Stewart R et al. Diaper dermatitis: Frequency and severity among a general infant population. Pediatr Dermatol 1986; 3: 198, 207

11

===

( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )

الأمراض الجلدية للأطفال

الفصل الحادي والعشرون حساسية مواد التجميل

Cosmetic Dermatitis

حساسية مواد التجميل أكثر انتشاراً بين البالغين ولكن رغم ذلك فإن الأطفال الصغار خاصة الفتيات يحاولن تقليد الأمهات باستخدام مواد التجميل. وفي كثير من الأحيان تجد الأم طفلتها الصغيرة قد أغلقت باب غرفة النوم ووضعت على وجهها أشكالاً مختلفة من الميكياجات والمزوقات لتشعر بأنها أصبحت كبيرة وناضجة.

في هذا الفصل نورد لمحه مختصرة عن هذا النوع من الحساسية التي قد تفيد في إعطاء فكرة عن التهاب الجلد الناجم عن حساسية مواد التجميل والمسببات.

هناك عدد مختلف ومتنوع من هذه المواد التي تسبب التهاب الجلد من النوع (التحسسي) البدائي أو المتأخر. أهم هذه المركبات هي:

العطور:

العطور هي المحسسات الأكثر شيوعا، يتلوها العوامل المضادة للجراثيم.

(2/ 116)

.......................................................

(1/227)

العطور "والفورمالداهايد" قد توجد في أي مادة تجميلية. البلسم، العوامل "المنكهة" والبهارات أيضاً محسسات شائعة. كل عطر أو كولونيا معتدل يحوي كميات مختلفة من المركبات تمثل مجموعات ارتكاسية. العطور التجارية هي مزيج من زيوت طيارة ومركبات مصنعه. مزيج المواد الطيارة تحدد نوع رائحة المركب. ولكي تؤخر التبخر، يضاف إليها المثبتتات. المثبتتات الشائعة هي البلسم، البنزيل بنزوات، بنزيل سالسيليك أسيد. الحساسية للبلسم شائعة.

احد المؤرجات في بلسم بيروهو"مثيل سيناميت" الذي يرتكس متصالباً مع "الميثوكسي سنيامات" الماص للأشعة فوق البنفسجية.

البلسم:" بلسم بيرو"، بنزوين الصمغ، "بلسم سبروس"، "بلسم تولو" بلسم (الأوجينول) الحاوي على "حمض السيناميك وحمض البنزويك".

بلسم بيرو يستخدم بشكل (النكهة) "Fragrance" في بعض المزوقات والعطور والكريمات الدوائية والمراهم، بعض عوامل النكهة في أدوية السعال، وأقراص المص وفي العلكة والحلويات ويستخدم أيضاً لإحداث نكهة في الكولا والمثلجات والمنتجات المعلبة.

مزيج النكهة يوجد في بعض المكياجات مثل العطور والصوابين ومواد التجميل التي تستخدم ما بعد الحلاقة وكذلك في مواد التجميل والشامبونات وبعض البخاخات لإعطاء رائحة في المنزل. وكذلك في المنظفات، الملمعات، مزيلات العرق وفي سوائل التنظيف.

تحليل حساسية العطر عملية صعبة ومعقدة بسبب مكوناته المتعددة، وعلى كل حال فإن الدراسات الجهازية للمحسسات في العطور الحديثة يمكن إجرائها باختبارات خاصة.

المركبات القليلة الحساسية الخالية من المركبات الؤرجه قد تكون متوفرة للإستخدام من قبل الأشخاص المصابين بحساسية للمواد التي تعطي الرائحة.

بعض أنواع الطعام الحاوية على القرفه والفانيليا ـ القرنفل والهيل والفواكه الحامضية يجب تجنبها في الأطفال المتحسسين بشدة، حيث أنها قد تملك تفاعلاً متصالباً مع المادة العطرية.

مضادات الأكسدة (Antioxidant )

(2/117)

.......................................................

(1/228)

تشمل هذه الأصباغ العضوية ـ للانولين ـ ماصات أشعة الشمس.

بعض مواد التجميل التي قد تسبب الحساسيه

الكريمات المستخدمة في مرطبات الجلد، المواد الحاوية على الزئبق النشادري قد تسبب حساسية جلدية.

كريمات الوجه مثل أصبغة الـ" Azo" ، واللانولين والبارابين، الميرانولات" Bronopol , Dowicil 200 , Germall II , Germal و Euxyl K4oo "وأملاح فنيل الزئبق قد تحدث التهاب جلد تماسي أرجي ويكون حاداً مع تحوصل وفقاعات في موقع التماس خاصة عند الأطفال الصغار.

ماصات أشعة الشمس، الصابون، المنظفات وأوراق التواليت وعدد من المنتجات الصناعية مثل شمع الأرض ـ والكريمات قد تسبب كذلك الحساسية الجلدية.

الكريمات الصيدلانية أيضاً قد تحوي عطور ترينتين كولوفوني (راتنج) مساحيق الوجه صبغ AZO والبارابينات

"Dowicil 200 Germal"

الشكل رقم 177: حساسية مواد التجميل (بالجفن)

الشكل رقم 178: حساسية مواد التجميل

الشكل رقم 179: حساسية مواد التجميل

(الشكل العدي ونقص تصبغ)

الشكل رقم 180: التهاب جلد تماسي فقاعي

الشكل رقم 181: اكزيما تماسي الشفوي

الشكل رقم 182: التهاب جلد بمواد التجميل

الشكل رقم 183: حساسية العطور (Berloque)

محاليل اليد:

عدة كريمات تحتوي على" اللانولين". "دي إثيا نولاميد"، جوز الهند، مركبات الأمونيوم الرباعية، البرونوبول، الصوابين السائلة، لورايل ايثر سلفيت، ودي ايثانول امايد وقد تسبب تلك المواد حساسية تلامسية.

الصابون والشامبو:

الصوابين والشامبونات الحاوية على العطور وبنزيل سالسيلات قد تسبب أيضاً ارتكاس اكزيمائي خاصة عند المرضي ذوي الجلد الحساس.

مضادات التعرق:

أملاح الزنك والألمنيوم ومستحضرات الـ " Zirconinum"الموجودة في مزيلات رائحة العرق قد تثير ورماً حبيبياً أرجياً.

(2/118)

.......................................................

(1/229)

مزيلات العرق الحاوية كذلك على مضادات حيوية مثل "النيوميسين "أو الألمنيوم، فنينولات مثل" الهيكساكلورفين" و "Irgasan " و "هيدروكسي كينولون" قد تسبب أيضاً ارتكاساً اكزيمائي موضعياً.

الشكل رقم 184: حساسية العطور

مستحضرات الشعر:

عدد من مستحضرات الشعر قد تلعب دوراً هاماً كمحسس للجلد ومنها:

صبغة الشعر: الفنيلين ديامين ـ التولوين ديامين. نترو "PPD "بارا اماينوداي فينالامين، الريسورسنول والبايروغالول.

كريمات الشعر: الشيلاك ـ البنزوئين. كريمات وجل الشعر: لانولين ـ بارابين "Germall Ambrette Musk."

محاليل الشعر: الكينين ـ ريسورسينول ـ هيكساميد ين ايزي ثيونات.

منظفات الشعر: صبغان "AZO "، هيدروكس كينولينات، بيرثيوم الزنك، المسكرة (أقلام الحاجبين) وأصبغتها والكحول هي مواد شائعة قد تسبب الحساسية الجلدية.

شامبونات الشعر: المعطرة، القطرانية، حمض الصفصاف، ريزورسينول، كنين سلفات، بيريثوم الزنك" Cinchona" لانولين ـ بارابين ." P - فنيل ديامين".

أصبغة الشعر الحاوية على تولوين ديامين . ريورسينول التهاب جلد بمواد التجميل البيريقالول الـ "Musk "قد تعمل كمحسسات جلدية (هلام مصفف الشعر).

الشكل رقم 185: حساسية مركبات فرد الشعر

رذاذ الشعر (Spray): الحاوية على لانولين" Shellac" أو الصمغ العربي قد تسبب الحساسية بفروة الرأس.

مستحضرات الأظافر:

المنتجات الحاوية على فورمالدهايد والسلفوناميد تعتبر سبب شائع لالتهاب جلد العنق والأجفان عندما تكون على تماس مع الجلد.

مستحضرات العين: قد تحتوي على العطور ـ المسكرة ـ مخططات الأجفان ومظلل الأجفان والعين.

الزيوت: مثل زيوت اللوز ـ قد تسبب اكزيما تماس أو حساسية ضيائية.

مستحضرات الشفاه: أصبغة حمرة الشفاه "AZO" والكنيازولين قد تسبب تفاعلا, تماسياً أرجياً.

(2/119)

.......................................................

(1/230)

المستحضرات الملونة أو المنكهة قد تسبب التهاب جلد تماس مثل اللانولين كحول أوليل ـ زيت الخروع ـ جيلان بروبيل. مونو تراي بوتيل كينون اميل دي ميثيل "PABA".

اللوز، العطور ـ المواد الملونة أو المواد الإضافية، أو ثنائي ـ أو ثلاثي بروموفلوروسين قد تسبب التهاب جلد الشفة التماسي وقد يؤدي لشقوق مؤلمة في الشفاه.

العوامل المنكهة:

حساسية التماس للتوابل تحدث بشكل رئيسي من التعرض المهني لكن الحساسية من الماسترد ـ القرفة، الفانيليا، وكل البهارات، زيت العرعر والقرنفل محسسات ليست غير شائعة حتى بين المستهلكين. في صناعة الطعام الحديثة يوجد عدد كبير من المنكهات التركيبية.

اللاصقات Adhesive Tape:

تحتوي على صمغ الصنوبر الكلولوفوني ـ الدامار ـ المواد المطاطية ـ اللا نولين ـ الأكريلات ـ داي فينيل ثيوريا والبعض الآخر من المواد قد تحوى على راتنج الـ Epoxy.

الأدوية الموضعية:

معظم المواد الموضعية قد تسبب الحساسية. ومن هذه ما يلي:

مركبات البنزيول بيروكسايد والبرابن.

المطاط والكيماويات المطاطية في أغطية قطرات العين قد تسبب الحساسية كذلك.

شمع النحل (Propolis) تعتبر بشكل كبير ومتزايد بأنها مادة تسبب التحسس في المراهم الطبيعية.

اللايل ثيوريا وعلب والرويال جلي قد تحسس الجلد أيضاً.

مواد تجميل محسسة أخرى

المهدئات العصبية: فينوثيازين محسس الجلد عندما يستعمل كشراب أو أقراص مسحوقة تصبح على تماس مع اليدين.

الهيدروكسي كينولون: (Hydroxyquinolines)

تستعمل بشكل رئيسي في الأدوية الموضعية وتتواجد كذلك في مواد التجميل والأدوية المضادة للقشرة والمنظفات قليلة الماء، وغسولات الفم، وغيرها. ويوجد طيف متصالب واسع منها يسبب الحساسية.

الفورمالدهيد: (Formaldehyde)

(2/120)

.......................................................

(1/231)

الفورمالدهيد الحر يوجد في راتنجات الفورمالدهيد مثل القماش Textiles وقد يستخدم كمادة حافظة في مواد التجميل مثل الشامبونات والمنظفات وملمعات الأرض، زيوت القطع، والغراء وكمطهر أثناء تكرير السكر.

ويستعمل كمزيل لرائحة العرق ولتثبيت الأنسجة ومادة حافظة للعينات التشريحية والتشريحية المرضية.

البارافومالداهيد يستخدم في مساحيق القدم لامتصاص العرق. لقد ثبت إن هناك علاقه فيما يتعلق بالتسمم من الفورمالدهيد حالياً لأسباب تشمل تحرره من المواد التي تستعمل كمادة عازلة للحرارة للمباني.

غسولات الفم والأسنان:

الفلورين ـ المطهرات ـ الزيوت والمنكهات قد تسبب ارتكاس اكزيمائي، معجون الأسنان الحاوي على "الفلورين" وعوامل منكهة مثل" النعنع "وغيرها من المسببات الشائعة لحساسية الغشاء المخاطي للفم والجلد حوله.

تشخيص حساسية مواد التجميل:

اختبارات الجلد: اختبار البقعة بالمحسس المتوقع.

طرق المعالجة:

العامل الرئيسي للمعالجة هي تجنب التماس مع مادة التجميل المتوقعة.

المركبات الموضعية والجهازية يمكن أن تعالج الآفات الموجودة لكنها لا تمنع الحساسية من أن تتكرر مرة أخرى بعد التعرض المتكرر للمادة المحسسة بعد شفاء الآفة السابقة.

ولذلك السبب فإنه من الأهمية القصوى أن تراقب الأم طفلها لكي تمنع المحسس النوعي وتوقف تعرض طفلها لمثل تلك المخرشات بشكل كامل.

الآفات الحادة والنازة: التجفيف ببرمنغنات البوتاسيوم 1/9000 كمادات تطبق عدة مرات.

الستيرويدات القشرية الخفيفة كريم موضعي.

الحالات الملتهبة تحتاج مضادات حيوية كريم فقط ومشاركة مع ستيرويد موضعي مثل (Decoderm cream) أومضاد حيوي فموي مثل اريثروميسين معلق أو" Z ithromax".

الآفات الجافة تستجيب للمطريات ومرهم الستيرويد موضعي.

مضادات الهيستامين فموياً قد تكون مفيدةً في منع الحكة.

المراجع

(2/121)

.......................................................

(1/232)

Adams RM, Maibach HI. A five-year study of cosmetic reactions. J Am Acad Dermatol 1985; 13: 1062-9

1

De Groot AC. Adverse Reactions to Cosmetics. Groningen, The Netherlands: State University of Groningen, 1988

2

Nater JP, de Groot AC. Unwanted Effects of Cosmetics and Drugs Used in Dermatology, 2nd edn. Amsterdam: Elsevier,1983

3

Bardazzi F, Misciali C, Borrello P et al. Contact dermatitis due to antioxidants. Contact Derm 1988; 19: 385-6

4

Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980: 264-5

5

Nater JP, de Groot AC. Unwanted Effects of Cosmetics and Drugs Used in Dermatology, 2nd edn. Amsterdam: Elsevier,1983

6

De Groot AC. Labelling cosmetics with their ingredients. Br Med J 1990; 300: 1636-8

7

De Groot AC, Beverdam E. Tjong Ayong C et al. The role of contact allergy in the spectrum of adverse effects caused by cosmetics and toiletries. Contact Derm 1988; 19: 195-201

8

Suyai T, Takahashi Y, Takagi T. Pigmented cosmetic dermatitis and coal tar dyes. Contact Derm 1977; 3: 249

9

Nakayama H, Harada R, Toda M. Pigmented cosmetic dermatitis. Int J Dermatol 1976; 15: 673-5

10

Koch SE, Mathias T, Maibach HI. Chloracetamide: an unusual cause of cosmetic dermatitis. Arch Dermatol 1985; 121: 172-3

11

Taylor JS. Adhesives, gums and resins. In: Fisher AA. Contact Dermatitis, 3rd edn. Philadelphia: Lea and Febiger, 1986: 667-74

12

Calnan CD. Unusual hydroxycitronellal perfume dermatitis. Contact Derm 1979;5: 123

13

Dooms-Goossens A, Dubelloy R, Degreef H. Contact and systemic contact-type dermatitis to spices. Dermatol Clin 1990; 8: 89-93

14

(2/122)

.......................................................

(1/233)

Larsen WG. Perfume dermatitis. J Am Acad Dermatol 1985; 12: 1 - 9

15

Shelley WB, Hurley HJ. The allergic origin of zirconium deodorant granulomas. Br J Dermatol 1958; 70: 75 - 101

16

الفصل الثاني والعشرون حساسية الألبسة

Clothing dermatitis

الحرارة والرطوبة من العوامل الهامة المثيرة للحساسية ولهذا السبب من الضروري الحفاظ على درجة حرارة جسم الطفل بوضعها الطبيعي سواء في الصيف أو في الشتاء ولايعني ذلك كتم جلد الطفل خاصة في فصل الشتاء مما قد يودي ذلك إلى التهيئة لزيادة الحساسية نتيجة لزيادة التعرق وكذلك تؤهب للالتهابات الجلدية سواء الفطرية أو الجرثومية.

الشكل رقم 186 أ: حساسية الملابس

الشكل رقم 186 ب: حساسية الملابس

الشكل رقم 186 ج: حساسية الملابس

المادة المؤرجة أو المثيرة للحساسية في الألبسة إما أن تكون نفس نوع القماش أو المواد الكيماوية أو الأصباغ أو المعادن مثل السحابات أو تلك التي في الأحزمه وغيرها.

الأقمشة:

القطن: عادة لايثير الحساسية وهو أقل أنواع الأقمشه المهيئة للحساسية.

الصوف: عامل مهم في إثارة الحساسية، لذلك يلاحظ إن بعض أنواع الحساسية تزداد في فصل الشتاء نتيجة لاستعمال الملابس الصوفيه ونتيجة أيضاً لجفاف الجلد. ويجب ملاحظة إن بقايا مواد الغسيل التي تعلق في الملابس نتيجة عدم شطفها جيداً قد تكون عاملاً مهماً للحساسية ويجب الانتباه لهذه الملاحظه إذ نصادف بعض أنواع الحساسية الجلدية التي صرفت لها العديد من العلاجات دون فائدة وعندما تم التركيز على شطف الملابس اختفت هذه المشكله نهائياً بإذن الله.

الحرير: نادراً مايؤدي إلى الحساسية.

البوليستر والنايلون: مواد النايلون والاكريلك ومادة السباندكس المستعملة في صنع حفائظ الاطفال والأحزمة لها جميعاً أثر هام في حدوث الحساسية. والسبب الأول المؤثر قد يكون مادة القماش أو الاصباغ.

(2/ 123)

.......................................................

(1/234)

مادة السباندكس: هذه ماده غير مطاطيه قابله للشد من البوليوريثين تستعمل في صناعة الجوارب والأربطة والأحزمة والصدريات. المادة المؤرجة أو المثيرة للحساسية في تلك الأنواع هى ميركابتوبنزوثايزول.

فورمالديهايد: تستعمل هذه الماده على نطاق واسع في الصناعات خاصة فى الملايس ـ مناديل الورق ـ ورق التواليت ومادة لمنع الكرمشة في الملابس وكوة الرقبه. الكوة التي تستعمل للأطفال والتي توضع حول الرقبه وأعلى الصدر خاصة عند تغذية الطفل غالباً ماتكون مصنوعة من مواد مثيرة للحساسية لذلك من الضروري اختيار نوع قطني غير مؤثر.

الأحذية: المواد المستعملة في صناعة الأحذيه مثل الجلد ـ فورمالد يهايد ـ كرميت ـ تنين هي عوامل مثيرة للحساسية.

الفراء: مادة الجلد أو المواد المستعملة في دباغة وتجهيز الفراء مثل بارافنلين دايامين جميعها مواد قد تثير الحساسية.

بعض أنواع القماش قد تسبب الحساسية وعلى المريض أن لايستخدم هذا القماش سواء فى الملابس أو الجوارب أو غيرها لعدة أيام، إذا تحسنت الحالة فيحاول لبس ذلك القماش ثانية إذا عادت الحكة فهذا يعني ذلك إن تلك المواد هي السبب في الحساسية.

العوامل المهيئة لحساسية القماش:

1 ـ الجلد الطري والحساس كما هو الحال لدى الاطفال.

2 ـ السمنه.

3 ـ زيادة التعرق قد يؤدي ذلك إلى إذابة بعض الأصباغ أو المواد الكيماوية بالقماش.

4 ـ الرطوبة: زيادة الرطوبة تساعد على ترطيب البشرة مما يهيء إلى زيادة امتصاص المواد من على سطح الجلد.

5 ـ زيادة نسبة الدهون بالجلد.

6 ـ الملابس الضيقة والكاتمة لسطح الجلد.

7 ـ الكدمات عامل مهم كذلك.

8 ـ حالة الجلد العامة: الاحتكاك المتكرر ـ الإصابات الجلدية وتخريش الجلد.

9 ـ المرضى المصابون بالحساسية أكثر استعداداً لحساسية الملابس من غيرهم.

10 ـ مكونات الجلد بالمنطقة المصابة: مناطق الجلد الغنية بالغدد الدهنية أو الجلد الرقيق مثل الجفون أكثر عرضة للإصابة.

(2/124)

.......................................................

(1/235)

المظاهر السريرية لحساسية الألبسة:

حساسية الملابس هي من النوع الذي يحدث متاخراً نتيجة ملامسة المادة المحسسة بالقماش. وقد يكون التأثير من النوع المثير الأولي وذلك مباشرة بعد لبس النوع المؤثر.

تبدأ الأعراض بحكة وإحمرار بجلد المنطقه المعرضة. قد تكون الأعراض أشد بين ذوي البشرة الحساسة خاصة لدى الاطفال إذ تظهر بثور وفقاقيع .

حساسية الملابس قد تظهر في فصل معين من العام كما هو الحال في الحساسية من الملابس الصوفيه التي تكون أشد فى موسم البرد وقد تلاحظ الأم ذلك عندما يتعرض طفلها للملابس الصوفية أو الأغطية.

الحساسية من الجوارب تحدث بكثرة بين الاطفال حيث يكون التحسس ظاهراً على المنطقة المعرضة. ونفس الشيء ينطبق على الأنواع الأخرى من الملبوسات مثل السراويل والأحزمة.

ملاحظات عامة:

يجب ملاحظة إن بقايا الصابون في الملابس التى لم تشطف جيداً قد يكون لها دور هام أو المواد الكيماوية الأخرى مثل فورمالدبهايد هي مواد من الممكن أن تسبب الحساسية التلامسية.

التعرق الزائد وعدم الاهتمام بنظافة الجسم والتدفئة الزائدة في المسكن خاصة في فصل الشتاء من العوامل الهامة كذلك للتهيئة للحساسية.

كتم الجلد بعدة طبقات من الملابس أو الأغطية لفترة طويلة خاصة عند الاطفال قد يؤدي التحسس الجلد.

الرطوبة الزائدة والاحتكاك هي عوامل هامة كذلك.

الاصباغ ـ الكيماويات والمواد الملونة للملابس تلعب أحياناً دوراً هاماً على تحسس الجلد.

بعض أنواع الأقمشة مثل الكاكي والجينز قد تسبب حساسية وكذلك بقع دموية بالجلد (البيربيرا). سبب هذا النوع من الحساسية قد تكون الاصباغ (ازودايز أو فورملديهايد) أو من المواد الكيماوية المستعملة أثناء تجهيز الملابس. يظهر الطفح الجلدي عادة على مناطق السطح الداخلي للفخذين أو الأذرع وينتشر بعد ذلك إلى مناطق أخرى.

طرق تشخيص حساسية الأقمشة:

(2/125)

.......................................................

(1/236)

1ـ المظاهر السريرية: ظهور الحساسية على المناطق المغطاه بالملابس وتتحسن الأعراض عند خلعها.

2ـ تجربة اللطاخه(Patch test ) : لاتعطي دائماً النتيجة الدقيقة ولكنها مفيدة في كثير من الأحيان لتحديد المادة المسببة للحساسية.

استثناء الملابس المشكوك بها فاذا تحسنت الحساسيه وعادت بعد لبسها فغالباً ماتكون تلك الملابس هى السبب.

3- التحليل الكيماوي للقماش:

وهو مفيد في تحديد راتنجات الفورمالداهيد والمحسسات الأخرى.

معالجة حساسية القماش:

إلغاء القماش المتهم ويجب استبداله بنوع آخر.

المعالجة الفعالة:

مثلما يطبق في الأنواع الأخرى من أكزيما التماس.

غسل وعصير القماش بشكل جيد للتخلص من بقايا المنظفات والمواد الكيماوية الأخرى في القماش.

لقد راجعني أحد المرضى الذي يشكو من التهاب جلد في الثنيات خاصة المغبنية منذ فترة طويلة مع تحسن مؤقت بالعلاج، لكن المشكلة تعاوده مرة ثانية بعد توقف العلاج. وتمّ التخلص من هذه المشكلة ببساطة بشطف الملابس جيداً ولاسيما الداخلية للتخلص من بقايا مسحوق الصوابين المستخدمة في غسيل الألبسة. إن الطريقة المناسبة لذلك هي غسيل الثياب بالماء العادي لفترة طويلة ثم تُجفف. الطريقة الفعالة للتخلص من بقايا الصابون في الملابس بعد غسلها هي تغطيس الألبسة بعد رفعها من الغسالة الكهربائية في وعاء ماء مضاف إليه بضع نقط الليمون أو الخل الأبيض، ويترك لعدة ساعات ومن ثم تُغسل بالماء العادي وتُجفف.

المراجع

Cronin E. Studies in contact dermatitis. 18. Dyes in clothing. Trans St John's Hosp Derm Soc 1960; 54: 156-64

1

Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980

2

Edman B. Sites of contact dermatitis in relationship to particular allergens. Contact Derm 1985; 13: 120-35

3

Hodgson CA, Hellier FF. Dermatitis caused by shirts in B.L.A. J Roy Army Med Corps 1946; 87: 110-17

4

(2/126)

.......................................................

(1/237)

Epstein E, Maibach HI. Ethylenediamine allergic contact dermatitis. Arch Dermatol 1968; 92: 476-7

5

Frosch PJ, Kligman AM. A method for appraising the stinging capacity of topically applied substances. J Soc Cosmet Chm 1977; 28: 197-209

6

Christophersen J, Menné TM, Tanghof P et al. Clinical patch test data evaluated by multivariate analysis. Contact Derm 1989; 21: 291-9

7

Kirton V, Wilkinson DS. Sensitivity to cinnamic aldehyde in a toothpaste. Contact Derm 1975; 1: 77-80

8

Berger C, Muscleman M, Meekness Brand?o F et al. Thin layer chromatography search for Disperse Yellow 3 and Disperse

9

Orange 3 in 52 stockings and pantyhose. Contact Derm 1984; 10: 154-7

10

Cronin E. Formal in textile dermatitis. Br J Dermatol 1963; 75: 267-73

11

Cronin E. Studies in contact dermatitis: XVIII. Dyes in clothing. Trans St John's Hosp Derm Soc 1968; 54: 156-64

12

Fregert S, Greenberger B, Grandson K et al. Allergic contact dermatitis from chromate in military textiles. Contact Derm 1978; 4: 223-4

13

Hjorth N, M"ller H. Phototoxic textile dermatitis (`Bikini dermatitis'). Arch Dermatol 1976; 112: 1445-7

14

Jordan WP. Clothing and shoe dermatitis. Postgrad Med 1972; 52: 143-8

15

Lundkofoed M. Contact dermatitis from formaldehyde in fabric softeners. Contact Derm 1984; 11: 254

16

Dahl MV. Allergic dermatitis from footwear. Minnesota Med 1975; 58: 871-4

17

De Groot AK, Gerkens F. Contact urticaria from a chemical textile finish. Contact Derm 1989; 20: 63-4

18

Farli M, Gasperini M, Giorgini S et al. Clothing dermatitis. Contact Derm 1986; 14: 316-17

19

(2/127)

.......................................................

(1/238)

Fisher AA. How to obtain shoes free of common sensitizers. Cutis 1973; 12: 678

20

Fisher AA, Kanof NB, Bionchi EM. Free formaldehyde in textiles and paper. Arch Dermatol 1962; 36: 753-6

21

Foussereau J, Dallara JM. Purity of standardized textile dye allergens - a thin layer chromotography study. Contact Derm 1986; 14: 303-6

22

Hatch KL, Maibach HI. Textile chemical finish dermatitis. Contact Derm 1986; 14: 1-13

23

HODGSON G. & HELLIER F. (1946) J. roy. Army. Med. Corps. 87, 110

24

Hatch KL, Maibach HI. Textile fiber dermatitis. Contact Derm 1985; 12: 1-11

25

Hjorth N, M"ller H. Phototoxic textile dermatitis (`Bikini dermatitis'). Arch Dermatol 1976; 112: 1445-7

26

Jordan WP. Clothing and shoe dermatitis. Postgrad Med 1972; 52: 143-8

27

Lundkofoed M. Contact dermatitis from formaldehyde in fabric softeners. Contact Derm 1984; 11: 254

28

Hatch KL, Maibach HI. Textile chemical finish dermatitis. Contact Derm 1986; 14: 1-13

29

Hatch KL, Maibach HI. Textile fiber dermatitis. Contact Derm 1985; 12: 1-11

30

Cronin E. Studies in contact dermatitis. 18. Dyes in clothing. Trans St John's Hosp Derm Soc 1960; 54: 156-64

31

Cronin E. Contact Dermatitis. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980

32

Hodgson CA, Hellier FF. Dermatitis caused by shirts in B.L.A. J Roy Army Med Corps 1946; 87: 110-17

33

Epstein E, Maibach HI. Ethylenediamine allergic contact dermatitis. Arch Dermatol 1968; 92: 476-7

34

Osmundsen P.E. (1968) Br. J. Derm 81, 789

35

Osmundsen P.E. (1970) Br. J. Derm 831, 296

36