الأمراض الجلدية للأطفال
الفصل الثالث والأربعون أمراض اضطرابات التقرن
Diseases of abnormal keratinization
هي مجموعة من أمراض جلدية مختلفة تنجم عن شذوذات في التقرن، بعض هذه التناذرات نادرة، في هذا الفصل نورد فكرة مختصرة عن بعض هذه الأمراض.
اضطراب التقرن ينجم عن خلل في استقلاب المادة القرنية بالجلد.
في البشرة الطبيعية، الخلايا المتقرنة تتحرك من الطبقة القاعدية إلى السطح. إن عملية التمايز النهائي والتقرن تمر عبر تغيرات استقلابية معقدة.
عدة تناذرات ترتبط بالتقرن الشاذ وتشمل مايلي:
حرشفة الجلد (السماك أو الإنسمام)
Icihyosis
هو مجموعة من الاضطرابات تتصف باضطراب تقشري (تحرشفي) غير التهابي مستمر في سطح الجلد.
أنواع السماك:
السماك الوراثي
السماك المكتسب
السماك الشائع
نوعان من السماك الشائع معروفان، النمط الجسمي القاهر والنمط المرتبط بالجنس.
1 ـ السماك الشائع القاهر:
(4/ 54)
.......................................................
(1/438)
هو اضطراب جلدي جسمي ذاتي قاهر يظهر في الشهور الأولى من الحياة، كل سطح الجلد يبدي تقشر غير طبيعي لكن درجة التحرشف أسوأ على السطوح الباسطة وخاصة الساقين.
الحالة تسوء في الشتاء ومع تقدم العمر.
بعض الحالات من السماك تترافق مع التهاب الجلد التابتي.
الشكل رقم 344: السماك
الشكل رقم 345: السماك (آفات جرابية متقرنة)
الشكل رقم 346: السماك الشائع
الشكل رقم 347 السماك الشائع
المظاهر السريرية :
الشكل الخفيف يبدي خشونة بسيطة وجفاف في الجلد.
المظاهر الجلدية توجد بشكل آفات تقرنية جرابية حيث المسامات مغلقة بالبقايا المتقرنة مظهرة " أشواكاً " جرابية إضافة إلى جلد جاف متقشر في اليدين والظهر.
2 ـ السماك الشائع المقهور:
هذا الشكل يورث بصفة مقهورة مرتبطة بالصبغي الجنسي" X "يصيب الذكور.
الشكل رقم 348 : السماك الشائع
المظاهر السريرية:
حراشف كبيرة تغطي العنق والوجه والأذنين والسطوح العاطفة كالإبطين والحفرة المرفقية والمأبضية، الفروة متحرشفة.
التشريح المرضي:
البشرة: فرط تقرن وفرط ضمور.
طبقة حبيبية سميكة.
المعالجة:
المطريات يجب أن تستعمل بانتظام لتخفيف الجفاف والحكة وانقاص ميل الجلد للتشقق.
المستحضرات الحاوية على" اليوريا و 2% "ـ" سالسيليك اسيد" في سواغ مناسب لتقشر الجلد الشديد.
يجب اتخاذ الحذر عند استخدام السالسيليك أسيد موضعياً عند الأطفال بسبب احتمال الامتصاص السمي.
بعض التقارير أظهرت تحسن جيد بالتقشر باستخدام 12% من "محلول الأمونيوم لاكتيت".
"الرتينوئيدات" قد تعطي تحسنات جيدة، لكن التاثيرات الجانبية تحد من استخدامها عند الرضع والاطفال الصغار وربما يحتفظ به للحالات الشديدة المعتدة عند الأعمار الكبيرة.
مضادات الهيستامين قد يحتاج لها عند وجود الحكة.
السماك الـ Lamellar الصفيحي
يبدأ المرض عادة عند الولادة ويورث كصفة مقهورة جسمية.
المظاهر السريرية:
(4/55)
.......................................................
(1/439)
1 ـ حراشف بنية رمادية كبيرة ذات شكل مضلع (quadrilateral)، خالية من الحواف وملتصقة في المركز. الأماكن المصابة في الحالات الخفيفة هي المنطقة المرفقية ـ الأبضية ـ العنق ـ الراحتين والأخمصين إذ تتظاهر تلك المناطق بفرط تقرن خفيف . الجربيات الشعرية ذات مظهر فوهي الشكل (مثل الطاسه).
2 ـ الشتر الخارجي (Ectropion) تظهر الجفون مشتوره للخارج.
التشريح المرضي:
فرط تقرن
فرط تحبب
لجم شبكية بارزة
ارتشاح حول الأوعية خفيف في أعلى الأدمة وانقسام.
المعالجة:
1 ـ المطريات.
2 ـ التحسن قد يحدث بفيتامين A .
الأحمرية السماكية الشكل
(الطفل الشمعي "الكولوديوني")
هو شكل شديد ونادر من السماك يوجد عند الولادة مجهول السبب وذو معدل وفيا ت عالي. يعتقد ان التوسف الصفيحي في الوليد (الطفل الشمعي) هو شكل من السماك الصفيحي.
المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية
الطفل قد يولد مصابا بغشاء شبه شمعي ـ خشن ـ غير مرن ـ مميز يغطي جسمه. الغشاء المشدود يعطي منظراً ووضعاً غريباً للأطراف غير القادرة على الحركة ويسبب شتر في الأجفان.
الغشاء يتشقق ويتقشر إذا عاش الطفل والغشاء ينقلع عادة ليخلف شريحة شاذة سماكية الشكل مميزة أكثر وفي بعض الأحيان قد يوجد جلد طبيعي تحت الغشاء الشمعي .
المظاهر العامة
الطفل المصاب يبدو مريضاً جداً، ومتجفف مع خطر انخفاض الحرارة.
الجنين - المهرج
Harlequine fetus
هو شكل أكثر شدة من الطفل الشمعي يصيب الجلد داخل الرحم ويسبب لوحات تشبه الوشاح قرنية سميكة تغطي كامل الجلد، وتوجد عادة متلاصقة. هذا النوع عادة يؤدي إلى الموت المبكر بعد الولادة.
وهو نوع نادر وقد يكون له مظاهر جهازية أخرى. المرض عادة قاتل خلال الشهر الأول من الحياة.
المظاهر السريرية:
الجلد جاف مفرط التقرن ومتشقق.
الجلد غير المرن الشاذ، يؤدي إلى شتر في الأجفان وأذنان مشوهتان صغيرتان وتشوه كبير في تعابير الوجه.
المعالجة :
(4/56)
.......................................................
(1/440)
بعض التقارير أظهرت نتائج مشجعة باستخدام" الاترتينيات" للطفل المصاب.
الأحمرية السماكية الشكل الفقاعية
(فرط التقرن الانحلالي البشروي)
Bullous icthyosiform erythroderma
هو مرض نادر يورث كصفة قاهرة.
المظاهر السريرية:
يبدأ المرض مباشرة بعد الولادة، ويتصف بحمامي معممة في سن الرضاع الباكر ومناطق مفرطة التقرن، تحرشف وعناقيد فقاعية. هذه العناقيد قد تحدث في أى مكان، لكنها تميل للحدوث في مواقع الرض وكنتيجة قد تحدث فوق الركبين والمرفقين خاصة عندما يبدأ الطفل بالحبو أو المشي.
يغطي الجلد قشور حرشفية سميكة متقرنة وتتواجد عند الولادة وتزول بعد ذلك. المناطق التي تصاب هي السطوح العاطفة وثنايا الجلد.
الآفات الثولولية الموضعية والشكل الفقاعي يعرف باسم (السماك القنفذي). هذا الشكل يجب أن يفرق عن انحلال البشرة الفقاعي.
الفقاعات السماكية الشكل( Siemen)
هو اضطراب عائلي يوجد عند الولادة ولكنه قد يتأخر ويظهر فيما بعد.
المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية
أحمرية جلدية معممة مستمرة وحراشف ناعمة على كامل سطح الجلد.
فرط التقرن الوحيد الشكل حول الركبتين والمرفقين والكاحلين والراحتين والأخمصين.
آفات على السطوح العاطفة تتصف بحمامي وتقشر في مناطق بؤرية.
المظاهر العامة
شتر عيني واذنان مشوهتان هما مظاهر في الأشخاص المصابين بشدة أكثر.
الشذوذات العينية، الانتانات المتكررة، تخلف عقلي وجسمي هي مظاهر شائعة.
التشخيص التفريقي:
في سن الرضاعة الباكر قد يشبه المرض القوباء العنقودية، الصداف الخلقي والدخنية الحمراء النخالية.
الأحمرية السماكية الشكل اللا نمطية
(تناذر Tay)
يتصف هذا التناذر باضطراب جلدي أحمر متقشر مع مناطق بؤرية من فرط التقرن ـ تخلف عقلي ـ صمم ـ وتشوهات الأسنان والأظافر.
المعالجة:
لايوجد معالجة نوعية.
الحمامي المعممة للرضع المصابين يجب أن تمرض بحذر.
انخفاض الحرارة والجفاف الشديد يحتاجان لعناية خاصة.
(4/57)
.......................................................
(1/441)
الستيروئيدات القشرية تعطي جهازيا كمنقذ للحياة في الحالات الشديدة.
المطريات في حالات التقرن قد يكون ضرورياً. رتينوئيك أسيد موضعياً قد يفيد في بعض الحالات. الايترتينات، بجرعة 0.5 ـ 1 ملغ/كغ/اليوم قد يؤمن تخفيف كبير لبعض المرضى والمعالجة يجب أن تكون مدى الحياة للحفاظ على التحسن.
تناذر طفل
Child syndrome
هو شكل نادر من الاحمرية السماكية الشكل يتصف بـ:
عسر تصنع نصفي خلقي.
أحمرية سماكية الشكل وحيدة الجانب.
شذوذات في الأطراف.
بعض الحالات تبدي شذوذات في الجهاز العصبي المركزي.
تشوهات حشوية.
التشريح المرضي: يوجد شواك غير منتظم وفرط تقرن بالإضافة إلى ارتشاح خلوي التهابي.
المعالجة:
المطريات وحالات التقرن قد تفيد في الحالات الخفيفة، حمض الصفصاف 2 - 6% في البارافين الطري قد يزيل الكتل الحرشفية القاسية، لكن يجب أخذ الحذر للتاكد بأن الانسمام بالسلاسيلات لم يحدث.
تطبيق المرهم الحاوي على اليوريا يفيد أحياناً.
المستحضرات الموضعية الحاوية على الهيدروكسي أسيد مثل حمض التارتاريك، الفاجلوتاريك والبيروفيك قد تستخدم أيضاً مع بعض النجاح.
كل من الايزوتريتينون والاترتينيات وجد أنها ذات فائدة عظيمة في الحالات الشديدة. ويجب ملاحظة أنه كما في المعالجة بالرتينوئيد للاضطرابات التقرنية الأخرى يجب أن تستمر المعالجة بهذه المركبات مدى الحياة للحفاظ على التأثير العلاجي.
تناذر نيرمان
Nermann Syndrome
هو اضطراب عديد الأجهزة وراثي مرتبط بالصبغي الجنسي" X" نادر يتصف بالمظاهر التالية:
الجلد غالباً ذو مظهر حلزوني أو خطي، شاذ ومتميز.
أحمرية سماكية الشكل.
ضمورية جلدية جرابية.
ساد ثنائي متناظر.
شعر خشن وحاصة بقعية.
قامة قصيرة وأطراف قصيرة.
تبارز جبهي ومظاهر وجهية مشوهة.
شعاعياً يبدو تنفط تكلسي في الحشاشات.
تناذر سجوجرن
داء جلدي وراثي عصبي آدمي غير شائع، يورث كصفة جسمية مقهورة.
المظاهر السريرية:
(4/58)
.......................................................
(1/442)
يصبح الاضطراب الجلدي ظاهراً بعد الأشهر القليلة الأولى من العمر.
المظاهر الجلدية تتظاهر بآفات مفرطة التقرن، متحرشفة، زهرية اللون.
المظاهر العصبية: مثل فالج شقي تشنجي ـ تخلف عقلي ـ شذوذات في الكلام ـ صرع وبشكل وصفي تنكس لطاخي.
بعض الاطفال المصابون يولدون بشكل ولدان كولوديوني.
الأحمرية المتقرنة
(تناذر غوترون)
هو مرض تقرني، يبدأ من الطفولة ويتصف بلوحات متحرشفة ناعمة متناظرة كبيرة من الحمامي مع هالات برتقالية على الجلد. يصيب الطفح الخدين ـ الحزام الكتفي ـ الكاحلين ـ المعصمين والأرداف.
الانحلال التقرني الحمامي
تناذر الجلد المتقشر الدائم العائلي
تظهر المظاهر بعد الولادة بشكل مناطق متقرنة جافة، تتسلخ بشكل شرائح تاركة جلداً أحمراً متسجحاً. الجلد جاف ووسخ ينجم عن فرط التقرن.
التقران الشعري
Keratosis piliaris
هو اضطراب شائع يرث كصفة جسمية قاهرة في الأطفال ويصل ذروة حدوثه عند البلوغ. هذا الاضطراب يؤدي إلى سدادات تقرنية في فوهات الأجربة مع درجات متنوعة من الحمامي حول الاجربة.
الشكل رقم 349 ا : التقران الشعري
المظاهر السريرية:
تظهر الآفات بشكل سدادات بيضاء إلى رمادية صغيرة تسد فوهات الأجربة التي تحوي الشعر .
الأماكن الأشيع إصابة هي السطوح الباسطة للأطراف العلوية ـ الفخذين ـ والأرداف. بعض الأجربة لاتظهر بها الإصابة بشكل كامل بينما الأجربة المجاورة فإنها تنسد بشدة مظهرةً نتوءً طويلاً من التقرن حيث تظهر مثل الهوائي عند الفحص بالضوء علامة الهوائي (Antenna Sign).
التقران الجرابي
Follicular keratosis
(الحزاز الشوكي الناتىء)
هو مرض من أمراض اضطراب التقرن يظهر في الطفولة. تبدو الآفات الجلدية بشكل حطاطات جرابية متجمعة مسدودة تقرنية ناتئة. الأماكن الأكثر إصابة هي السطوح الباسطة من الأطراف والفخذين والبطن.
الشكل رقم 349 ب: التقران الجرابي
الشكل رقم 350: التقران الجرابي
(4/59)
.......................................................
(1/443)
عدد من الاضطرابات الجلدية قد تبدي تشابهاً مع الآفات الجلدية خاصة الحزاز المسطح والتهاب الجلد المثنى.
الشكل رقم 351: التقران الجرابي
الشكل رقم 352: التقران الجرابي
زوانات عسر التقرن العائلي Familial dyskeratotic comedones
يتصف بآفات غزيرة تشبه زوانات حبوب الشباب. يورث المرض بصفة جسمية ذاتية قاهرة. تظهر الآفات حوالي سن البلوغ، وتبدي ميلاً نحو الوجه والجذع والذراعين والساقين.
المعالجة بالريتنوئيد أثبتت عدم فعاليتها.
التقران الشعري الملاطي
Keratosis piliaris Decalvans
هو الشكل الجرابي يبدأ في الوجه في سن الرضاعة.
المظاهر السريرية:
سدادات جرابية واضحة، قد تكون خيطية الشكل، توجد في الرضيع أو تحدث في الطفولة الباكرة على الأنف والخدين وأخيراً على الأطراف والعنق. يسبق التقرن بضمور يسمح بنشوء ضمورية جلدية في الخدين.
الحاصة التندبية اللاعكوسة في الفروة والحاجبين تبدأ خلال الطفولة وحتى سنين المراهقة الباكرة وهذا من الصفات المميزة للمرض. بعض الحالات قد تبدي ترافقاً مع الخوف من الضوء ـ كثافة قرنية العين ـ صمم ـ تشوهات أظافر ـ وتخلف عقلي، وقد يترافق مع دخنيات متعددة.
التقران الشعري الضموري
Keratosis piliaris atrophicans
هو اضطراب تقرني يظهر عند الولادة أو في سن الرضاعة المبكر.
المظاهر السريرية:
تبدأ الآفات الجلدية عادة على الوجه خاصة على الحاجبين بشكل آفات حمامية مع سدادات تقرنية صغيرة تمتد إلى الخدين وبشكل محيطي. الأجربة الشعرية تتخرب مخلفة وراءها مناطق من الحاصة في الحاجبين.
المعالجة:
ستيرويدات موضعية.
عوامل حالة التقرن، استخدم تراكيز خفيفة من حمض الصفصاف 2% في 20% يوريا ـ موضعياً.
كريمات مطريات.
السماك المكتسب
Acquired icthyosis
السماك المكتسب له نفس المظاهر الجلدية التي تكون للأشكال الأخرى لكنه يحدث بسبب أمراض مختلفة.
(4/60)
.......................................................
(1/444)
التناذر قد يترافق مع مظاهر أخرى مثل اللاتعرق ـ سوء الامتصاص ـ الأعراض الكبدية.
تشخيص الآفة الجلدية السماكية الشكل الحاكة في الرضع أو الطفولة الباكرة يجب أن ينفي احتمال داء هودجكن.
الأمراض المختلفة التي تتظاهر بمظاهر سماكية الشكل مع مظاهر أخرى هي:
الذئبة الحمامية الجهازية.
داء هودجكن.
الأمراض الخبيثة.
الإعواز الغذائية.
الارتكاس الدوائي مثل الارتكاس للادوية المستخدمة في تخفيض كولسيترول المصل.
النخالية الشعرية الحمراء
Pityriasis rubra piliaris
هي مرض التهابي مزمن يتصف بحطاطات جرابية تقرنية مقممة تصيب كلا الجنسين وتحدث في كل الأعمار.
الأسباب:
سبب المرض غير معروف، الشذوذ المهم يظهر أنه فرط في نشاط البشرة.
العوامل الوراثية تؤخذ بين الاعتبار حيث إن المرض ينتقل بصفة جسمية قاهرة.
النخالية الشعرية الحمراء الشبابية
النخالية الشعرية الحمراء الشبابية عند الرضع والأطفال الصغار قد يكون لها صورة سريرية مختلفة عن تلك الموجودة عند الأطفال الأكبر والبالغين.
بدء المرض عادة بعمر بين 5 - 10 سنوات.
المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية
الاندفاع يبدأ عادة في الطفولة الباكرة بشكل لطاخات حمامية قليلة التقشر وحطاطات مترافقة مع سدادات تقرنية جرابية وحول جرابية مركزية.
الشكل رقم 353: النخالة الشعرية
الشكل رقم 354: النخالة الشعرية
الآفة مزمنة تتلؤ أحياناً انتاناً. الشفاء العفوي يحدث عادة خلال سنتين أو قد يترقى لالتهاب توسفي متسلخ معمم يخلف جلداً ضامراً أحمراً لامعاً وحساساً جداً للمؤثرات البسيطة.
فروة الرأس هي أول مكان يصاب بالمرض حيث يتظاهر باحمرار وتقشر تاركاً حاصة (ثعلبه) ندبيه.
الأماكن الأخرى معرضه للإصابة هي: جوانب العنق ـ خلف الأيدي، الأكف، الأقدام والمناطق الباسطة من الأطراف.
الأظافر: تشقق الأظافر ـ أظافر مخططه ـ قاتمة وقد تصبح خشنه.
الجلد يكون جافاً ويشبه جلد الأوز.
المظهر التشريحي المرضي:
(4/61)
.......................................................
(1/445)
زيادة التقرن.
نظير التقرن وتغلظ الطبقة الشوكية من البشرة.
سدادات كيراتينية على فوهات الأجربة.
تنكس وتحلل الطبقة القاعدية للبشرة.
ارتشاح خلايا الدقلية وخلايا البلازما حول الأوعية الدموية التي تكون متوسعة.
طرق المعالجة:
طرق كثيرة استخدمت للعلاج إلا أن معظمها يكون أحياناً مخيباً للآمال.
ستيرويدات موضعية: منفردة أو مشاركة مع حمض الصفصاص يمكن أن تعطي بعض التحسن.
ايزو تريتونون: يمكن استعمالها للبالغين خاصة للحالات المزمنة.
الستيرويدا ت الجهازية: تستعمل بحذر في الحالات المنتشرة المتسلخة.
ريتونويد: يمكن أن تعطي نتائج طيبة.
فيتامين "أ" بجرعات كبيرة. يجب الحذر من الجرعات الزائدة.
أشعة "PUVA" ستعمل للبالغين فقط.
نحن نفضل أن خط المعالجة هذا يجب أن لايستخدم ولاينصح به في مجموعة الأعمار الصغيرة.
داء داريير
التقران الجرابي
Darrier's disease
هو اضطراب وراثي من التقرن غير الطبيعي، يتصف باندفاع مستمر من حطاطات تقرنية خاصة على المناطق الزهمية.
المظاهر السريرية:
تظهر الآفات بشكل رئيسي على المناطق الزهمية من الوجه والفروة والجبهة والأذ نين والطيات الأنفية الشفوية، وأعلى الصدر والظهر.
داء درايير يتظاهر بعدة أشكال سريرية:
1 ـ النمط الضخامي( Hypertrophic type).
2 ـ الشكل الحويصيلي( الفقاعي Vesiculobullous).
3 ـ الشكل الخطي( Linear type) .
الآفات الجلدية الأولية: هي حطاطات دهنية ثابتة متقشرة بلون الجلد، مصفرة أو بنية قد تشخص خطأ على أنها عد (حبوب الشباب). أو التهاب جلد دهني. إذا تمت إزالة القشور الملتصقة فإن فتحات مركزية بشكل القمع قد تظهر أحياناً.
الآفات في الفروة: تبدي حطاطات متقشرة كثيراً تشبه الزهم، لكنها ذات ملمس شوكي مميز بالحس.
(4/62)
.......................................................
(1/446)
آفات السطوح العاطفة (Flexural): تظهر بشكل رئيسي على المنطقة التناسلية الشرجية، الخاصرتان منطقة الألية. تجمع الحطاطات يظهر لويحات ثؤلولية غير منتظمة أو كتل ورمية حليمية في السطوح العاطفة وتصبح ذات تنبتات و لها رائحة كريهة. الآفات في السطوح العاطفة قد تشبه التهاب الجلد الدهني والانتانات الفطرية أو الصداف في السطوح العاطفة.
الراحتين والأخمصين: قد تبدي لطاخات نزفية وتقران نقطي أو تنقط دقيق.
التبدلات في الأظافر: مميزة سواء أظهرت أربطة عمودية حمراء أو أربطة حمراء وبيضاء بشكل حرف V على الحافة الحرة للظفر.
آفات الأغشية المخاطية: حطاطات بيضاء مسررة أو بشكل (Cobble Stone) على الحنك واللسان ومخاطية الشدق ولسان المزمار وجدار البلعوم تشبه الطلاوة في الفرج ـ المرئي والمستقيم.
الانتانات القيحية والفيروسية: المصاب بداء داريير يبدو أن لديه زيادة قابلية للانتانات العقبولية البسيطة، وانتانات الجديري، الاندفاع الحماقي، طفح كابوزي وزيادة معدل الانتان القيحي المزمن.
التشريح المرضي:
يبدي شكل مميز من عسر التقرن مع تجمعات Ronds واغلال شائك فوق غشاء قاعدة البشرة.
المعالجة:
بعض المرضى بالإصابات الخفيفة لايحتاجون لمعالجة إلا مطريات بسيطة وينصحون بتعريض المناطق المصابة للشمس.
المرضى بحالات شديدة: استخدام الاترتينات وايزوتريتنون تعطى عادة نتائج وتحسن جيد ومهم.
ايزوتريتنات 1-2 ملغ/كغ/يوم هو دواء آخر يفيد أحياناً.
التقشير بالليزر Co2 (السنفرة) يمكن أن تفيد في الحالات الشديدة الثؤلولية خاصة في الأنواع الضخامية في الناحية المغبنية
تقرن النهايات ثؤلولي الشكل
Acrokeratosis verruciformis
هو شذوذ في التقرن يورث بصفة جسمية قاهرة لكن قد تحدث حالات فردية. الاندفاع يصيب الجنسين وعادة يوجد عند الولادة أو يظهر في الطفولة الباكرة.
المظاهر السريرية:
(4/63)
.......................................................
(1/447)
حطاطات ثؤلولية بلون الجلد قد تكون مخروطية أو مسطحة، توجد على ظهر اليدين والقدمين والركبتين والمرفقين وعلى الساعدين وقد يوجد في مواقع أخرى بشكل مجموعات صغيرة أو بشكل مفرد.
الراحتين قد تكونان متسمكتان بشدة أو تبدي تقرن قليل وتكسرات نقطية الشكل في علامات الجلد السطحية.
احتكاك الآفات قد يسبب تشكل عناقيد.
الأظافر قد تكون سميكة وعريضة.
التقرن الراحي الأخمصي المنتشر
(Tylosis)
الآفات الجلدية قد تظهر في الأشهر القليلة الأولى من الحياة وعادة واضحة في الأربع شهور الأولى بعد الولادة.
الصورة السريرية:
الآفات الجلدية بقع سميكة جداً، صفراء مفرطة التقرن تصيب كل القدم، تبدأ على الكعب والقوس الأمامية، تنشر مؤخرا إلى الراحتين محدثة تسمك في الأظافر.
فرط التعرق الواضح شائع وعادة يؤهب للانتانات الفطرية.
التقران الراحي الأخمصي المترقي
داء الميليدا
( Mal de meleda)
هو تناذر نادر يسري في بعض العائلات الذين يتزوجون الأقارب.
المظاهر السرية:
المظاهر الجلدية
التقران الجلدي يتصف بالانتشار إلى السطوح الظهرية لليدين والقدمين وفوق الركبتين والمرفقين. هذه الحالة تترافق مع أكزيما غالبا تتقيح انتانية بشكل ثانوي في سن الرضاع الباكر.
التقشر والتسمك يتلو الإحمرار في الراحتين والأخمصين وهو عادة منتشر لكنه أحياناً يظهر على شكل جزر، تمتد إلى السطوح الظهرية بشكل توزع القفازات.
المظاهر العامة
فرط تعرق.
سماكة الأظافر وتقعر أظافر.
التحام الأصابع.
حنك عالية القوس.
استخدام اليد اليسر (يسراوية).
المعالجة:
المركبات المذيبة للتقرن مثل حامض الصفصاف(Salicylic acid) لوحدها أو مشاركة مع الستيروئيدات موضعياً "Locasalene or Diprosalic ointment " تحت غطاء من السولوفين قد تعطي نتائج جيدة.
الشكل رقم 355: داء الميليدا
الشكل رقم 356: داء الميليدا
الشكل رقم 357: داء الميليدا
الفلورويوراسيل(Flurouracil ointment) مرهم قد يعطي تحسن مؤقت.
(4/64)
.......................................................
(1/448)
الريتنوئدات (Retinoids) قد يكون لها بعض القيمة.
تناذر Papillon - Lefevre syndrome
(التقران الراحي الأخمصي)
هو مرض وراثي من أمراض شذوذ التقرن، يصيب الرضع والأطفال الصغار.
المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية
فرط تعرق قد يسبب رائحة كريهة.
الشعر عادة طبيعي وقد يكون خفيف ومتناثر.
التهابات قيحية متكررة.
داء ماحول الأسنان ينجم عن التهاب اللثة الشديد الذي ربما يؤهب لضياع وفقد الأسنان وبالأخص الأسنان الدائمة.
تكلس السحايا (Dural) خاصة في الوصل بين الخيمة والمشيمية قد يلاحظ في بعض الحالات.
الأثفان
Callosities
يمثل أشكالاً من التقرن الشاذ، وأكثر شيوعاً عند البالغين. قد يكون ذلك مكتسباً أو خلقياً.
قد يظهر المرض باكراً في الأعمار الصغيرة كنمط عائلي أو قد يكون مكتسباً استجابة للمرض المتكرر أو الاحتكاك كما في الأحذية الضيقة. فوق النواتىء في الراحتين والأخمصين.
المواقع الأكثر إصابة هي فوق رأس السلاميات الثالثة، حيث إن الآفة قد تشخص خطأ على أنها ثؤلول جلدي.
الثفن " Corn " قد تبدي لب متنكس مركزي في وسط التقران الجلدي الكثيف.
ويجب هنا تفريقه عن الأوعية المتخثرة السوداء في الثؤلول.
Fig.357 a Callosities
الشكل رقم 357أ: أثفان
المعالجة:
الأثفان الخفيفة تستجيب لتطبيق حمض الصفصاف (20%) وحمض اللبن (20%) في أساس من الكولوديون لعدة أيام، قبل كل تطبيق يمكن إزالة النسج المتموتة بواسطة حلاقتها.
الحالات الشديدة يمكن أن تحف بواسطة الليزر Co2 .
الشواك الأسود
Acanthosis negricans
هو مرض جلدي وراثي عائلي يتصف بفرط تقرن وتصبغ جلدي.
الجلد المصاب مغطى بارتفاعات حليمومية.
المظاهر السريرية:
يوجد عدة أشكال سريريه من الشواك الأسود 0
1 ـ الشكل الحميد (Benign) تصيب الأطفال وقد يظهر بعد الولادة.
(4/65)
.......................................................
(1/449)
الآفات الجلدية هي بقع متقشرة حمراء، رمادية أو بنية أو سوداء متسمكة ومغطاة بارتفاعات حليمومية صغيرة تعطي الجلد المظهر الناعم للآفات.
المرض يشبه السماك ولا يترافق مع اضطرابات غدية أو أورام داخلية.
يوجد سماكة في الجلد وزيادة في خطوط الجلد، إذ أن السطح يصبح حليمي الشكل أو ثؤلولي.
المناطق المغبنية قد تبدي آفات ثؤلوية قد تصبح معممة وتغطي مساحات كبيرة من سطح الجلد.
الشكل رقم 358ا : الشواك الأسود
(بقع متقشرة سوداء
ارتفاعات حليمومية)
2 ـ الشكل الخبيث" Malignant type " يحدث عند البالغين والأعمار الأكبر، وهو نادر جداً عند الاطفال .
الآفات الجلدية تترقى بسرعة مع إصابة الأغشية المخاطية وتفيد كعلامة منذرة.
3 ـ الشكل الشواك الكاذب (Pseudo-acanthosis) شائع ويظهر بعد البلوغ وقد يترافق مع اعتلال عظمي معضلي ضخامي.
التقران الجلدي الناجم عن أمراض جلدية أخرى
Keratoderma due to other diseases
عدة أمراض جلدية قد يُصاحبها فرط التقران الراحي الأخمصي وتشمل:
1 ـ الصداف: فرط تقرن راحي أخمصي يترافق مع الآفات الصدافية الوضعية مع قشور فضية.
2 ـ داء رايتر: الآفات مضغوطة ومتكومة وتشبه رؤوس الأظافر.
3 ـ النخالية الشعرية الحمراء (Pityriasis rubra piliaris) تصيب الراحتين والأخمصين مع فرط تقرن أصفر. التقرن يترافق مع اندفاع جرابي حاد عند البالغين وبآفات نموذجية للنخالية على الركبتين والمرفقين في الشكل الشبابي.
4 ـ الأكزيما: أكزيما فرط التقرن قد تكون شديدة ومنتشرة وصعبة التفريق بواسطة كل من الصورة السريرية والمظاهر التشريحية، الحكة الشديدة.
5 ـ الذئبة الحمامية: قد تبدي آفات راحية مسيطرة، قد تكون جافة أو حتى ضخامية او ضمورية. التبدلات الجلدية والمخبرية مشخصة.
(4/66)
.......................................................
(1/450)
6 ـ الحزاز المسطح: تبدي الآفات أكثر ثؤلوية وقد تشخص خطأ على أنها ثأليل فيروسية أو التقران النقطي، الحطاطات البنفسجية اللون المضلعة الشكل والمسطحة مع خطوط "ويكمان" تفيد في التشخيص التفريقي، التبدلات التشريحية المرضية مميزة.
7 ـ الثآليل الفيروسية: في المرضى المثبطين مناعياً قد تكون مركزة في الراحتين والأخمصين.
8 ـ التقران الناجم عن الفطور الجلدية.
الانتانات الفطرية السطحية خاصة الفطور الشعرية الحمراء قد تترافق مع فرط تقرن صريح في الراحتين والأخمصين.
9 ـ داء درايير: حطاطات جرابية متناظرة ـ ثؤلوية ـ قاسية وقذرة تصيب الوجه والجذع والسطوح العاطفة في الأطراف، تشكل الحطاطات آفات حليمومية أو تنبتية. المظاهر النسجية مشخصة.
10 ـ الأفرنجي: قد يصيب الراحتين والأخمصين مؤدياً إلى فرط تقرن. الآفات مفرطة التقرن للأفرنجي المتأخر قد تكون ثؤلوية بشدة أو موضعية.
11 ـ داء اليوز "Yaws " في ما يسمى "Crab Yaws" التقران الشديد في الآفات المتأخرة يحرض مشية غريبة تشبه السلطعون البحري عند المصابين.
12 ـ ابتلاع ارسينيك: يسبب تقرن تؤلولي غير منتظم ـ متعدد.
13 ـ الأدوية: الآفات العابرة للتقران الجلدي نلاحظ تالية لابتلاع الأدوية مثل اليود. وفي هذه الحالات التقران الجلدي يتقشر بشكل شرائح مستمرة خلال أيام أو أسابيع.
خطل تقرن (نظير التقرن)
Parakeratosis of Meibeli
هو المرض من شذوذات التقرن. قد يكون عائلي، يورث بصفة جسمية قاهرة أو مكتسب في سياق بعض الأمراض.
المظاهر السريرية:
قد تكون الآفات مفردة أو متعددة تظهر بشكل لوحات جافة حلقية، محاطة بجدار متقرن ناعم مرتفع أحياناً يبدي أخاديد على السطح. المركز غالباً ضامر لكنه قد يكون مفرط التقرن.
الأماكن الأشيع إصابة هو الأطراف، الوجه، والمناطق التناسلية التي تبدي ميلا للانتشار بشكل متراكز (عديد المركز). الأغشية المخاطية قد تصاب مثل مخاطية الفم والقرينة العينية.
(4/67)
.......................................................
(1/451)
أشكال الـ "Porokeratosis " خطل التقرن، نظير التقرن.
الخطي أو النطاقي الشكل:
الآفات خطية تصيب الأطراف بشكل رئيسي.
المرض قد يوجد مترافق مع نظير التقرن الشعاعي المنتشر.
نظير التقرن: هو شكل شائع جدا يحدث في أواسط العمر عند الأشخاص الذين يتعرضون لفترة طويلة لأشعة الشمس حيث الآفات تظهر بشكل رئيسي على الأماكن المعرضة للشمس بدون تبدلات خبيثة.
المعالجة:
2% سالسيليك أسيد مرهم.
فلورويوراسيل 5% مرهم أيضاً فعال.
المعالجة القروية (بالبرودة).
ليزر Co2 قد يفيد في الآفات الشديدة.
الأترتينيات هي خط ثاني للمعالجة لكن التاثيرات الجانبية مثل الحمامي والتخريش قد تحدد من استخدامه أحياناً.
المراجع
Anton-Lambrecht I, Schnyder UW. Ultrastructure of inborn errors of keratinisation. VI. Inherited ichthyoses-a model system for heterogeneities in keratinisation disturbances. Arch Dermatol Forsch 1974; 250: 207-27
1
Mischke D, Wild G. Polymorphic keratins in human epidermis. J Invest Dermatol 1987; 88: 191-7
2
Holbrook KA, Dale BA, Witt DR et al. Arrested epidermal morphogenesis in three newborn infants with a fatal genetic disorder (restrictive dermopathy). J Invest Dermatol 1987; 88: 330-9
3
Fartasch M, Vigneswaran N, Diepgen TL et al. Abnormalities of keratinocyte maturation and differentiation in keratosis palmo-plantaris striata. Immunohistochemical and ultrastructural study before and during etretinate therapy. Am J Dermatopathol 1990; 12: 275-82
4
Marks R, Finlay AY, Holt PJA. Severe disorders of keratinization: effects of treatment with Tigason (etretinate). Br J Dermatol 1981; 104: 667-73
5
Elias PM. Epidermal lipid barrier function and desquamation. J Invest Dermatol 1983; 80: 44-9
6
(4/68)
.......................................................
(1/452)
Davies MG, Reynolds DJ, Marks R et al. The epidermis in Refsum's disease (heredopathia atactica polyneuritiformis). In: Marks RM, Dykes PJ, eds. The Ichthyoses. Lancaster: SP Medical and Scientific Books, 1978: 51-64
7
Williams ML. The ichthyoses - pathogenesis and prenatal diagnosis; a review of recent advances. Pediatr Dermatol 1983; 1: 1-24
8
Buxman M, Hickman J, Ragsdale W et al. Therapeutic activity of lactate 12% lotion in the treatment of ichthyosis. J Am Acad Dermatol 1986; 15: 1253-8
9
Okano M, Kitano Y, Yoshikawa K et al. X-linked ichthyosis and ichthyosis vulgaris: comparison of their clinical features based on biochemical analysis. Br J Dermatol 1988; 119: 777-83
10
Traupe H. The Ichthyoses. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag, 1989:48
11
Hazell M, Marks R. Follicular ichthyosis. Br J Dermatol 1984; 111: 101-9
12
Blanchot-Bardon C, Dumez Y, Labbe F et al. Prenatal diagnosis of harlequin fetus.Lancet 1983; i: 132
13
Elias S, Mazur M, Sabbagha R et al. Prenatal diagnosis of harlequin ichthyosis. Clin Genet 1980; 17: 275-80
14
Lawlor F, Peiris S. Harlequin fetus successfully treated with etretinate. Br J Dermatol 1985; 112: 585-90
15
Dale BA, Holbrook KA, Fleckman P et al. Heterogeneity in harlequin ichthyosis, an inborn error of epidermal keratinisation: variable morphology and structural protein expression and a defect in lamellar granules. J Invest Dermatol 1990; 94: 6-18
16
Bernard BA, Robinson SM, Vandaele S et al. Abnormal maturation pathway of keratinocytes in psoriatic skin. Br J Dermatol 1985; 112: 647-53
17
(4/69)
.......................................................
(1/453)
Weiss R, Eichner R, Sun T-T. Monoclonal antibody analysis of keratin expression in epidermal diseases - 48 and 56 kd keratins as molecular markers for hyperproliferative keratinocytes. J Cell Biol 1984; 98: 1397-1406
18
Lui K, Commens C, Choong R et al. Collodion babies with Gaucher disease. Arch Dis Child 1988; 63: 854-6
19
Eady RAJ, Gunner DB, Doria Lamba Carbonne L et al. Prenatal diagnosis of bullous ichthyosiform erythroderma: detection of tonofilament clumps in foetal epidermal and amniotic cells. J Med Genet 1986; 23: 46-51
20
Peck GL, Yoder FW. Treatment of lamellar ichthyosis and other keratinising dermatoses with an oral synthetic retinoid.Lancet 1976; ii: 1172-4
21
Hazell M, Marks R. Clinical, histologic, and cell kinetic discriminants between lamellar ichthyosis and non-bullous congenital ichthyosiform erythroderma. Arch Dermatol 1985; 121: 489-93
22
Leys D, Petit H, Bonte-Adnet C et al. Refsum's disease revealed by cardiac disorders. Lancet 1989; i: 621
23
Murdoch ME, Leigh IM. Ichthyosis bullosa of Siemens and bullous ichthyosiform erythroderma - variants of the same Traupe H, Kolde G, Hamm H et al. Ichthyosis bullosa of Siemens: a unique type of epidermolytic hyperkeratosis. J Am Acad Dermatol 1986; 14: 1000-5. disease? Clin Exp Dermatol 1990; 15: 53-6
24
Kalter DC, Atherton DJ, Clayton PT. X-linked dominant Conradi-Hپnermann syndrome presenting as congenital erythroderma. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 248-56
25
Hebert AA, Esterly NB, Holbrook KA et al. The CHILD syndrome. Histologic and ultrastructural studies. Arch Dermatol 1987; 123: 503-9
26
(4/70)
.......................................................
(1/454)
Motley RJ, Finlay AY. A patient with Tay's syndrome. Pediatr Dermatol 1989; 6: 202-5
27
Baden HP, Bronstein BR. Ichthyosiform dermatosis and deafness. Report of a case and review of the literature. Arch Dermatol 1988; 124: 102-6
28
Madariaga J, Fromowitz F, Phillips M et al. Squamous cell carcinoma in congenital ichthyosis with deafness and keratitis. Cancer 1986; 57: 2026-9
29
McGrae JD. Keratitis, ichthyosis, and deafness (KID) syndrome. Int J Dermatol 1990; 29: 89-93
30
Nazzaro V, Blanchet-Bardon C, Lorette G et al. Familial occurrence of KID (keratitis, ichthyosis, deafness) syndrome. Case reports of a mother and daughter. J Am Acad Dermatol 1990; 23: 385-8
31
Epstein EH, Leventhal ME. Steroid sulfatase of human leukocytes and epidermis and the diagnosis of recessive X-linked ichthyosis. J Clin Invest 1981; 67: 1257-62
32
Font J, Ingelmo M, Herero C et al. Acquired ichthyosis in a patient with systemic lupus erythematosus. Arch Dermatol 1990; 126: 829
33
Gelmetti C, Schiuma AA, Cerri D et al. Pityriasis rubra pilaris in childhood - a long term study of 29 cases. Pediatr Dermatol 1986; 3: 446-51
34
Griffiths WAD. Juvenile pityriasis rubra pilaris (type III). In: Wilkinson DS, Mascaro JM, Orfanos CE, eds. Clinical Dermatology Berlin CMD Case Collection. Stuttgart: Schattauer, 1987: 131-2
35
Griffiths WA. Pityriasis rubra pilaris. Clin Exp Dermatol 1980; 5: 105-12. Gross DA, Lindan JW, Newcomer VD. Pityriasis rubra pilaris: report of a case and analysis of the literature. Arch Dermatol 1969; 99: 710-16
36
(4/71)
.......................................................
(1/455)
Hunter I, Skerrow D. The effect of increased tissue turnover on the keratinization of human epidermis. Biochim Biophys Acta 1981; 674: 155 - 9
37
Dicken CH. Isotretinoin treatment of pityriasis rubra pilaris. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 297 - 301
38
Ralfs IG, Dawber RPR, Ryan TJ et al. Pityriasis rubra pilaris: epidermal cell kinetics. Br J Dermatol 1981; 104: 249 - 52
39
Soeprono FF. Histologic criteria for the diagnosis of pityriasis rubra pilaris. Am J Dermatopathol 1986; 8: 277 - 83
40
Guilleminault C, Harpey JP, Lafourcade J. Sj"gren-Larsson syndrome. Report of two cases in twins. Neurology 1973; 23: 367 - 73
41
Jagell S, Gustavson KH, Holmgren G. Sj"gren-Larsson syndrome in Sweden. A clinical, genetic and epidemiological study. Clin Genet 1981; 19: 233 - 56
42
Rizzo WB, Dammann AL, Craft DA. Sj"gren-Larsson syndrome. Impaired fatty alcohol oxidation in cultured fibroblasts due to deficient fatty alcohol nicotinamide adenine dinucleotide oxidoreductase activity. J Clin Invest 1988; 81: 738 - 44
43
Stefanini M, Lagomarsini P, Arlett CF et al. Xeroderma pigmentosum (complementation group D) mutation is present in patients affected by trichothiodystrophy with photosensitivity. Hum Genet 1986; 74: 107 - 12
44
London RD, Lebwohl M. Acquired ichthyosis and hyperparathy-roidism. J Am Acad Dermatol 1989; 21(4): 801 2
45
الفصل الرابع والأربعون اضطرابات السبل الشحمي تحت الجلد
Panniculitis
التهاب السبل بالبرودة هو شكل مميز. السبل الشحمي يتأثر مباشرة بالتعرض للبرد والرضع أكثر ميلاً للإصابة به من البالغين.
المسببات:
(4/ 72)
.......................................................
(1/456)
يبدو شحم الوليد أكثر تشبعاً من الأطفال الكبار والبالغين، وبذلك يتصلب في درجات الحرارة العالية.
التهاب السبل الشحمي بالبرودة عند الرضع غالباً يتلو تعرض الخدين للطقس البارد جداً.
المظاهر السريرية:
الأماكن الأكثر إصابة هي الخدين عند الرضع، ومن الممكن حدوثها في أى مكان من الجسم عند الأطفال الأكبر والبالغين.
تظهر الآفات بشكل لويحات حمراء دافئة ومدورة، وعقيدات تتظاهر خلال ساعات أو أيام بعد التعرض للبرودة.
يزول التدور (التورم) خلال فترة أسبوع أو أكثر وغالباً يخلف بعض بقايا فرط التصبغ التالي للالتهاب. الحالة غالباً لاتحتاج لمعالجة وينصح بعدم تعرض الطفل الزائد للبرد.
مخاطر البرد على الوليد
اضطرابات ناجمة عن تعرض الوليد للبرودة.
المظاهر السريرية: هي انخفاض الحرارة المترافق مع النعاس ووذمة انطباعية معممة في الجلد تشبه الصلابة الجلدية عند الوليد.
المسببات :
ـ التعرض للبرد.
ـ نقص النمو داخل الرحم المؤدي إلى السبل الشحمي الرقيق نسبياً.
الأربطة المشدودة أو الأحزمة الضاغطة على الطفل قد تحدد من فعالية وحركة العضلات.
الولادة المبكرة وعدم إكتمال نمو الطفل داخل الرحم.
الولادة المنزلية والسلوك التقليدي باستحمام الوليد مباشرة بعد الولادة في ماء بارد.
المظاهر السريرية:
المظاهر العامة
الطفل عادة يكون وليداً أكمل فترة الحمل، مولوداً في المنزل، لكنه صغير بالنسبة لسن الحمل وفي معظم الحالات، الأعراض تظهر خلال الأيام الأربع الأولى من الحياة وعادة خلال الـ 24 ساعة الأولى، وهو ذو معدل وفيات عالي جداً.
الرضيع قد يبدي عدة مظاهر عامة مثل: صعوبة الحركة ـ نعاس ـ ضعف رضاعة ـ إقياءات ـ شح بول ـ نزف معدي مع إقياء دم مهضوم أو براز زفتي.
المظاهر الجلدية:
(4/73)
.......................................................
(1/457)
المظاهر الأكثر تأكيداً هي حمامي شديدة، زرقة أو بقع نمشية في الوجه والأطراف. الوذمة الإنطباعية القاسية تبدأ في الأطراف وتنتشر نحو المركز، حيث تصبح مؤخراً مترقية وأكثر تورماً.
يكون الجلد بارداً، والطفل عادة منخفض الحرارة.
طرق التشخيص:
الوذمة التصلبية عند الوليد(Sclerema neonatarum) الحالة العامة للطفل تكون سليمة قبل بداية التورم الجلدي والأعراض الأخرى قد تفيد في التشخيص التفريقي.
ـ القصة توحي بالتعرض للبرد.
ـ انخفاض الحرارة الشرجية.
التنخر الشحمي تحت الجلد عند الوليد
Subcutaneous fat necrosis of the new born
هو اضطراب عابر وغير شائع عند الوليد حيث يؤدي التنخر الموضع في الشحم إلى آفات جلدية عقيدية.
التنخر العقدي في النسيج الشحمي قد يترافق أحياناً مع فرط كلس الدم.
التنخر الشحمي تحت الجلد يحدث بشكل عام عند الولدان بتمام الحمل أو الأطفال الذين زادت مدة حملهم أو ذوي الوزن الولادي الطبيعي، خلال الأسابيع الستة الأولى من الحياة.
الأسباب:
عدة عوامل مؤهبة تلعب دوراً مهماً في أسباب التنخر الشحمي تحت الجلد عند الوليد وتشمل مايلي:
ـ ما قبل الارجاج(Pre-eclampsia) عند الأم.
ـ الداء السكري عند الأم.
ـ الرضوض الولادية.
ـ اختناق الوليد.
ـ نقص الحرارة عند الوليد.
ـ الجراحة القلبية.
ـ عوز مثبطة البروتياز.
ـ شذوذ الشحم البني.
ـ فرط كلس الدم.
ـ فرط تصنع جارات الدرق.
نقص صفيحات الدم في بعض الحالات.
المظاهر السريرية:
الولدان المصابون بالتنخر الشحمي تحت الجلد هم عادة في تمام الحمل أو ذوي الحمل المديد ووزن الولادة طبيعي في معظم الحالات إذ لا تتأثر صحة الطفل العامة.
خلال عدة شهور تظهر العقيدات الجلدية.
الآفات الجلدية قد تكون مفردة أو متعددة، مدورة أو بيضوية الشكل وبحجم حبة الفاصوليا أو عدة سنتمترات حسب القطر، وذات توزع متناظر، تكون متناثرة في البداية لكنها قد تلتحم لتشكل لويحات كبيرة.
(4/74)
.......................................................
(1/458)
الجلد المغطي يكون غالباً أحمراً أو أحمراً مزرقاً.
زيادة السماكة العقيدية في النسيج الشحمي تحت الجلد هي ما تظهر أولاً.
بين اليوم الثاني والـ 21 من الحياة، العقيدات تميل للظهور وتبدي ميلاً نحو الأرداف، الفخذين، الكتفين، الظهر والخدين والذراعين. يكون ملمس العقد مطاطياً أو قاسياً وغير ملتصقة على العمق، قد تستمر العقيدات الجديدة بالحدوث لمدة أسبوع أو أكثر.
عندما يكون اندخال الكلس كبيراً فإن الآفات قد تستغرق وقتاً أطول لتزول عادة ولايبقى للعقيدات أي أثر، لكن قد يوجد ضمور بسيط.
نادراً قد تتقرح العقيدات وتفرز محتوياتها الشحمية وتخلف ندباً.
الحالة قد تكون أحياناً قاتلة، خاصة عندما يصاب شحم الأحشاء.
طرق التشخيص:
الطفل الذي يولد بواسطة الملقط قد يحدث لديه عقيدات تحت الجلد في مواقع تطبيق الملقط، وبشكل مفترض كنتيجة لتنخر الشحم الرضي.
في كل الرضع المصابين بالتنخر الشحمي تحت الجلد يجب قياس الكلس في المصل لديهم.
إذا وجد فرط كلس الدم، فهو سبب يستدعي استقصاءات شاملة لنفي اضطرابات الغدة الفوق الدرقية والتسمم بالفيتامين "د".
المعالجة:
الحالة قد لاتحتاج إلى العلاج.
فرط كلس الدم يحتاج إلى المعالجة بواسطة:
إعطاء الفيروسميايد.
تحديد الكلس الغذائي والفيتامين D .
ستيرويئدات قشرية فمويا قد يحتاج لها في بعض الحالات.
المراجع
Bower RD, Jones LF, Weeks MM. Cold injury in the newborn: a study of 70 cases. Br Med J 1960; i: 303-9
1
Blake HA, Goyette EM, Lyter CS et al. Subcutaneous fat necrosis complicating hypothermia. J Pediatr 1955; 46: 78-80
2
Barltrop D. Hypercalcaemia associated with neonatal subcutaneous fat necrosis. Arch Dis Child 1963; 38: 516-18
3
Balazs M. Subcutaneous fat necrosis of the newborn with emphasis on ultrastructural studies. Int J Dermatol 1987; 26: 227-230
4
(4/75)
.......................................................
(1/459)
Chen TH, Shewmake SW, Hansen DD et al. Subcutaneous fat necrosis of the newborn: a case report. Arch Dermatol 1981; 117: 36-7
5
Fernandez-Lopez E, Garcia-Dorado J, De Unamundo P et al. Subcutaneous fat necrosis of the newborn and idiopathic hypercalcemia. Dermatologica 1990;180: 250-4
6
Fretzin DF, Arias AM. Sclerema neonatorum and subcutaneous fat necrosis of the newborn. Pediatr Dermatol 1987; 4: 112-22
7
Katz DA, Huerter C, Bogard P et al. Subcutaneous fat necrosis of the newborn. Arch Dermatol 1984; 120: 1517-18
8
Michael AF, Hong R, West CD. Hypercalcaemia in infancy associated with subcutaneous fat necrosis and calcification. Am J Dis Child 1962; 104: 235-44
9
Mogilner BM, Alkalay A, Nissim F et al. Subcutaneous fat necrosis of the newborn. Clin Pediatr 1981; 20: 748-50
10
Mann TP, Elliott RIK. Neonatal cold injury due to accidental exposure to the cold. Lancet 1957; i: 229-34
11
Ostwalt GC, Montes LF, Cassady G. Subcutaneous fat necrosis of the newborn. J Cutan Pathol 1978; 5: 193-9
12
Shackelford GD, Barton LL, McAlister WH. Calcified subcutaneous fat necrosis in infancy. J Can Assoc Radiol 1975; 26: 203-7
13
Silverman AK, Michels EH, Rasmussen JE. Subcutaneous fat necrosis in an infant occurring after hypothermic cardiac surgery. J Am Acad Dermatol 1986;15: 331-6
15
(4/76)
.......................................................
(1/460)
( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )
الأمراض الجلدية للأطفال
الفصل الخامس والأربعون أمراض الأغشية المخاطية
Diseases of the mucous membranes
هي أمراض صعبة التشخيص عادة أكثر من الأمراض الجلدية الأخرى و ذلك نتيجة تغيير في الآفات الأولية سواء بسبب رطوبة الفم المستمرة أو عناصر أخرى مختلفة التي تصل إلى الفم من الخارج سواء عبر الطعام أومن منظفات الأسنان أو غيرها.
يجب التفريق بين البقع التي على الأغشية المخاطية للفم وبقع الحليب عند الرضع الناجمة عن تراكم الحليب في الجوانب الداخلية لمخاطية الشدق.
الحويصلات والفقاعات تترك تقرحات رمادية بعد التقرح وتكون كثيرة على سطح الجلد حيث تصبح صعبة التفريق والتمييز على الأغشية المخاطية للفم.
الآفات الفموية عادة تكون مبيضة، متعطنة وطرية.
هناك عدة عوامل فيزيولوجية أو مرضية قد تؤثر على مخاطبة الشدق واللسان.
بعض أمراض الأغشية المخاطية التي تترافق مع أمراض الجلد قد تم التعرض لها في فصول سابقة.
1 ـ الأمراض الجلدية المترافقة مع مظاهر في الأغشية المخاطية:
الفقاع الشائع.
الخراز المسطح.
الذئبة الحمامية.
داء المبيضات المخاطي.
أمراض فيروسية مثل بقع كوبليك في الحصبة والعقبول البسيط.
الافرنجي (السفلس).
أمراض الشفاه
Diseases of the lips
التهاب الشفتين Cheilitis
عدة عوامل قد تسبب التهابات أرجية أو جرثومية.
الشفة السفلي هي الأشيع إصابة.
الآفة قد تكون مو ضعية في الشفة أو قد تمتد إلى الجزء الجلدي المخاطي المجاور وحتى إلى جلد الوجه.
أسباب التهاب الشفاه:
1 ـ التهابات:
داء المبيضات هو الانتان الأشيع الذي يصيب الولدان والرضع والأطفال الصغار. قد يكون الانتان شديداً يتدخل في الرضاعة وقد يكون منتشراً يؤثر على كل الأغشية المخاطية للقناة المعدية المعوية.
الشكل رقم 359: التهاب
الشفتين المزمن
الشكل رقم 360: التهاب
الشفتين المزمن
الشكل رقم 361: حساسيه تماس بالشفاه
2 ـ التهاب الشفتين التحسسي:
فرط حساسية موضعية بسبب حبوب المص التي تستعمل أحياناً لالتهابات الحلق.
(4/ 77)
.......................................................
(1/461)
منظفات الفم خاصة معاجين الأسنان التي تحتوي على مادة الفلورين.
التهاب جلد تماسي من بعض الأطعمة مثل الليمون ـ البرتقال ـ الطماطم والعصائر والإضافات للطعام.
في مجموعات الأعمار الأكبر يكون السبب مواد التجميل مثل حمرة الشفاه.
الشكل رقم 362:ا التهاب شفتين أرجي
الشكل رقم 362 ب : حساسية ضيائية
الشكل رقم 363 ا: التهاب الشفتين شعاعي وطلاوة
3 ـ الحساسية الضيائية:
الحساسية الضيائية تسبب التهاب شفتين. الشفاه قد تصبح متقشرة ومتشققة ومتورمة وقد تؤدي إلى طلاوة وهي طليعة سرطانية.
4 ـ التهاب الشفتين الحبيبي:
فتحات الأقنية المخاطية تصبح بثرية تسبب سيلان اللعاب والمخاط خاصة أثناء النوم وعندما تجف تسبب التهاب في الشفتين.
الغدد المخاطية قد تتضخم وتلك الحالة قد تؤدي التحول إلى سرطانية.
الشكل رقم 363 ب التهاب الشفتين الجرثومي
5 ـ التهاب زوايا الشفتين: تشقق في الشفتين إذ تصبح مؤلمة ونازفة، تسوس الأسنان قد تعتبر عامل مؤهب مهم.
6 ـ التهاب الشفتين المترافق مع أمراض وتناذرات أخرى: الطلاوة تصيب الشفة السفلي عادة.
الشكل رقم 363 ج: مضاعفات الأدوية
الشكل رقم 363 د لسان شعري
الشكل رقم 363 ه لسان
Fig.381. Scrotal tongue
الحزاز المسطح.
الصداف.
الذئبة الحمامية.
المنغولية (تناذر داون).
عوز الفيتامينات خاصة الربيوفلافين.
الارتكاس الدوائى، الفينوفثالين يسبب فرط تصبغ أزرق صريح في الشفتين، والأدوية الأخرى مثل السلفا قد تسبب اندفاع دوائي ثابت.
التهاب الفم واللسان
عدة عوامل قد تؤدي إلى التهاب اللسان والتهاب الفم تشمل:
ـ سوء التغذية.
ـ سوء العناية الصحية بالفم.
ـ عوز الفيتامينات وبشكل رئيسي الفيتامين" C و B المركب".
المظاهر السريرية:
القرحات مثقبة ومغطاه بغشاء كاذب أبيض وسخ، تغطي الأغشية المخاطية: اللسان، الشفتين ومخاطية الشدق، اللوزتين والبلعوم وقد تصيب كامل الغشاء المخاطي للطرق التنفسية.
(4/78)
.......................................................
(1/462)
التهاب الفم واللثة العقبولي:
مجموعات الأعمار الصغيرة والأطفال تصاب بشكل شائع بفيروس العقبول ويؤدي ذلك إلى آفات عقبولية في الفم واللسان، والشفتين. القرحات مؤلمة وقد تتدخل في الرضاعة وتزيد اللعاب.
التهام الفم المواتي:
يحدث في الأطفال المصابين بتغذية سيئة. نقص المقاومة ونقص العناية الصحية بالأسنان.
تتظاهر الآفات بشكل تقرحات مخاطية في الفم والأعضاء التناسلية وتصبح سريعاً مواتية.
الحالة قد تمتد إلى النسيج المجاورة وقد تصيب بشدة العظام وقد تكون قاتلة.
المعالجة:
العناية الصحية المناسبة بالفم وإصلاح العوامل المؤهبة.
مطهرات فموية خفيفة.
معلق البتتراسكلين فموياً، يحتفظ به لعدة دقائق في الفم ليقوم بتأثير موضعي.
يجب الانتباه في معالجة الولدان والأطفال الصغار بالتتراسكلين. معلق مضاد حيوي آخر مثل "الاريثروسين" أو "زيثروماكس" قد يكون بديلاً في مجموعات الأعمار الصغيرة.
مضادات حيوية جهازياً.
التهاب الفم القلاعي الناكس
Reccurent aphthous stomatitis
الآفات هي، تقرحات سطحية صغيرة، مؤلمة ومتكررة ومحاطة بمنطقة حمامية تصيب مخاطية الشدق، قد تتدخل في الرضاعة والكلام، ويعتقد أن الانتان بالمكورات العقدية قد يكون السبب في التهاب الفم القلاعي الناكس.
تظهر الآفات أيضا على المناطق التناسلية ويحب أن يفرق ذلك عن أمراض أخرى في هذه المنطقة مثل الفيروسية، الفطرية وداء بهجت.
نكس الآفات قد يتحرض بـ :
مقاومة الجسم الضعيفة.
الاضطرابات النفسية والعاطفية.
الرض: وذلك من فرشاة الأسنان القاسية الخشنة والأدوات الأخرى التي تستعمل لتنظيف الفم والأسنان.
تغيرات هرمونية .
الحساسية تجاه أنواع معينة من الطعام والإضافات مثل التترازين، ارتكاس دوائي.
الانتانات مثل العقبول قد يؤهب للنكس.
التشخيص التفريقي:
ليس من السهل عادة أن نفرق مثل هذه الحالات عن الأمراض الأخرى التي تصيب مخاطية الشدق:
داء المبيضات.
أنتانات العقبول البسيط.
(4/79)
.......................................................
(1/463)
خناق "فانسان".
البقع المخاطية لمرض الإفرنجي.
عوز الفيتامينات خاصة الاسقربوط والبلاغرا.
داء بهجت.
الفقاع.
الحراز المسطح.
المعالجة:
الوسائل العامة :
علاج العوامل المؤهبة
العناية الصحية العامة بالفم والأسنان
تجنب المطهرات الفموية القوية
تجنب غسولات الفم الحاوية على مواد محسسة مثل الفلورين
تجنب التماس مع بعض الأطعمة مثل الحوامض، التوابل والطعام المخرش
المعالجة الموضعية:
أدوية غير نوعية:
مواد تطبق موضعياً مختلفة إذ قد تؤدي إلى نتائج متنوعة.
معلق تتراسكلين: خاصة إذا ترك في الفم عدة دقائق قبل بلعها، وقد يعطي نتائج جيدة في بعض الحالات.
الزيلوكائين اللزج 2% (ليدوكائين): قد يستخدم خاصة في الحالات المؤلمة قبل الرضاعة بعدة دقائق عند الرضع والأطفال.
ستيرويدات موضعيه (Kenalog Orabase) .
البريدنيزولون مستحلب قد تفيد اذا لم يكن السبب من الانتانات الفيروسية والجرثومية.
آفات الجانب الباطني من الشفة يمكن أن تمس بلطف بمسحة مرطبة بحمض الصفصاف 3% وحمض اللبن 4% يحضر في كولوديون رخو.
العقبول البسيط الناكس في الفم
Reccurent herpes of the mouth
الآفات العقبولية المتكررة في الفم هي مشكلة حقيقية خاصة عند الأعمار الصغيرة. فيروس العقبول البسيط يسبب هذه الآفات.
الشكل رقم 364: العقبول الشفوي
المظاهر السريرية:
تظهر الآفات بشكل حويصلات صغيرة محاطة بمنطقة حمامية تتمزق أخيراً مخلفة قرحات سطحية ذات قاعدة حمراء.
التشخيص:
الصورة السريرية: التي تشمل حويصلات أو قرحات متجمعة مؤلمة على قاعدة حمامية.
اختبار لطاخة تزانك: كشاطات من قاعدة القرحات تلون بملون "رايت" تبدي خلايا عرطلة متعددة النوى.
اختبار الومضان المناعي مشخص.
الخناق الحلائي
Herpangia
هو مرض فيروسي يحدث بفيروسات كوكساكي، يصيب بشكل رئيسي الأطفال خاصة في فصل الصيف.
طرق العدوى:
يعتقد أنه سلالات معينة من الذباب قد ينقل هذا المرض.
(4/80)
.......................................................
(1/464)
الانتان المباشر من الأشخاص المصابين.
المظاهر السريرية:
المظاهر العامة:
حمى قد تكون عالية، صداع، ألم بلعومي، نقص شهية وعسرة بلع.
المظاهر الجلدية:
آفات الجلد قد تظهر بعدة أشكال هي بشكل رئيسي:
ارتكاس طفحي حمامي
آفات شروية
لطاخات حاكة
مظاهر الأغشية المخاطية:
حطاطات وحويصلات وقرحات دقيقة محاطة بهالة حمامية تظهر على الغشاء المخاطي وتظهر بشكل وصفي على البلعوم، اللوزات والحلق. الآفات تظهر عادة بشكل مجموعات صغيرة قد تتجمع وتتقرح.
القرحات سطحية ذات لون رمادي مصغر ومنقطة.
داء بهجت
Behcet's disease
تناذر القلاع العيني التناسلي
يتصف تناذر بهجت بـ:
تقرحات ناكسة في الفم.
تقرحات تناسلية.
مظاهر عينية مثل التهاب القزحية والجسم الهدبي.
مظاهر جلدية.
المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية
حمامي عقدية.
حمامي عديدة الأشكال.
اندفاع عدي الشكل (مثل حبوب الشباب).
خراجات تحت اللسان ـ آفات بثرية حطاطية ـ تقيح جلدي.
المظاهر العامة:
التهاب وريد خثري.
التهاب مفاصل: عديد المفاصل.
تناذر مخيخي يشبه التصلب العديد.
المظاهر بالأغشية المخاطية:
آفات الأغشية المخاطية مفردة أو متعددة مع قاعدة رمادية متسخة محاطة بهالة حمراء، مخاطية الشدق والحنك والشفتين واللسان قد تصاب.
التقرحات قد تترك ندباً.
القرحات مؤلمة وتسبب ألماً شديداً قد تتدخل بالطعام والكلام وتؤدي لرائحة فم كريهة.
المظاهر التناسلية:
تقرح في الصفن ـ القضيب والإحليل.
تقرح في الأشفار والمهبل وعنق الرحم.
تقرح في منطقة الشرج والمناطق المغبنية والعجان.
القرحات مؤلمة بشدة.
شفاء القرحات قد يؤدي لتندب وتشوه في الشكل.
المظاهر العينية
ألم حول الحجاج شديد وخوف من الضياء.
التهاب ملتحمة وتقيح الغرفة الأمامية للعين، التهاب القزحية و التهاب الجسم الهدبي.
قد يكون العمى هو المرحلة الأخيرة، إذ ينجم ذلك عن ضمور العصب البصري.
داء رايتر
Reiter's disease
(4/81)
.......................................................
(1/465)
يحدث التناذر بشكل رئيسي عند الذكور الشباب وقد يصيب الأطفال.
المظاهر السريرية:
هذا التناذر يتصف بثلاثي المظاهر:
1 ـ العين: التهاب الملتحمة ـ التهاب القزحية ـ التهاب القرنية.
2 ـ التهاب الإحليل: غير جرثومي، مؤلم مع تبول دموي وبيلة قيحية، التهاب المثانة، التهاب البروستات والتهاب الحويصل المنوي شائعة.
3 ـ التهاب المفاصل: مفاصل متورمة ومؤلمة.
المظاهر العامة: حمى ـ ضعف ـ نقص وزن.
المظاهر الجلدية: حويصلات وقرحات صغيرة متعددة مصفرة على الراحتين والأخمصين. آفات الراحتين والاحمصين تصبح مفرطة التقرن ومتسمكة ومتقشرة تشبه فرط التقرن السيلاني.
مظاهر الأغشية المخاطية: آفات الأغشية المخاطية هي قرحة سطحية في الناحية التناسلية والأغشية المخاطية للبلعوم والحنك القاسي.
المظاهر القلبية: نادرة وهى التهاب الشفاف ـ التهاب العضلة القلبية وقصور الأبهر هي مظاهر غير شائعة.
جفاف الفم
Mouth dryness
قد ينجم عن عدة عوامل موضعية أو جهازية:
الأسباب:
الأدوية: حالات نظير الودي أو مقلدات الودي هي السبب الأكثر شيوعاً لجفاف الفم. "الاتروبين، البلادونا، البانثين، ديمين هيدرينات (درامامين)، مضادات الاكتئاب، الفينوثيازينات ومضادات الهسيتامين "وغيرها قد تُسبب جفاف الفم.
الداء السكري
تناذر ميكولكز
تناذر جوجرن
جفاف الفم "Xerostomia "
عوامل نفسية
الساركوييد
الجفاف الشديد
تصبغ الفم
Oral pigmentation
الأسباب:
العِرْق: خاصة في ذوي البشرة الداكنة إذ أن هذا هو السبب الأكثر شيوعا لاصطباغ الفم.
داء أديسون
الأورام الصباغية (ميلانوما)
تناذر لوجير ـ هانزكر
السلس الصباغي
تناذر بوتز ـ جيكرز: هو مرافق للأورام الصباغية ماحول الفم أو داخل الفم مع اختلاطات معوية صغيرة.
التدخين قد يسبب فرط تصبغ فموي رمادي ـ بني.
أملاح الذهب تسبب تلون اللثة باللون الأرجواني.
الحزاز المسطح قد يسبب بقع فموية بيضاء.
(4/82)
.......................................................
(1/466)
الأدوية: مضادات الملاريا مثل الكلوروكيوين ـ الكيناكرين وهيدروكس كلوروكين قد يسبب فرط تصبغ في الأغشية المخاطية.
الميباكرين: يسبب تلون أصفر في مخاطية الشدق، اموديا كين أو كينيدين تسبب تصبغ أسود.
حقن بـ ACTH قد يسبب تصبغ بني.
البيوسلفان: يسبب خط أزرق على اللثة.
الأدوية السامة للخلايا.
الشكل رقم 365: فرط تصبغ فموي
فينوثيازينان.
مضادات الاختلاج.
الكلوروبرومازين: قد يسبب تصبغ أحمر أو بني مصفر في الجلد والأغشية المخاطية.
المينوسكلين: قد يؤدي إلى تصبغ للثة رمادي مزرق.
المعادن الثقيلة.
تناذر بوتس ـ جيكرز
Peutz - Jegher's syndrome
يتصف هذا التناذر بتصبغ ومرجلات معوية.
اللطاخات المصطبغة قد توجد عند الولادة وعادة تظهر في الرضع والطفولة الباكرة، لكنها قد تحدث متأخرة. الغشاء المخاطي الفموي غالباً يصاب بشكل دائم.
التصبغ الفموي عادة مسيطر ودائم لكن اللطاخات على الشفتين والجلد قد تزول بعد البلوغ.
نادراً ما تصطبغ الأظافر بشكل شرائط عمودية أو منتشرة.
المظاهر السريرية:
المظاهر في الأغشية المخاطية
بقع غير منتظمة دائرية أو بيضوية مصطبغة باللون البني وغالبا بالأسود، بقطر 1 - 5 ملم تتوزع بشكل غير منتظم فوق مخاطية الشدق، اللثة والشفتين خاصة السفلي. التصبغ الوجهي والمخاطي بدون دليل واضح تظهر على المرجلات المعوية والتي قد توجد في الأقارب.
المرجلات المعوية قد تسبب نوبات متكررة من الألم البطني الماغص، الإقياء والإنفلات المعوي.
خباثات ونزف مستقيمي.
المظاهر الجلدية
اللطاخات المصطبغة على الوجه تكون صغيرة غالبا أقل من 1 ملم واكثر سواداً وتتركز حول الأنف والفم.
قد توجد لطاخات كبيرة على اليدين والقدمين والراحتين والأخمصين.
المظاهر الجهازية
ألم بطني يحدث عادة يسبب إنسداد الأمعاء.
نزف مستقيمي شائع والأقياء الدموية قد يحدث مع البوليبات (المرجلات) المعدية وفي الاثني عشر (العفجية).
فقر دم.
التشخيص التفريقي:
(4/83)
.......................................................
(1/467)
داء أديسون
النمش الجلدي
تناذر جاردنر
البقع البيضاء في مخاطية الشدق
عدة عوامل قد تسبب بقع بيضاء في مخاطية الشدق:
الأسباب:
انتانات في مخاطية الشدق مثل الآفات العقبولية قد تسبب بقع بيضاء محاطة بمنطقة حمامية.
السلاق يؤدي الى بقع بيضاء فموية.
البقع المخاطية الافرنجية: بقع بيضاء رمادية مؤلمة، مرتفعة ومحاطة بمنطقة حمامية.
آفات الشدق تحدث أكثر ما تحدث على الشفة السفلي من الداخل، واللسان وأجزاء أخرى من الفم، البقع المخاطية تكون معدية بشدة والاختبارات المصلية للافرنجي إيجابية.
الحزاز المسطح
الفقاع: الفقاع المخاطي.
الطلاوة المشعرة: هي آفة بيضاء تظهر على اللسان مع غشاء كاذب أبيض مقشور على قاعدة حمامية.
الزرع يبين العوامل الممرضة المسببة.
الطلاوة: آفات حزازاية الشكل تترافق مع عدة أدوية، أمراض كبدية وداء رفض الأنسجة.
الوحمة الاسفنجية البيضاء: بقع إسفنجية متسمكة بيضاء تظهر على الوجه الداخلي للشفتين والخدين وجانبي اللسان.
الكارسينوما: قد توجد بشكل آفة بيضاء.
عسر التقرن الخلقي: قد يسبب بقع بيضاء.
احمرار مخاطية الشدق
Redness of the buccal mucosa
الأسباب :
التهاب اللثة المزمن هو سبب رئيسي لاحمرار اللثة.
التهاب الفم بالعقبول البسيط.
البلاغرا: جوانب اللسان حمامية وقد تصبح مؤخراً حمراء لحمية.
سوء الامتصاص: الأغشية المخاطية للسان والشدق حمراء.
الحزازاز المسطح.
الداء الفقعاني في الأغشية المخاطية.
الحالات الارجية في مخاطية الشدق الناتجه عن غسولات الفم والعلكة ومعاجين الأسنان وغيرها.
التبقع الأحمر.
الأورام الوعائية الدموية والنشؤات مثل الكارسينوما.
الداء الحبيبي لفاجنر.
ساركوما كابوزي.
توسع الشعريات قد تكون مظهراً لتوسع الشعريات النزفي العائلي أو التصلب الجهازي أو قد تتلو المعالجة الشعاعية.
داء المبيضات.
الحزاز المسطح.
الذئبة الحمامية.
(4/84)
.......................................................
(1/468)
ساركوما كابوزي قد تظهر بشكل لطاخة أو عقيدة حمراء وردية أو بنية مزرقة.
عوز الفيتامينات والحديد والفوليت قد تحدث لساناً أحمراً.
اللسان الجغرافي قد يظهر أيضاً بشكل بقع حمراء.
رائحة الفم الكريهة
Halitosis
رائحة الفم الكريهة تحدث بسبب عدة عوامل:
الأسباب:
سوء العناية الصحية بالفم.
أنتانات الفم أو الأنف.
المجاعة.
بعض أنواع الطعام.
الصيام.
الأدوية.
اضطرابات نفسية المنشأ.
اضطرابات جهازية مثل أنتانات تنفسية قيحية، قصور كبدي أو كلوي ـ التخلون السكري ـ أمراض معوية .
فقدان الإحساس بالتذوق
Loss of sense of taste
الأسباب:
أذية العصب اللساني.
جفاف الفم.
أدوية مثل البنسيلامين.
اضطرابات نفسية المنشأ.
أمراض عصبية مثل الانتقالات الدماغية، والآفات التي تصيب حبل طبلة الأذن تكون مسؤولة عن ضياع حس الذوق.
الخشام (ضياع حس الشم) يؤدي عادة إلى ضياع واضح في حس الذوق.
المراجع
Abraham-Inpijn L. Oral and otal manifestations as the primary symptoms in Wegener's granulomatosis. J Head Neck Pathol 1983; 2: 20-2
1
Basu MK, Asquith P. Oral manifestations of inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol 1980; 9 (2): 307
2
Browning S, Hislop S, Scully C et al. The association between burning mouth syndrome and psychosocial disorders. Oral Surg 1987; 64: 171-4
3
Budzt-Jorgensen E. Oral mucosal lesions associated with the wearing of removable dentures. J Oral Pathol 1981; 10: 65-80
4
Berger RS, Mandel EB, Hayes TJ et al. Minocycline staining of the oral cavity. J Am Acad Dermatol 1989; 21: 1300-1
5
Cotaldo E. Solar cheilitis. J Dermatol Surg Oncol 1981; 7: 289-95
6
Dorey JL, Blasberg B, MacEntee MI et al. Oral mucosal disorders in denture wearers. J Pros Dent 1985; 53: 210-13
7
(4/85)
.......................................................
(1/469)
Hartman KS. Histiocytosis X. A review of 114 cases with oral involvement. Oral Surg 1980; 49: 38-54
8
Hietanen J. Clinical and cytological features of oral pemphigus. Acta Odontol Scand 1982; 40: 403-14
9
Laskaris GC, Sklavounou A, Stratigos J. Bullous pemphigoid, cicatricial pemphigoid and pemphigus vulgaris: a comparative clinical survey of 287 cases. Oral Surg 1982; 54: 656-62
10
Lamey PJ, Lewis MAO, Rees TD et al. Sensitivity reaction to the cinnamaldehyde component of toothpaste. Br Dent J 1990; 168: 115-18
11
James J, Ferguson MM, Forsythia A et al. Oral lichenoid reactions related to mercury sensitivity. Br J Oral Maxillofac Surg 1987; 25: 474-80
12
Kerr DA, McClarchey KD, Regezi JA. Allergic gingivostomatitis (due to gum chewing). J Periodontol 1971; 42; 709-12
13
Lamey PJ, Carmichael F, Scully C. Oral pigmentation, Addison's disease and results of screening. Br Dent J 1985; 158: 297-305
14
Marks R, Radden BG. Geographic tongue: a clinicopathological review. Aust J Dermatol 1981; 22: 75-9.
15
Manton S, Scully C. Mucous membrane pemphigoid. Oral Surg 1988; 66: 37-40
16
Nisengard RJ, Nieders M. Desquamative lesions of the gingiva. J Periodontol 1981; 52: 500-10
17
Picascia DD, Robinson JK. et al. Actinic cheilitis, a review of the aetiology, differential diagnosis and treatment. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 255-64
18
Schoenfeld RJ, Schoenfeld FI. Angular cheilitis. Cutis 1977; 19: 213-16
19
Scully C. Chronic atrophic candidosis (leading article). Lancet 1986; ii: 437-8
20
(4/86)
.......................................................
(1/470)
Scully C. Orofacial manifestations in chronic granulomatous disease of childhood. Oral Surg 1981; 51: 148 - 51
21
Scully C, Porter SR. The mouth and skin. In: Verbov JL, ed. New Clinical Applications in Dermatology: Relationships in Dermatology Vol 8. Lancaster: MTP Press, 1988: 1 - 34
22
Touyz LZG, Peters E. Candidal infection of the tongue with non-specific inflammation of the palate. Oral Surg 1987; 63: 304 - 8
23
Theaker JM, Porter SR, Fleming KA. Oral epithelial dysplasia in vitamin B 12 deficiency. Oral Surg 1989; 67: 81 - 3
24
Walker DM, Stafford DG, Huggett R et al. The treatment of denture-induced stomatitis. Br Dent J 1981; 151: 416 - 19
25
Winer LH. Black hairy tongue. Arch Derm 1958; 77: 97 - 103
26
الفصل السادس والأربعون أمراض الغدد العرقية
Diseases of the sweat glands
أمراض الغدد العرقية المفرزة:
التغير في وظيفة الغدد العرقية هي أما:
زيادة التعرق أو فرط التعرق
نقص التعرق: بسبب احتباس العرق أو تحدد إنتاج العرق.
فرط التعرق
Hyperhidrosis
هو زيادة شاذة في كمية التعرق، قد تكون بسبب عدة عوامل فيزيولوجية أو مرضية وقد يكون فرط التعرق معمماً أو موضعياً يصيب بشكل رئيسي الراحتين والأخمصين والإبطين.
فرط التعرق المعمم:
عدة عوامل يمكنها ان تؤثر على الغدد العرقية المفرزة وتزيد إنتاجها من العرق:
1 ـ حالات فيزيولوجية: بسبب عاطفي ـ الجو الحار الرطب ـ العمل أو الجهد.
2 ـ مرضية: يترافق فرط التعرق مع أمراض معينة مثل الملاريا ـ ذات الرئة ـ أمراض حموية.
مشاكل غدية صماوية: فرط نشاط الدرق والداء السكري.
رض الدماغ أو حالات التهابية في منطقة ما تحت المهاد أو مسالكها بسبب اضطراب السيطرة المركزية في مركز تنظيم الحرارة.
(4/ 87)
.......................................................
(1/471)
الأدوية: عدة أدوية مثل مقلدات المودي (Sympathomimetics) وغيرها يمكنها أن تؤثر على ما تحت المهاد (Hypothalamus) مؤدية إلى فرط تعرق.
فرط التعرق الموضعي:
شائع جداً نتيجة لأسباب مختلفة.
وهي مشكلة فيزيولوجية، مهنية واجتماعية خاصة عندما تفشل عدة خطوط من المعالجة في السيطرة على هذه الحالة.
الأسباب:
فرط التعرق العاطفي أو بسبب توترات عصبية ونفسية.
أي عمر أو جنس قد يصاب بهذه المشكلة. قد يكون ذلك موضعياً حيث يصيب الراحتين والأخمصين أو يمتد ليصيب الإبطين والمناطق المغبنية أو المعصمين حيث أن التعرق الغزير جداً يحدث عندما يتعرض المريض لمثيرات معينة.
العوامل العائلية:
العوامل العصبية:
زيادة نشاط الجهاز العصبي الودي كما في الطفل مفرط النشاط واضطراب التوازن العاطفي وعدم الثبات الوعائي الحركي، وكلها تسبب زيادة التعرق.
العوامل الفيزيائية:
عدة عوامل قد تسبب الحالة مثل الألم والشدة النفسية ـ الخوف والجهد الفيزيائي.
معالجة فرط التعرق:
تطمين المريض ومعالجة نفسية قد تفيد في بعض الحالات خاصة الشكل العاطفي.
الأدوية الحالة لنظير الودي.
المهدئات: بينادريل أو أنواع أخرى من المهدئات البسيطة تحسن فرط التعرق.
المقلدات الصناعية للأتروبين مثل البابنثين(Probanthine &Banthine) والبروبانثين قد يكون عامل مثبط مؤقت للعرق.
التأثيرات الجانبية لهذه الادوية هي: جفاف الفم، رؤيا مضاعفة مشوشة خاصة مع الجرعات الكبيرة.
مضادات الهيستامين: سيبروهيبتادين(Cyproheptadine or Cetrizine) أو ستريزين قد تكون ذات قيمة في معالجة فرط التعرق خاصة في الشكل العاطفي.
المستحضرات الموضعية: بعض المستحضرات الموضعية متوفرة في السوق لكن البعض منها قد يسبب التهاب جلد تماسي إلى جانب انسداد فوهات الاقنية العرقية مسببة لاتعرقية، احتباس العرق والتهاب الغدد العرقية القيحي.
معظم مضادات التعرق تحتوي على أملاح الألمنيوم بتراكيز مختلفة ومشاركات مختلفة.
(4/88)
.......................................................
(1/472)
الأدوية القابضة (Astringents): تغطيس القدمين والراحتين في برمنغئات البوتاسيوم 1/2000 أو 2% محلول بورو وحمض التانيك في الكحول لمدة ساعة قد يكون لها تأثير مضاد تعرق.
المساحيق: تستخدم بودرة على القدمين والمناطق بين الأصابع لتخفيف التعرق، المساحيق الأشيع استخداماً هي :
R/X
كلوريد الالمنيوم 3
المنيوم البوتاسيوم 10
حمض الصفصاف 3
نشاء 5
بودرة تالك 100
هذا المستحضر قد يكون ذو تأثير جيد في إنقاص فرط التعرق الموضعي.
سموم البوتاليوم
حالياً سموم البوتاسيوم أثبت أنه فعال، وآمن وطويل الأمد بديلاً علاجياً لمعالجة فرط التعرق الراحي الشديد.
الطريقة:
يعطى المريض 50 حقنة تحت الجلد كل منها 2 وحدة ، في كل راحة يد باستخدام حصر عصبي للتعصب المتوسط (الناصف) والزندي.
هيكساهيدرات كلوريد الالمنيوم 25% في كحول اتيلي مطلق يعطي فعالية في فرط التعرق الإبطي.
الرحلان الشاردي : Ionotophoresis
رحلان الشاردي لماء الصنبور هو طريقة متميزة لتخفيض التعرق في أجزاء مختلفة من الجسم، الرحلان الشاردي هو طريقة لزيادة نفوذ الدواء الداخل لسطح الجلد بتطبيق تيار كهربائي.
جهاز الـ Drionic هو طريقة تعمل بالبطارية لأحداث انحلال شاردي لماء الصنبور. هذا جهاز بسيط يمكن استخدامه في المنزل وفعال في تخفيض فرط التعرق لفترة 6 أسابيع.
التعرق الكريه الرائحة
Bromohidrosis (الصنان)
تعرق كريه الرائحة قد يحدث في الإبطين والقدمين.
معظم الحالات تترافق مع:
فرط التعرق
سوء وظيفة الغدد العرقية المفرزة (Apocrine)
انتانات فطرية وجرثومية
تفكك الحموض الدسمة يؤدي لرائحة متميزة
بعض أنواع الطعام مثل الثوم، البصل وفرط تناول البروتينات
المعادن الثقيلة - الارسينيك
المعالجة:
معالجة السبب إن أمكن.
تنظيف عام للجسم وحمامات متكررة.
تغيير الجوارب والألبسة الداخلية بشكل متكرر واستخدام ألبسة غير ضيقة وتجنب التعرق المفرط.
(4/89)
.......................................................
(1/473)
تجنب بعض أنواع الطعام مثل كثرة البروتينيات ـ الثوم ـ البهارات.
تهوية المنطقة
مساحيق غبارية خاصة للقدمين قبل ارتداء الجوارب. تغطيس القدمين في برمنغنات البوتاسيوم ا:2000 أو محلول فورمالداهيد.
مزيلات الرائحة: متوفرة بمستحضرات مختلفة، يجب الحذر من الحساسية الموضعية الناجمة عن مركبات معينة.
صوابين مطهرة مضادة للجراثيم مثل صابون (Cidal).
التعرق الملون
Chromohidrosis
هو تعرق ملون ناجم عن سوء وظيفة الخلايا الغدية العرقية المفرزة. المكان الأكثر تعرضاً هو الوجه، حيث لون العرق قد يكون أسوداً، أخضراً، أزرقاً، أو أصفراً.
المناطق المغبنية قد تصاب حيث قد يظهر العرق بلون الصدا على الألبسة الداخلية.
التهاب الغدد العرقية القيحي
Hidadenitis suppurativa
هو انتان في الغدد العرقية المفرزة خاصة في الإبطين والناحية الأربية. تظهر عقيدة محمرة مؤلمة، مكتنزة قد تسبب خراجاً ذو فتحات متعددة على سطح الجلد وتنزح القيح. الحالة مزمنة ولها ميل للنكس.
التندب قد يترافق مع الحالات الشديدة.
المعالجة:
كمادات موضعية من برمنغنات البوتاسيوم للحالات النازة ومضادات حيوية موضعية.
الجرعات العالية من المضادات الجهازية.
شق وتفجير الخراجات.
الستيرويدات القشرية الحالات المزمنة المستمرة. وقد تتحسن بعض الحالات بالستيرويدات حقناً موضعياً.
الشكل رقم 366: التهاب غدة عرقية قيحي
(عروسة الإبط)
داء فوكس ـ فوردايس
Fox Fordyce disease
هو مرض نادر يحدث بشكل رئيسي عند الفتيات الصغيرات ليس قبل البلوغ ولا بعد سن اليأس.
المظاهر السريرية:
حطاطات متوهجة اللون، صغيرة، حاكة بشدة تحدث بشكل رئيسي على الإبطين، الثدي، السرة، العجان والأشفار ونادراً عند الذكور على الصفن. الحطاطات قد تزداد حجماً وتشكل عقيدات ذات مركز جرابي فارغ.
التشريح المرضي:
المظاهر التشريحية المرضية تتصف بـ:
انسداد اقنية الغدد المفرزة عند المدخل إلى جدار الأجربة.
(4/90)
.......................................................
(1/474)
ارتشاح التهابي.
توسع الغدد في الادمة.
الشكل رقم 367: داء فوكس - فراديس
المعالجة:
معالجة الداء ليست دائما ناجحة الاستروجينات ومانعات الحمل الفموية يمكن استخدامها، قد تؤدي لتحسن في الحكة وزوال الآفات.
التخثير الكهربائي أو استعمال Co2 ليزر لإزالة الآفات المزمنة.
فقاع الأيدي والأقدام (النفاطات)
Pompholyx (عسرة التعرق)
هي اندفاع حويصلي في الراحتين والأخمصين. الحويصلات عميقة وتشبه حبات الشعير الصافية تحت الجلد. وتظهر مليئة بسائل رائق تحت الجلد خاصة على الجانب وحول الأصابع والأباضي.
الأعراض قليلة حيث قد تسبب حكة خفيفة أو الإحساس بالحرقان في الأماكن المصابة وقد تكون الآفات متجمعة. المرض قد نوقش في فصول سابقة باسم الاكزيما عسر التعرق.
المسببات:
فرط التعرق
التوترات النفسية والعصبية المزمنة.
أكزيما التماس
الحاسبة الدوائية
الحساسية للطعام: البهارات والفلفل الحار أو الإضافات في الطعام.
أنتانات الفطرية والجرثومية في أي مكان في الجسم مثل الأرج أو الطفح الجلدي الـ " Id"
المعالجة:
معالجة السبب مثل فرط التعرق أو الأنتان
مغاطس برمنغنات البوتاسيوم 1/8000 فعال لليدين والقدمين
الستيرويدات القشرية موضعيا (كريمات) لوحدها او بالمشاركة مع مستحضرات مضادة للجراثيم ( Decoderm compound cream).
خراجات الغدد العرقية المتعددة
المرض يصيب بشكل رئيسي الرضع الصغار. العوامل المحرضة المسببة هي عادة العنقوديات المقيحية.
المظاهر السريرية:
خراجات لايظهر لها رأس، غير مؤلمة، بشكل القبة متعددة تصيب بشكل رئيسي الفروة والجذع والأرداف، وتسبب تورم بشكل القبة متموج وقد يتمزق تاركة سطحاً نازاً.
المعالجة:
كمادات برمنغنات البوتاسيوم
كريم موضعي مضاد للجراثيم مثل Muperacin (Bactroban cream) كريم
شق وتفجير الخراريج.
المراجع
Foster KG, Hey EN, Katz G. Eccrine sweat gland function in the newborn baby. J Physiol 1968; 198: 36P-7P
(4/91)
.......................................................
(1/475)
1
W.B. Shelly, MD,PhD, N.Y. Talanin , MD, PhD, MD Toledo, Ohio
2
Botulinum toxin therapy for palmar hyperhidrosis , J Am Acad Dermatol 1998 ; 38:227-9
3
Akins-DL; Meisenheimer-JL; Dobson-RL J-Am-Acad-Dermatol. 1987 Apr; 16(4): 828-32 .Tapwater iontophoresis in the treatment of hyperhidrosis
4
Elgart-ML; :Fuchs-G Use of the Drionic device..Int-J-Dermatol. 1987 Apr; 26(3): 1947
5
Glent-Madsen-L; Dahl-JC 68(1): 87-9 :Treatment of excess sweating of the palms by iontophoresis. Department of Dermatology, Odense University Hospital, Denmark. Acta-Derm-Venereol. 1988;
6
Stolman-LP : Efficacy of the Drionic unit in the treatment of hyperhidrosis , Arch-Dermatol. 1987 Jul; 123(7): 893-6
7
Iontophoresis-instrumentation; Sweating- A review.J-Am-Acad-Dermatol. 1986 Oct; 15(4 Pt 1): 671-84
8
Much care should be taken in infants and children when using antiperspirants especially boric acid powder, which may cause serious toxic and even fatal . Other measures for severe and reluctant hyperhidrosis include sympathectomy and local radiation
9
Sato K, Kang WH, Saga K et al. Biology of sweat glands and their disorders. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 537-63, 713-26
10
Shelley WB, Hurley HJ. Studies on topical antiperspirant control of axillary hyperhidrosis. Acta Der Venereol 1975; 95: 241-60
11
Stolman LP. Treatment of excessive sweating of the palms by iontophoresis. Arch Dermatol 1987; 123: 895-6
12
(4/92)
.......................................................
(1/476)
Botulinum toxin--a possible new treatment for axillary hyperhidrosis.: Bushara-KO; Park-DM; Jones-JC; Schutta-HS . Department of Neurology, University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison 53792-5132, USA Clin-Exp-Dermatol. 1996 Jul; 21(4): 276-8
13
H"lzle E, Alberta N. Long term efficacy and side-effects of tap water iontophoresis of palmo-plantar hyperhidrosis - the usefulness of home therapy. Dermatologica 1987; 175: 126-35
14
James WD, Schoomaker EB, Rodman OG. Emotional eccrine sweating. A heritable disorder. Arch Dermatol 1987; 123: 925-9
15
Juhlin L, Hansson H. Topical glutaraldehyde for plantar hyperhidrosis. Arch Dermatol 1968; 97: 327-30
16
McWilliams SA, Montgomery I, Jenkinson DM et al. Effects of topically applied antiperspirant on sweat gland function. Br J Dermatol 1987; 117: 617-26
17
Ebling FJG. Hidradenitis suppurativa: an androgen-dependent disorder. Br J Dermatol 1986; 115: 259-62
18
Clemmensen OJ. Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol 1983: 22: 325-8
19
Morgan WP, Hughes LE. The distribution, size and density of the apocrine glands in hidradenitis suppurativa. Br J Surg 1979; 66: 853-6
20
Morgan WP, Leicester G. The role of depilation and deodorants in hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol 1982; 118: 101-2
21
Mustafa EB, Ali SD, Kurtz LH. Hidradenitis suppurativa: review of the literature and management of the axillary lesion. J Nat Med Assoc 1980; 72: 237-43
22
Meneghini CL, Angelini G. Contact and microbial allergy in pompholyx. Contact Derm 1974; 5: 46
23
(4/93)
.......................................................
(1/477)
Oddoze L, Temime P. Dyshidrosis and atopy. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr 1968; 75: 378
24
Menne T, Hjorth N. Pompholyx-dyshidrotic eczema. Semin Dermatol 1983; 2: 75-80
25
Kronthal HL, Pomeranz JR, Sitomer G. Fox-Fordyce disease. Arch Dermatol 1965; 91: 243-5
26
Mitchell J, Greenspan J, Daniels T et al. Anhidrosis (hypohidrosis) in Sj"gren's syndrome. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 233-
27
اللا تعرق
Anhidrosis
اللاتعرق يعني غياب العرق.
هو غياب العرق ناجم عن خلل في إنتاج أو توصيل العرق إلى سطح الجلد في وجود محرضات مناسبة. الحالة قد تكون معممة أو موضعية.
الأشكال:
اللا تعرق المعمم.
أسباب اللاتعرق المعمم هي:
الدخنيات (Miliaria)
خلل الأدمة الولادي (Congenital ectodermal defects)
هبوط الضغط الانتصابي (Orthostatic hypotension)
اعتلال الأعصاب السكري (Diabetic neuropathy)
الورم النقوى المتعدد (Multiple myeloma)
الإنسمام الدرقي (Thyrotoxicosis)
الوذمة المخاطية (Myxedema)
الفقاع(Pemphigus)
الشكل القطعي للاتعرق :
هذا الشكل يحدث في:
تناذر هورنر التصلب العديد
الأسباب:
الوليد والخديج يبديان عادة لا تعرق مؤقت لعدة أسابيع يحتمل إنه بسبب عدم النضج المؤقت للأعصاب.
الأسباب العصبية: رضوض الرأس ـ النشبة الرأسية ـ الهيستريا ـ المشاكل العصبية الجراحية.
العمليات الجراحية: الأورام في مناطق البطين الثالث، تؤدي إلى غياب السيطرة على المراكز المنظمة للحرارة في ما تحت المهاد.
انسداد الأقنية العرقية أو فوهاتها يؤدي إلى احتباس العرق واللاتعرقية كما في الدخنيات ـ التهاب الجلد التماسي ـ التهاب الجلد التأبتي ـ السماك والصداف.
مضادات التعرق الموضعية الحاوية على سلفات الألمنيوم. هذا الشكل من اللا تعرق هو الأشيع مشاهدة في الممارسة العامة.
(4/94)
.......................................................
(1/478)
ما بعد استئصال العقدة الودية يؤدي إلى لا تعرق في المناطق المعصبة بهذه الألياف العصبية.
تنكس الألياف العصبية الودية المحيطية كما في التهاب الأعصاب المحيطية والسكري.
الأدوية: حالات النظير الودي، الأتروبين ومشابهاته والمخدرات الموضعية.
الغياب الخلقي للغدد العرقية سواء في مناطق موضعية أو معممة كما في خلل الأدمة الولادي الذي يكون وراثياً.
ضمور الغدد العرقية كما في الحروق.
التهاب الجلد الشعاعي.
ويرافق بعض الأمراض مثل تصلب الجلد والتهاب الجلد التوسفي مجهولة السبب.
المعالجة:
المعالجة عادة غير ناجحة بدون السيطرة على العامل المسبب.
معالجة الاختلاطات الناجمة عن احتباس العرق مثل الدخنيات.
الوسائل العامة:
تجنب الجهد الشديد.
تجنب التعرض للحرارة (الجو الحار).
مكيفات ومرطبات الهواء قد تفيد المريض.
احتباس العرق
الدخنيات
Miliaria
احتباس العرق عند الأطفال والأعمار الأكبر قد يكون له عدة عوامل مؤهبة.
بعض الاختلافات في الصور السريرية:
الحالة تنجم عن عدم مقدرة العرق من العبور الحر إلى سطح الجلد.
إنسداد الأقنية العرقية وفوهاتها بالكيراتين استجابة لإصابات البشرة قد تؤدي إلى تمزق الغدد العرقية.
الحالة تسمى الدخنيات أو احتباس العرق.
المظاهر السريرية :
احتباس العرق اللاتعرقي: يسبب انسداد المدخل فقط بسبب أعراض بسيطة ما عدا اللاتعرق.
الشكل رقم 368: الدخنيات الحمراء
الشكل رقم 369: الدخنيات البلورانية
الشكل رقم 370:
الدخنيات الحمراء
مجموعة الدخنيات: أشكال مختلفة من الدخنيات ذات أعراض سريرية مختلفة وعلامات سريرية متنوعة.
الدخنيات البلورانية(Miliaria crystallina) :
تحدث بسبب تجمع العرق في الطبقة القرنية يؤدي إلى حويصلات متناثرة متعددة مع سائل رائق، وتتمزق بسهولة.
(4/95)
.......................................................
(1/479)
عادة لاتسبب أعراضاً حيث بعض الحالات قد يصاحبها حرقان أو وخز عند التعرض للجهد الشديد أو الجو الرطب الحار. قد توجد الدخنيات البلورانية مترافقة مع التهاب الجلد التماسي خاصة عند الأطفال الصغار بسبب تغطية المناطق المغبنية لفترة طويلة أو استخدام البودرة التي قد تسد فوهات الغدد العرقية.
الدخنيات الحمراء (الحرارة أو حمو النيل) Prickly heat : هي أكثر شيوعاً، خاصة في الجو الحار الرطب، وتظهر على الظهر والصدر وجانبي البطن والحفرة المرفقية والمبأبضية والمناطق المعرضة للاحتكاك.
تتظاهر الآفة بشكل طفح حمامي حطاطي حويصلي يسبب حكة وإحساس بحرقان بسبب تسرب العرق إلى البشرة، حيث إن شدتها يتعلق بالحمل الحراري.
الدخنيات البثرية (Miliaria pastulosa) : الآفات تظهر بشكل بثرات حمامية سطحية حاكة مع تنقط أسود في المركز تحدث بسبب انسدادات مفرطة التقرن التي تصيب الفوهات العرقية.
الأماكن الأشيع إصابة بالدخنيات البثرية هي المناطق المغبنية والسطوح العاطفة للأطراف.
هذا الشكل شائع أيضاً عند الأطفال الصغار الذين يستخدمون الحفائظ ويترافق مع بعض الأمراض مثل حمامي الارفاغ ـ أكزيما التماس والكزيما التأبتية.
محتوى البثره يتشكل بسبب احتباس العرق داخل البشرة.
الدخنيات (Profounda): هذا الشكل ينجم عن إنسداد المدخل العميق وتمزق الاقنية العرقية وغياب العرق في داخل البشرة في الوصل البثروي ـ الأدمي.
المظاهر السريرية :
الاندفاع الجلدي بشكل حطاطات لماعة غير حاكة غير أنها التهابية وتتعلق شدتها حسب درجة التعرق.
الدخنيات العميقة قد تترافق مع مظاهر جهازية مثل الهياج ـ سرعة التعب ـ الصداع ـ القمة (إنسداد الشهية للطعام) ـ النعاس وعدم القدرة على التركيز بسبب عدم تحمل الحرارة.
تتحسن الدخنيات بالبرودة الجلدية وقد تظهر الأعراض بعد وقت قصير.
الدخنيات عند الوليد:
(4/96)
.......................................................
(1/480)
تحدث الدخنيات عندما يحتبس جريان الغدد العرقية المفرزة بانسداد القسم داخل البشرة من القناة العرقية.
عدم النضج النسبي للا قنية العرقية قد يكون عاملاً مؤهباً مهماً في سن الرضاعة الباكر: السراويل الكاتمه للجلد تؤدي لظروف مناسبة لحدوث الدخنيات في منطقة الحفائظ.
المراجع
Foster KG, Hey EN, Katz G. Eccrine sweat gland function in the newborn baby. J Physiol 1968; 198: 36P-7P
1
Kang WH. Generalized anhidrosis associated with Fabry's disease. J Am Acad Dermatol 1987; 17: 883-7
2
Loewenthal LJA. The pathogenesis of miliaria. Arch Dermatol 1961; 84: 217
3
Holzle E, Kligman AM. The pathogenesis of miliaria rubra. Role of the resident flora. Br J Dermatol 1978; 99: 117-37
4
Sargent F, Slutsky HL. The natural history of the eccrine miliarias. New Engl J Med 1957; 256: 401-8, 451
5
Auster B. Transient neonatal pustular melanosis. Cutis 1978; 22: 327-8
6
Singh G. The role of bacteria in anhidrosis. Dermatologica 1973; 146: 256-61
7
Ishii N, Kawagachi H, Miyakawa K et al. Congenital sensory neuropathy with anhidrosis. Arch Dermatol 1988; 124: 964-6
8
أمراض الغدد العرقية المفترزة
Diseases of apocrine glands
الغدد المفترزة هي غدد فعالة عند الأطفال وصغيرة الحجم، فعاليتها يتعلق بالهرمونات الجنسية ويوجد دور لتنظيم الحرارة، كما في الغدد العرقية المفرزة.
الغدد المفترزة توجد في مناطق معينة من الجسم، في الإبطين، الحلمتين، الوجه والعانة والأعضاء التناسلية.
إفراز الغدد العرقية المفترزة قليل الكمية، ولا رائحة له، لكنه يعطي رائحة مميزة في ظروف معينة ناجمة عن نشاط الجراثيم الشاطرة للحموض الدسمة اللامشبعة التي تؤدي الى رائحة عطرية متميزة، تتراوح الرائحة حسب العمر والعرق والحالة العاطفية للشخص.
(4/97)
.......................................................
(1/481)
انتانات الغدد العرقية المفترزة بشكل رئيسي في الإبط وتسمى التهاب الغدد العرقية التقيحي (عروسة الإبط).
انسداد فوهاتها تؤدي إلى تشكل كيس أو حطاطي، حاك واندفاع حاك بشدة يسمى داء فوكس ـ فراديس.
المعالجة:
المعالجة الفعالة تشمل انقاص الإفراز بواسطة أملاح الألمنيوم وتثبيط الجراثيم في المنطقة بالحلاقة للشعر عند البالغين، التي تزيل البقايا والجراثيم والكيراتين. التنظيف المتكرر للمناطق بالماء والصابون.
الصادات الحيوية موضعياً وفموياً.
المراجع
Ebling FJG. Apocrine glands in health and disease. Int J Dermatol 1989; 28: 508 - 11
1
Montagna W, Parakkal PF. The Structure and Function of Skin 3 rd edn. New York, London: Academic Press, 1974
2
Cone TE. Diagnosis and treatment: some diseases, syndromes and conditions associated with an unusual odor. Pediatrics 1968; 41: 993 - 5
3
Jackman PJH. Body odor - the role of skin bacteria. Semin Dermatol 1982: 1:143 - 8
4
Hurley HJ, Shelley WB. The Human Apocrine Sweat Gland in Health and Disease. Springfield: Thomas, 1960
5
( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )
الأمراض الجلدية للأطفال
الفصل السابع والأربعون أمراض الغدد الزهمية
Abnormalities of sebaceous glands
حب الشباب (العد)
ACNE
هو مرض التهابي مزمن يصيب الأجربة الشعرية الزهمية (المثية) عادة يظهر بعد البلوغ والمرض نادر عند الأطفال وكبار السن.
الأماكن الأكثر إصابة هي المناطق الزهمية الغنية بالغدد الزهمية خاصة الوجه ـ أعلى الصدر ـ الظهر ومناطق الكتفين.
الشكل الشائع من العد يحدث بعد البلوغ. وحيث إن البلوغ يظهر مبكراً في هذه الأيام في بعض الأطفال خاصة الفتيات الصغيرات فقد يكون من المفيد سرد لمحه مختصرة لحبوب الشباب في هذا الفصل.
الأسباب:
(4/ 98)
.......................................................
(1/482)
العوامل الوراثية التي تزيد فعالية الغدد الزهمية وانسداد الفوهات الزهمية الشعرية هي العوامل الرئيسية.
الهرمونات:
تزيد الاندروجنيات فعالية الغدة الزهمية عند كلا الجنسين.
الاستروجنيات تقلد تأثير الاندروجنيات.
"ACTH" تزيد فعالية الغدد الزهمية بسبب تأثيرها على إنتاج الاندروجنيات.
الانتانات: الوتديات المعدية والمكورات العنقودية تعتبر مهمة في الآلية المرضية لحبوب الشباب.
الحمية الغذائية: تأثر في بعض الأحيان بعض أنواع التغذية مثل فرط السكريات، الأطعمة الدسمة والشكولاته، المواد الغنية باليود مثل الطعام البحري قد يكون لها تأثير على التحريض في أشخاص معينين.
الأدوية: الاندفاع العدي الشكل ينجم عن عدة أدوية موضعية وجهازية، مثل "التتراسكلين والستيرويدات القشرية وبعض الفيتامينات مع المعادن مثل اليود" وأدوية أخرى قد تترافق مع اندفاعات عدّية الشكل.
التوتر والإجهاد وقلة النوم قد يكون لهما دور كذلك.
الآلية المرضية
هناك عاملان لهما دور مهم في تكوين العد، وتشمل تلك زيادة فعالية الغدد الزهمية مع إنتاج غزير للزهم والعامل الآخر هو انسداد الفوهات الزهمية الشعرية.
زيادة فعالية الغدد الزهمية وانسداد الأجربة الشعرية الزهمية يؤدي إلى احتباس الزهم داخل الجربيات التي تتوسع وتتمزق مع الزمن.
الجراثيم اللاهوائية مثل الوتديات العدية، البويفاء النخالية العضوية والمكورات العنقودية تسبب إنشطار الزهم إلى حموض دسمة وغليسريدات ثلاثية تعمل كعامل مخرش مهم.
هذا قد يؤدي إلى ظهور أشكال مختلفة من حبوب الشباب مثل الحطاطات، البثور، الكيسات والزؤانات.
الأشكال السريرية لحبوب الشباب
العد الوليدي(Neonatal acne)
تبدأ الآفة الجلدية مباشرة بعد الولادة بشكل حطاطات صغيرة على المناطق الزهمية خاصة الجبهة والخدين بسبب زيادة فعالية الغدد الزهمية الاندروجين والاستروجين في الدورة الدموية قد يكون لهم بعض الدور.
(4/99)
.......................................................
(1/483)
وقد تكون حبوب الشباب منتشرة في العائلة.
الحالة تزول تدريجباً خلال أسابيع قليلة. الحالات المستمرة قد تحتاج لمطهرات (محاليل) مثل الكلينداميسين (Dalacin T lotion ) والاريثرومايسين (Eryderm lotion ) موضعياً.
الشكل رقم 371: العد الوليدي
الشكل رقم 372: العد الوليدي
العد الشبابي (Juvenile acne)
هذا الشكل من العد يصيب الذكور بشكل رئيسي، ويظهر على الوجه خلال حوالي عمر الثلاثة شهور الأولى بعد الولادة وقد يستمر حتى عمر خمس سنوات.
الأسباب:
1 ـ تحريض الكظرين عبر المشيمة.
2 ـ الأدوية.
3 ـ الورم المذكر أو فرط تصنع اللكظر الولادي (متلازمة كظرية تناسلية).
الشكل رقم 373: العد الشبابي
المعالجة:
اريثرويسين ملعقة صغيرة 125 ملغ أو نصف ملعقة 3 مرات يومياً والجرع تحدد حسب الوزن والعمر.
المستحضرات الموضعية: اريثروميسين ( Eryderm - أو كلينداميسين محلول) ، (Dalacin T lotion -Pufexama -Parfenac ) أو (Flogocid cream , Droxaryl cream) كريم قد تعطي نتائج جيدة خاصة عندما يوجد حمامي وتخريش في الآفات بسبب معالجة سابقة.
البنزويل بيروكسايد أو الفيتامين" A "الحامضي مفيدة .
هذه المستحضرات أفضل إستخداماً للبالغين حيث أنها قد تسبب تخريش في بعض الحالات خاصة عندما تطبق على مناطق واسعة.
العد الشائع (Acne vulgaris)
هو الشكل الأشيع من العد، تظهر آفات حطاطية وبثرية على المناطق الزهمية في الوجه، الجبهة وأعلى الصدر والظهر والكتفين.
الشكل رقم 374: العد ما بعد
البلوغ (العد الشائع)
العد الكيسي (Cystic acne)
هو كيسات تحوي سائل سميك ولزج ومنقط بالدم، الأماكن الأكثر إصابة هي: الوجه والظهر، هذا الشكل قد يجب تفريقه عن أكياس الورام العصبي الليفي التي لها مظاهر أخرى مثل البقع قهوة بحليب.
والكيسات في الورام الليفي العصبي تكون أكثر طراوة.
العد المكبب (Conglobata)
(4/100)
.......................................................
(1/484)
هو شكل شديد من العد قد يصيب الوجه والظهر، الآفات مكببة والشفاء في بعض الحالات يكون بتشكل ندبة، هذا الشكل أكثر شيوعاً عند الفتيات.
الشكل رقم 375: العد المكبب
العد الشمسي (Solar acne)
قد يصيب هذا النوع الأعمار المتقدمة، في الكهول، خاصة في منطقة ما حول الحجاج حول العين، إذ أن معظم المرضى يتعرضون لفترة طويلة لأشعة الشمس للإشعاع فوق البنفسجي والأذية الشمسية للأدمة يسمح للأقنية الزهمية الشعرية لتصبح أسهل تمدداً.
عد المنظفات (Detergent acne)
غير شائع يحدث عند المرضى الذين يغسلون وجوههم عدة مرات يومياً، أملاً بأن يجعلوا آفاته الموجودة أكثر اعتدالاً، بعض الصوابين القاتلة للجراثيم تحوي مركبات مولدة للعد مثل الهيكسياكلوروفين الذي يؤدي إلى آفات بثرية وحطاطية.
العد الجدري(Acne keloidalis)
هذا الشكل ينجم عن انتان قيحي في الغدد الزهمية يؤدي إلى تخرب وتشوه شكل النسج مع تشكل الجدرات.
الشكل رقم 376: العد الجدري
العد المتقرح (المُتسحجAcne excoriata)
هذا الشكل شائع في المرضى المصابين بتوترات نفسيه وعصبية، خاصة الذين يعبثون بنكش وعصر الآفات. هذا قد يؤدي إلى تشكيل قشور وندبات منقطة.
الشكل رقم 377:العد المتسحج
(Excoriata)
العد المداري (Tropical acne)
الجو الحار الرطب يؤدي إلى تعرق غزير.
انسداد فتحات الأقنية في الغدد العرقية يؤدي إلى الدخنيات وهذا قد يترافق مع انسداد الفوهات الزهمية الشعرية.
الشكل رقم 378: العد المداري
العد الوردي (Acne rosacea)
المظاهر هي حمامي في الوجه عادة تأخذ شكل الفراشة والحطاطات والبثرات تنغمس في البقع الحمامية للوجه.
الاندفاعات عدية الشكل(Acniform eruption)
الحطاطات بشكل رئيسي وبشكل أقل شيوعاً. البثرات تشبه العد الشائع وتظهر فجأة.
الآفات ليست بالضرورة إذ تظهر على المناطق الزهمية وقد تنتشر على الصدر، والجذع والأطراف. هناك عوامل مختلفة قد تسبب اندفاع عدي الشكل وتشمل :
(4/101)
.......................................................
(1/485)
الشكل رقم 379: اندفاع عدي الشكل
الأدوية: مثل التتراسكلين، المونوسكلين، الدوكسي سكلين والستيروئيدات القشرية. الستيروئيدات القشرية موضعيا خاصة عندما تغطي الجلد لفترات طويلة قد تسبب اندفاع عدي الشكل.
اليود والبروم في الفيتامينات والمعادن.
أدوية أخرى مثل ايزونيكوتينيك هيدرازين (INH) ، الـ" ACTH".
كلورال هيدرات وبروبانثين قد تسبب اندفاع عدي الشكل.
المواد الكيماوية، العد نتيجة الكلور الذي ينجم عن فرط كلورة أحواض السباحة.
كلورنا فثالين وزيوت القطع، وقطرات الفحم الحجري، البترول ومشتقاته قد تسبب اندفاع عدي الشكل.
العد الجبهي (العد النخري) (Acne frontalis)
الحطاطات البثرية الجرا بية تظهر على الجبهة، وهي ذات انخفاض مركزي بسبب النخر المركزي. الآفات قد تشفى مع ندبات منقطة تشبه الآفات المتأخرة من الجدري.
الشكل رقم 379 ب: حبوب الشباب بالجبهة والوجه
العد الميكانيكي (Mechanical acne)
هذا الشكل من العد ينجم عن الرض الفيزيائي الذي يؤدي للتحزز وانسداد الفوهات الزهمية الشعرية والتصبغ.
القبعات المغلقة المشدودة خاصة في الرضع الصغار والأطفال، الأربطة الضاغطة وأغطية الرأس قد تؤدي لمثل هذا النوع.
أربطة الرأس والثياب الداخلية المشدودة هي أسباب أخرى.
الاحتكاك المستمر بسبب القمصان أو قبة الرقبة القاسية (رقبة السلحفاه).
الشكل رقم 380: عد الناحية المغبنية (عدميكانيكي)
العد الندبي (Acne scar)
أنواع معينة من العد قد تترافق مع تندب شديد خاصة المترافقة مع انتان جرثومي ثانوي، أو العبث المتكرر بالآفات ونسحجها عند المرضى المصابين.
الشكل رقم 381: العد الندبي
عد عدم الحركة
المرضى المراهقين الذين يستلقون على الفراش لفترة طويلة كما في جناح الأمراض العظمية، يصابون عادة بهياج العد ـ ما يسمى العد عدم الحركة وهذا يحتمل إنه ينجم عن تغير في بيئة الجلد الذي قد يؤهب للاستعمار الجرثومي للقناة الزهمية الشعرية.
(4/102)
.......................................................
(1/486)
عد المزوقات (مواد التجميل)(Cosmetic acne)
الآفات تحدث بشكل موضعي كنتيجة للاستخدام المستمر للمزوقات (كريمات) ومساحيق وتترك لفترة طويلة بدون تنظيف أو إزالة.
المستحضرات المحتوية على اللانولين، الفازلين، بعض الزيوت النباتية، بوتيل ستيرات، كحول لوريل وحمض الأوليك، كلها مواد مولدة للزؤان.
المركبات الدهنية التي تطبق على الفروة قد تسبب العد كذلك.
الشذوذات الغدية الصماوية مثل داء كوشيتغ، المتلازمة الكظرية التناسلية والمبيض عديد الكيسات، تترافق مع حبوب الشباب بالإضافة إلى مظاهر جهازية أخرى.
العد المهني(Occupational acne)
بعض العاملين في منتجات البترول كما في اللذين يغسلون السيارات والسائقين والميكانيكيين قد يصابون باندفاع عدي الشكل ناجم عن التعرض المستمر للبترول ومشتقاته والعاملين في إصلاح أحواض السباحة قد يصابون بنفس التأثير.
الشكل رقم 382: عد مهني
معالجة حبوب الشباب
اعتبارات عامة
التعامل مع الآفات العدية قد يكون بسيطاً وصعباً جداً في نفس الوقت.
عدد كبير جداً من المستحضرات سواء دوائية أو تجميلية أو من الأعشاب أو التجارية تباع بدون وصفة متوفرة بكثرة في الصيدليات ومراكز التجميل المختلفة.
المرضى أحياناً يختلط عليهم الأمر وينتقل من دواء لآخر من تلقاء نفسه حسب نصيحة الآخرين ووصفات من مراكز متعددة في معظم الحالات. مثل هؤلاء المرضى يضيعون وقتاً كبيراً ومالاً كثيرة ويجدون أن آفاتهم عادة تتفاقم وتترافق مع اختلاطات غير مرغوبة.
الطريق الأسهل والأكثر أماناً هو اتباع تعليمات طبيبك.
اللعب والعبث في الآفات وقضاء وقت طويل لمراقبة الآفات في المرآة ومحاولة عصر الحطاطات الصغيرة والبثرات قد يؤدي لتأثير خطر يختلط بالتندب.
(4/103)
.......................................................
(1/487)
المزوقات (مواد التجميل) مثل المساحيق والكريمات وغيرها المستخدمة من أجل التمويه "Camouflage "وحاصرات الشمس خاصة إذا تركت لفترة طويلة قد تؤدي لانسداد الفوهات الزهمية الشعرية مؤدية إلى اختلاطات أكثر وأكثر.
الجو الحار الرطب يجب تجنبه قدر الإمكان.
الغسيل المفرط للمناطق المصابة قد يؤدي لتأثيرات مؤذية خاصة عند استعمال بعض المنظفات. غسيل الوجه، التقشير وغيرها يجب أن تجري بأيدي خبيرة وليس عند مصففي الشعر والكوافير والأشخاص اللذين تنقصهم الخبرة.
العد الوليدي والشبابي والأشكال الخفيفة عادة لا تحتاج لمعالجة دوائية وإذا لزم ذلك فإن الغسيل اللطيف والمستحضرات الموضعية الخفيفة يمكن استخدامها.
تنظيم النوم، والعوامل المثيرة الأخرى يجب تجنبها.
الحمية المخرشة، إذا ثبت أنها عامل مؤهب يجب أن نتجنبها.
التعرض المباشر لأشعة الشمس لفترة معقولة قد يكون له فائدة جيدة على الآفات العدية.
الأدوية الموضعية:
غسل الآفات مرة أو مرتين يوميا بصابون مثل: صابون(Acne Aid) ، صابون(Neutragena) . بعض الآفات قد تتخرش خاصة في الأعمار الصغيرة وذوي الجلد الحساس. صوابين خفيفة ذات الـpH المتوازن المعتدل مثل (Sebamed) أو (Numis med) يمكن استخدامها.
محلول الاريثرومايسين (Eryderm) أو الكليندايسين محلول (Dalacin Lotion) هى مضادة للجراثيم، وهي عادة فعالة في العد البثري.
البنزيل بيروكسايد: هو دواء فعال يمكن تطبيقها للآفات الطويلة الأمد ويجب الحذر منها بسبب احتمال التخريش.
ريتينوئيك أسيد: مثل (Retin A) جل أو كريم وجل (Eudyna). هذه المستحضرات قد تكون فعالة في إزالة آفات العد وأنها قد تسبب تخريش إذا لم تستخدم بشكل ملائم.
(4/104)
.......................................................
(1/488)
نبدأ عادة باستعمال جل مساء لأنها ذات تراكيز منخفضة (جل gel Retine A ، E udyna جل) وينصح المريض بأن لايتعرض لأشعة الشمس مباشرة بعد تطبيق مثل هذه المركبات. المنطقة المصابة تغسل ببساطة بالماء وصابون خفيف قبل تطبيق الـ" Retine gel A جل".
الريتنوئيك أسيد فموياً نادراً ما نحتاج لها في العد الشبابي ويحتفظ بها للأعمار الأكبر للحالات الغير مستجيبة للأدوية التقليدية.
الأدوية الجهازية:
عدة أدوية جهازية التي تستعمل في البالغين لا تستقطب للأطفال. معلق الاريثروسين قد يستخدم للعد الشبابي للأطفال بدلاً من مركبات التتراسيكلين أو الدوكسي سايكلين التي تستعمل للكبار.
الأشكال الشبابية: إذا كانت الآفات منتشرة، فإن معلق الاريتروسين قد يستخدم.
عد البالغين: عدة أنواع من الأدوية تستخدم في البالغين، نوع الدواء يعتمد على شدة الآفات العمر والجنس.
يجب مناقشة سبب العد وإمكانية نجاح العلاج وإعطاء المريض فكرة واضحة عن ذلك.
العد الخفيف يحتاج فقط إلى معالجة موضعية، المرضى المصابون بعد شديد ومعتدل يحتاجون كلا المعالجتين الفموية والموضعية إلى جانب الخطوط الأخرى من الطرق الدوائية والتجميلية.
الصادات الحيوية فموياً تعطى غالباً لمدة طويلة قد تصل إلى 6 شهور، لكن المعالجة الموضعية سوف يحتاج لها طوال فترة المرض.
هذه الأدوية تشمل ما يلي:
"التتراسكلين": يعطى لفترة طويلة، عادة 250 ملغ، يعطى 4 مرات يومياً لمدة عشرة أيام والجرعة تخفض إلى مرتين يومياً لمدة عشرون يوماً ثم جرعة 250 مجم يومياً. الجرعة اليومية الوحيدة قد تعطى لمدة 1 ـ 6 شهور.
التتراسكلين والاريثروسين هي مثبطات الجراثيم خاصة في الجرعات العالية.
في الجرعات الصغيرة (500 ملغ/يوم أو أقل) هي لا تخفض عدد العوامل المحرضة لكنها تؤثر على وظيفتها، التتراسكلين ينقص انشطار الشحوم إلى حموض دسمة وجلنيسريدات ثلاثية الذي يلعب دوراً هاماً في المظاهر الالتهابية للعد.
(4/105)
.......................................................
(1/489)
الصادات الحيوية تثبط أيضاً عدة فعاليات انزيمية وتؤثر على الانجذاب الكيماوي ووظائف اللمفاويات. يجب أخذ الحذر من التأثيرات الجانبية للتراسكلين.
الاريثروميسين: هو دواء فعال خاصة عند الأعمار الصغيرة والنساء في سن الإنجاب.
التراسكلين (وأقل منه الاريثروسين) يجب أن يؤخذ القرص مع الماء (ليس الحليب) قبل الطعام بنصف ساعة. الـ Zithromax هو دواء فعال لكنه أكثر غلاء من الاريثروميسين.
"الدوكسي سيكلين والمونوسكلين":
دوكسي سكلين (100 ملغ/ يوم) والمونوسكلين (100 ملغ/ يوم) فعالة لكنها أكثر غلاء.
لقد وجدنا أن الدوكسي سكلين مقبولاً من المرضى، أكثر فعالية من المينوسكلين وتأثيراته الجانبية اقل. الجرعة هي 100 ملغ/ مرتين يوميا لمدة عشرة أيام ، الجرعة تخفض إلى 100 ملغ/يومياً لمدة 20 يوم و100 ملغ/ يوم إلا يوم لمدة ثلاث شهور أو لفترة أطول حسب استجابة الآفات.
أقراص الدوكسي سكلين مفضلة أكثر من الكبسولات بسبب التخريش الهضمي الأقل.
المعالجة الفموية يجب أن تعطى على الأقل لمدة 6 شهور بالمشاركة مع المعالجة الموضعية.
الترا يمثيوبريم: (400 - 600ملغ/يوم) هى ذات فعالية متساوية، يمكن أن يحتفظ به كمضاد حيوي كخط ثالث.
الكلينداميسين: مفيد بسبب اغلاله بالدسم ويجب أن لايستخدم روتينياً بسبب احتمال خطر حدوث التهاب القولون الغشائي الكاذب.
معالجة الآفات العدية التي لاتستجيب للعلاجات التقليدية عند البالغين:
تغيير الصاد الحيوي إلى الترا يميثوبريم.
برودينزون: 2.5 ملغ صباحاً و 5 ملغ عند النوم مساء لكي تخفض الاندروجنيات الكظرية، قد يفيد في الحالات الشديدة الغير مستجيبة للخطوط العلاجية العادية، تثبيط الاندروجين الكظري يؤدي إلى إنقاص إفراز الزهم وبالتالي إلى تحسن حبوب الشباب.
مضادات الاندروجين: مثل"Diane" قد يكون فعالاً في السيطرة على العد الشديد عند الفتيات الصغيرات.
(4/106)
.......................................................
(1/490)
سيبروتيرون استيات :(CPA) 2 ملغ مشاركة مع 50 مكغ ايثنيل استراديول (Diane 35) .
35 مايكرو جرام ايثيينل استراديول و 2 ملغ (CPA) بيدو إنه ذو قيمة عند النساء المصابات بعد معند وقد يفضل على طرق المعالجات الأخرى.
السبيرونولاكتون: 100 ـ 200 ملغ/ يوم لمدة 6 شهور ذو فائدة أيضاً عند النساء المسنات. عند الذكور 25 ملغ CPA قد تستخدم بنجاح.
ايزوتريتونون: أكثر فعالية من (Diane) لمرضى العد. للمرضى المصابين بالعد المعند أو المعتدل أو الشديد أو عندما لايتوفر مضاد الاندروجين فإن الايزوتريتنون هو المعالجة المختارة. الايزوتريتنون قد يؤدي لفائدة إذا ما قورن بالمعالجات التقليدية ومضادات الاندروجين.
ايزوترتينون هو دواء فعال في نفس الوقت خطير قد يسبب تشوهات للجنين إذا أعطي للحوامل لذا من الأهمية بمكان استخدامه مع مانع حمل ملائم. محاذير الاستطباب لهذه الأدوية خاصة عند النساء يجب أن تؤخذ بالاعتبار بشكل مشدد. التشوهات الجنينية والاختلاطات الأخرى قد تحدث مع هذه الأدوية.
يجب الحذر وإنذار المريض بأن الحمل يجب أن لا يحدث حتى شهر أو ثلاث شهور على الأقل بعد إيقاف العلاج. اختبارات الحمل يجب أن تكون سلبية قبل استخدام الدواء وينصح بأن الدواء قد يبدأ به في اليوم الثالث من الدورة الشهرية.
الجرعة المنصوح بها هي: 0.5 ـ 1 ملغ/كغ للمرضى الأصغر ولفترة 4 شهور.
يؤثر الايزوتريتنون على كل العوامل المؤهبة المشمولة في العد بجرعات 0.5 ـ 2 ملغ.
آلية تاثير الايزوتريتنون:
1 ـ يخفض إفراز الزهم.
2 ـ يخفض الجراثيم المستعمرة للسطح والأقنية، خاصة البروبيونات العدية ويخفض تدريجياً تقرن الأقنية.
3 ـ يحرض الخلايا T المساعدة مع زيادة لاحقة في الجلوبولينات المناعية بما فيها"IgE" ويخفض آلية إنجذاب الكيماوي (Chemotaxis) .
4 ـ له تأثير على الجراثيم، الخلايا القرنية في الأقنية وتشكيل الالتهاب وتشكيل الزؤثات.
(4/107)
.......................................................
(1/491)
5 ـ يؤثر على تمايز الخلايا يحتمل أن يكون ذلك كنتيجة للتدخل في استقلاب الفيتامين A الداخلي المنشأ.
معالجة الندبات التالية للعد:
تقشير بحموض الفواكه مثل حمض الجليكوليك، وهذه المستحضرات متوفرة بعدة تراكيز 10% ـ 70% التركيز القليل 10% يمكن ان يستخدم عند المريض حسب نصيحة الطبيب المعالج.
التقشير" Peeling": يعطى نتائج جيدة للندبات السطحية والتجعدات السطحية.
الأشعة فوق البنفسجية: مفيدة في بعض الحالات خاصة في آفات العد المختلطة من حطاطات وحويصلات PUVA إذ تثير تقشيراً سطحياً وتؤدي لتحسن الآفات الجلدية. الندبات العميقة تحتاج لإصلاح بواسطة تقشير الجلد للندب العدية وحقن كولاجين موضعياً أو حقن شحمي.
إزالة السطح بالليزر Co2: هو يستخدم حاليا لتنعيم وإصلاح النديات السطحية.
الشكل رقم 383: معالجة العد بالليزرCo2
جراحي
الشكل رقم 384 ا: تقشير الندبات العدية
بـ ليزر Co2
حف الجلد "Dermabrasion": هي طريقة استخدمت لفترة طويلة لمعالجة الندبات التالية للعد، تجري بفرشاة تدور تطبق على الندبات، هذه الطريقة تحتاج إلى حذر وأكثر أثناء العمل بسبب النتائج غير المرغوبة التي قد تنجم.
الشكل رقم 384ب: عدي ندبي
الشكل رقم 384 ج : معالجة ندبات العد بالليزر
المراجع
Pacemaker M, Carioca JJ, Simpson NB. Acne in schoolchildren: no longer a concern for dermatologists. Br Med J 1989; 298: 1217-19
1
Munro-Ash man D. Acne vulgaris in a public school. Trans St John's Hosp Dermatol Soc 1963; 49: 144-8
2
Sneddon J, Sneddon I. Acne excoriates: a protective device. Clin Exp Dermatol 1983; 8: 65-8
3
Caramaschi F, Del Corne G, Favare C et al. Chloracne following environmental contamination by TCDD in Seveso, Italy. Int J Epidemiol 1982; 10: 135-43
4
Jones C, Bleehen SS. Acne induced by PUVA treatment. Br Med J 1977; ii: 866
5
(4/108)
.......................................................
(1/492)
Plewig G, Fulton JE, Kligman AM. Pomade acne. Arch Dermatol 1970; 101: 580-4
6
Bhutani LK, Malhotra YK, Kandari M. Vegetable oils and acne form lesions. Indian J Dermatol 1970; 36: 119
7
Caramaschi F, Del Corne G, Favare C et al. Chloracne following environmental contamination by TCDD in Seveso, Italy. Int J Epidemiol 1982; 10: 135-43
8
Cunliffe WJ, Cotterill JA. In: The Acnes. London, WB Saunders, 1975
9
Vahlquist A, Rollman O, Holland DB et al. Isotretinoin treatment of severe acne affects the endogenous concentration of vitamin A in sebaceous glands. J Invest Dermatol 1990; 94: 496-8
10
Stewart ME, Pochi PE. Antiandrogens and the skin. Int J Dermatol 1978; 17:167-79
11
Stankler L, Campbell AGM. Neonatal acne vulgaris: a possible feature of the fetal hydantoin syndrome. Br J Dermatol 1980; 103: 453-5
12
Ebling FJ, Thomas AK, Cooke ID et al. Effect of cyproterone acetate on hair growth, sebaceous secretion and endocrine parameters in a hirsute subject. Br J Dermatol 1977; 97: 371-81
13
Orentreich N, Durr NP. The natural evolution of comedones into inflammatory papules and pustules. J Invest Dermatol 1974; 62: 316-2
14
Ebling FJ. Hormonal control and methods of measuring sebaceous gland activiry. J Invest Dermatol 1974; 62: 161-71
15
Kaidbev KH, Kligman AM. The pathogenesis of topical steroid acne. J Invest Dermmatol 1974; 62: 31-6
16
Mills OH, Kligman AM. Ultraviolet phototherapy and photochemotherapy of acne vulgaris. Arch Dermatol 1978; 114: 221-
17
Sneddon J, Sneddon I. Acne excoriée - a protective device. Clin Exp Dermatol 1983; 8: 65-8
18
(4/109)
.......................................................
(1/493)
Cunliffe WJ, Clayden AD, Could D et al. Acne vulgaris - its aetiology and treatment. A review. Clin Exp Dermatol 1981; 6: 461-9
19
Feucht CL, Allen BS, Chalker DK et al. Topical erythromycin with zinc in acne. A double-blind controlled study. J Am Acad Dermatol 1980; 3: 483-9
20
Bossche HV, Comelissen F, Cutsem J van. Synergism of the antimicrobial agents miconazole and benzoyl peroxide. Br J Dematol 1982; 107: 343-8
21
Goldman L, Rockwell RJ Jr: Lasers in medicine, New York, 1971, Gordon&Breach
22
Garrett AB, Dufresne RG, Ratz JL et al: Carbon dioxide laser treatment of pitted acne scarring, J Dermatol Surg Oncol 16:737,1990
23
Olbricht SM: use of the carbon dioxide laser in dermatologic surgery: a clinically relevant update for 1993, J Dermatol Surg Oncol 19:364,1993
24
Dixon JA: Lasers in surgery, Curr Peobl Surg 21:11,1984
25
Greenwood R, Jones DH, Brummitt L. Comparison of isotretinoin and cyproterone acetate - a clinical and laboratory study. In: Cunliffe WJ, Miller A, eds. Retinoid Therapy. Lancaster: MTP Press, 1984: 287-92
26
Holland DB, Gowland G, Cunliffe WJ. Inflammatory responses in acne patients treated with 13-cis-retinoic acid (isotretinoin). Br J Dermatol 1984; 110: 343-5
27
Dai WS, Hsu M-A, Itri LM. Safety of pregnancy after discontinuation of isotretinoin. Arch Dermatol 1989; 125: 362-5
28
Cunliffe WJ, Miller AJ. In: Cunliffe WJ, Miller A, eds. Retinoid Therapy. Lancaster: MTP Press, 1984
29
Olsen TG. Therapy of acne. Med Clin North Am 1982; 66: 851-71
30
(4/110)
.......................................................
(1/494)
Cunliffe WJ, Forster RA, Greenwood ND et al. Tetracycline and acne vulgaris: a clinical and laboratory investigation. Br Med J 1973; iv: 332-5
31
Greenwood R, Burke B, Cunliffe WJ. Evaluation of a therapeutic strategy for the treatment of acne vulgaris with conventional therapy. Br J Dermatol 1986; 114: 353-8
32
Cibson JR, Darley CR, Harvey SG et al. Oral trimethoprim versus oxytetracycline in the treatment of inflammatory acne vulgaris. Br J Dermatol 1982; 107: 221-4
33
Cullen SI. Low dose minocycline therapy in tetracycline recalcitrant acne vulgaris. Cutis 197B; 21: 101-4
34
Harrison PV. A comparison of doxycyline and minocycline in the treatment of acne vulgacis. Clin Exp Dermatol 1988; 13: 242-4
35
Orentreich N, Durr NP. In: Frank SB, ed. Acne. New York: Yorke Medical Books, 1979
36
Orentreich N, Durr NP. Rehabilitation of acne scarring. Dermatol Clin 1983; 1(3): 405-13
37
Stegman SJ, Tromovitch TA. 1980; Implantation of collagen for depressed scars. ] Dermatol Surg Oncol 1980; 6: 450-3
38
Downing DT, Stewart ME, Wertz PW et al. Essential fatty acids and acne. J Am Acad Drmatol 1986; 14: 221-5
39
Cunliffe WJ, Shuster S. Pathogenesis of acne. Lancet 1969; i: 685-7
40
Cove JH, Holland KT, Cunliffe WJ. An analysis of sebum excretion rate, bacterial population and the production rate of free fatty acids on human skin. Br J Dermatol 1980; 103: 383-6
41
Cotterill JA, Cunliffe WJ, Williamson B et al. Further investigations on the pathogenesis of acne. Br Med J 1972; ii: 400-6
42
(4/111)
.......................................................
(1/495)
Burton JL, Shuster S. The relationship between seborrhoea and acne vulgaris. BrJ.Dermatol 1971; 84: 600 - l
43
Bunker CB, Newton JA, Kilbom J et a 1. Most women with acne have polycystic ovaries. Br J Dermatol 1989; 121: 675 - 80
44
Beveridge GW, Powell EW. Sebum changes in acne vulgaris treated with tetracycline. Br J Dermatol 1969; 81: 525 - 7
45
Allaker RP, Greenman J, Osbome RH. The production of inflammatory compounds by Propionibacterium acnes and other skin organisms. Br J Dermatol 1987; ll 7: 175 - 83
46
Walton S, Wyatt E, Cunliffe WJ. Genetic control of sebum excretion and acne. A twin study. Br J Dermatol 1988; 18: 393 - 6
47
Vahlquist A, Rollman O, Holland DB et al. Isotretinoin treatment of severe acne affects the endogenous concentration of vitamin A in sebaceous glands. J Invest Dermatol 1990; 94: 496 - 8
48
Hughes BR, Cuntiffe WJ. The effect of isotretinoin on the pilosebaceous duct in patients with acne. Br J Dermatol 1988; 118: 281
49
الفصل الثامن والأربعون…
أمراض الشعر
Diseases of Hair
تنشأ الشعرة من البشرة، و تبدأ في النمو حوالي الشهر الثالث أو الرابع من الحياة الجنينية.
بعد الولادة تتوزع الأجربة الشعرية على الفروة وأجزاء أخرى من الجسم وتصبح ثابته ولا تتكون بصيلات شعرية أكثر بعد ذلك.
يوجد نوعان من الجلد: الجلد الذي يغطي بالشعر، والنوع الآخر الأحلس (لا شعر فيه)، غير مغطي بالشعر حتى بعد البلوغ. جلد الأطفال يغطي بشعر فاتح اللون وناعم يعرف باسم "الشعر الوبري" وهو يميل لأن يصبح أكثر كثافة على الوجه، الأطراف والجذع. الشعر الوبري يزول خلال الأشهر الأولى من الحياة ويستبدل بالشعر الزغابي.
الأنواع المختلفة للشعر:
ـ الشعر الوبري:
(4/ 112)
.......................................................
(1/496)
هو شعر ناعم، فاتح اللون، يغطي معظم سطح كل الجلد ما عدا الراحتين والأخمصين والسطح الأحمر للشفتين قرب الوصل الجلدي المخاطي.
ـ الشعر الزغابي:
هو شعر ناعم، فاتح اللون عادة ويشاهد بشكل وضعي على وجه وأطراف الطفل وهو عادة يغطي الجلد الأنثوي كذلك.
ـ الشعر الانتهائي:
هو شعر خشن، سميك ومصطبغ. قد تولد الأجربة الشعرية شعراً زغابياً في البداية، وفي النهاية تحت ظروف معينة يتحول إلى شعر إنتهائي.
يختلف شكل الشعر حسب الموقع والعمر والجنس والعِرق وعوامل أخرى مثل الهرمونات الجنسية بشكل رئيسي.
حلقة نمو الشعر
Hair cycle
تطور وتوزع الجريبات الشعرية:
الأجربة الشعرية تظهر أولاً في مناطق الحاجبين، والشفه العليا والذقن في حوالي الأسبوع الحملي التاسع، وفي مناطق أخرى في الشهر الرابع الحملي.
الجريبات الشعرية في الفروة يتطور بعد حوالي ستة شهور بعد الولادة.
العدد الكامل للأجربة في البالغ (الرجل البالغ) يقدر بحوالي 5 ملايين. منها حوالي مليون في فروة الرأس (الوجه، الحاجبين، الشاربين، الأجفان).
دورة نمو الشعرة :
نمو الشعرة له دورة محددة. الشعر لا يستمر بالنمو إلى ما لا نهاية. الأجربة الشعرية تنمو بمتوالية تسمى "حلقة نمو الشعر". نمو الشعر يمر بعدة مراحل وبتوازن خاص في الأشخاص الطبيعيين حيث أن الأشعار النامية تمثل الغالبية.
بنية الجلد وملحقاته
الشكل رقم 385: دورة حياة الشعر…
الشكل رقم 386:مكونات الجلد وزواائده
1 ـ طور النمو : "Anagen "
طور نمو الشعر يستغرق حوالي 3 شهور أو أكثر حسب الموقع. خلايا الأجربة تنمو وتنقسم وتصبح متقرنة لتشكل شعراً نامياً حيث إن قاعدة جسم الشعر تكون رطبة وطرية. القسم الأكثر اصطباغاً يبدو مباشرة فوق البصيلة الشعرية. الشعر النامي عند الأشخاص السليمين يشكل حوالي 90% من كامل الشعر.
2 ـ طور الراحة" Telogen":
(4/113)
.......................................................
(1/497)
الأشعار في طور الراحة تكون في حالة من الراحة والتي تستمر حوالي 3 شهور، حيث إن قسماً من الشعر النامي (حوالي 10%) يمر بهذا الطور قبل السقوط.
الشعر في طور الراحة يسمي أيضاً شعر الد بوس "Club Hair" حيث يسقط عندما ينمو شعر جديد.
3 ـ طور التحول (طور السقوط) "Catagen":
يخضع هذا الشعر إلى التحول من الطور النامي إلى طور الراحة حيث يتوقف نمو الشعر ويدخل الشعر في مرحلة"hair Club" .
عندما يقترب الشعر من نهاية طور النمو، فإن تغيرات متعددة تحدث في الجراب .
في الظروف الطبيعية، معظم الشعر يكون في طور النمو، وغيرها في طور الراحة ونسبة مئوية قليلة من الشعر تكون في طور الانتقال أو طور السقوط.
الفروة الطبيعية تحتوي على مئة ألف (100.000) جريب شعري. نمو شعر الفروة اليومي هو حوالي: 0.35 مم في اليوم.
فترة النمو في شعر الفروة حوالي ستة شهور.
عدة عوامل تؤثر على طور النمو خاصة الهرمونات، الأمراض المدنفة الجهازية ـ الشدة أو التوترات العصبية ـ الحمل ـ الإرضاع، العوامل النفسية وعوامل أخرى.
في مثل هذه الحالات يكون طور النمو قصيراً ومعظم الشعر يمر بطور الراحة. يتساقط شعر الفروة بشكل طبيعي بمعدل حوالي: 100 ـ 120 شعرة / يوم. الشعر المتساقط يعوض بعد ذلك.
إن البعض يخاف من حدوث الصلع بسبب تساقط عدد من شعرها يومياً والجواب المقنع هو أنه إذا كانت هذه هي الحالة والشعر المتساقط لا يستبدل بشعر جديد، فإن كل الناس سوف يصبحون صلعاً.
الشعر في طور الراحة يتعرض للسقوط بدرجة أكثر وذلك لعدم ثبات الشعر وقلة تماسكه بالأصول. شعر الفروة يختلف في أن نموه لا يتطلب أي محرض اندروجيني، على العكس فإن زيادة الاندروجينات الجوالة الزائدة قد تؤدي لتساقط شعر فروة الرأس .
مكونات الشعرة
Structure of hair
تتألف الشعرة من:
(4/114)
.......................................................
(1/498)
جسم الشعرة: أو الجذع الذي يتشكل في النهاية السفلي، حليمة الشعرة. جسم الشعرة ينشأ من الخلايا الكيراتينية. يتألف جسم الشعرة من الجزء الخارجي Sheath أو Cuticle" الجليدة" والجزء الداخلي "اللب"Medulla حيث تبدأ من القمة وتنتهي قرب البصيلة.
جريب الشعرة قد ينتج الشعر الوبري في الحياة الجنينية وفي سن البلوغُ يكوّن الشعر الانتهائي.
الشكل رقم 387: مكو نات الشعرة
جذر الشعرة أو "Matrix " هو الجزء داخل الجراب الشعري من البصلة. خارج جذر الشعرة هو الجلدية الشعرية Cuticle ، الطبقة الجذرية الداخلية تتألف من الجليدة وطبقتين ضامتين من الخلايا، طبقة الـ" Huxley" وطبقة هائليHenele" ".
الطبقة الخارجية للجذر تمتد من البشرة إلى بصلة الشعرة، وتتسمك قرب البشرة وتصبح ضعيفة في جزءها السفلي. الغدة الزهمية تنشأ منها.
بصلة الشعرة هي كتلة متسعة من الخلايا البشروية التي تعطي أشكالاً مختلفة من الخلايا الكيراتينية، البصلة وجزء من الجسم يكونان محتويان في جراب الشعرة.
ألوان الشعر
لون الشعر يعتمد على درجة تشكل الميلانين في ألياف المنبت"Matrix" والمسافات المتداخلة بين الألياف.
يبدأ تصبغ الميلانين في ألياف المنبت"Matrix" الميلانين في جراب الشعرة يتصنع في سيتوبلاسما الخلايا الصباغية.
الصباغ الأسود أو الرمادي في الشعرة يتألف من تيروزين ـ ميلانين، بينما اللون الأشقر والأحمر فإن الصباغ هو الفينو الانين.
لون الشعر الأسود: في هذا الشكل، يحتوي الخلايا الصباغية جسيمات صباغية كثيفة.
الشعر البني: يكون لون الخلايا الصباغية أصفر.
الشعر البني الفاتح: يتألف من مزيج من الجسيمات الصباغية للشعر الأسود والأجسام الصباغية الغير كاملة للشعر الأسود.
الشعر الأحمر: يحتوي صباغ الحديد، يندخل أو يترسب الميلانين بشكل غير تام في ألياف المنبت Matrix"".
الشعر الرمادي: الفعالية المولدة للصباغ ناقصة.
الخلايا الصباغية والأجسام الصباغية ناقصة.
(4/115)
.......................................................
(1/499)
غياب فعالية التيروزنياز.
عوامل تؤثر على لون الشعر:
العمر
العِرق
تغيرات استقلابية: مثل البروفيريات وداء القشر (الكواشيركور).
الأدوية: كلوروكوين لمدة طويلة قد يسبب تصبغ الشعر.
يتدخل الكلوروكوين بتشكيل الصباغ القاتم" Phaeomelanin "، الارتكاس عادة عكوس حيث أن اللون يعود للطبيعي خلال عدة شهور بعد إيقاف الدواء.
المستحضرات الموضعية: الدايثرانول وكريساروبين تلون الشعر ذو اللون الفاتح أو الرمادي بالبني الـ" Mahogany ". الريزورسين استخدم سابقاً بكثرة في عدة أمراض جلدية إذ يلون الشعر الأسود أو الأبيض باللون الأصفر أو البني المصفر.
الميفينيزين ـ ايثرالغليسيرول يستخدم لعلاج الأمراض المترافقة بتشنج عضلي يسبب ذلك نقص تصبغ في الأشخاص ذوي الشعر الأسود.
التري بارانول: هو دواء خافض كوليسترول الدم وفلوروبوتيل ومنيون، هو دواء مضاد للنفاس قد يسبب تغير في لون الشعر.
المينوكسيديل والديازوكسيد، هما دواءان فعالان لخفض ضغط الدم المرتفع، كلاهما يسبب فرط شعر وقتامة لون الشعر.
الديازوكسيد يسبب إحمرار في الشعر، بينما المينوكسيديل تجعل لون الشعر أغمق خاصة بانقلاب الشعر الزغابي إلى شعر انتهائي.
الهيدروكينون والفنيل ثيوريا تتدخل في فعالية التيروزين، محدثاً نقص تصبغ في الجلد والشعر.
أمراض الشعر
Diseases of hair
في هذا الفصل نورد ملاحظات مختصره على الأمراض الأكثر شيوعاً والشذوذات في شعر الرضع والأطفال، حيث إن بعض تلك الأمراض قد تكون هي نفسها عند مجموعات العمر الأكبر.
الحاصة البقعية (الثعلبة)
Alopecia areata
ضياع شعر موضعي أو معمم، يتعلق سواءً بسوء وظيفة الجريب الشعري أو تخربه.
يوجد أنواع مختلفة من الحاصات تتعلق بشكل رئيسي بالسبب.…
الشكل رقم 388: حاصة بقعية
المظاهر السريرية:
البقع بيضاوية أو مدورة حيث يبدو في المحيط مناطق خالية من الشعر مع ظهور بعض الشعر في الأطراف ويعطي ذلك شكل علامة الاستفهام؟.
(4/ 116)
.......................................................
(1/500)
عند نزع الشعرة تظهر بصلة الشعر ضامرة.
سطح الفروة في المنطقة عادة ملساء.
ضياع الشعر قد يستمر وينتشر محيطياً مشكلاً مناطق جديدة خالية من الشعر أو عودة بعض الشعر للنمو قد يحدث مؤخراً. الشعر النامي الحديث يكون أقصر وأفتح لوناً وأحياناً أبيض ناقص الصباغ.
في الحالات المستمرة من الحاصة، قد يحدث تنقيط بأظافر الأصابع .
المسببات:
الانتانات الموضعية في الفروة: مثل التهاب الأجربة الشعرية، سعفة الرأس والقراع.
1 ـ أمراض الجلد: الحزاز المسطح ـ الذئبة الحمامية القريصية.
2 ـ الانتان البؤري.
3 ـ التهاب اللوزتين المزمن، التهاب الجيوب والبؤر الانتانية قد تتهم كعامل مُسبب للحاصلة.
4 ـ الشذوذات السنية.
الانتانات في الأسنان
النخور السنية عند الأطفال، سواءً الانكسار والنواخذ المنطمرة (أسنان العقل) قد تكون من الأسباب عند الأعمار الأكبر للحاصة البقعية.
5 ـ التوتر النفسي ـ الاجهاد المزمن والصدمات العصبية والنفسية أيضاً تعتبر أسباباً مهمة للحاصة البقعية.
معظم حالات الحاصة البقعية التي نواجهها في الممارسة عند الأطفال تكون بسبب النخور السنية والتوترات النفسية، البؤر الانتانية في اللوزتين والجيوب وعوامل مناعية.
الشكل رقم 389: حاصة ندبية…
الشكل رقم 390: حاصة معممة…
الشكل رقم 391: حاصة ولادية
أشكال أخرى من الحاصة
1 ـ حاصة شد الشعر:
هي الأشيع عند الفتيات الصغيرات في سن المدرسة حيث إن الأم بعد تمشيطها شعر الطفلة تشده بقوة وتثبته باتجهات جانبية أو إلى الخلف صانعة مايسمي "ذيل الفرس" ومع الوقت يستمر هذا ويتكرر الشد إذ قد يحدث ذلك تراجعاً في الشعر، ويتظاهر أخيراً بالحاصة.…
الشكل رقم 392: حاصة شد الشعر
2 ـ حاصة الضغط:
يلاحظ هذا النوع عند الرضع الذين ينامون معظم الوقت على الناحية القفوية، حيث بالضغط المستمر على الناحية القفوية، فإن بقعة موضعية خالية من الشعر سوف تحدث.
الشكل رقم 393: حاصة الضغط…
(4/117)
.......................................................
(2/1)
الشكل رقم 394: حاصة شد الشعر
من المهم تعليم الأم أن تغير من وقت لآخر وضعية نوم الطفل وذلك بوضع وسادة على أحد من جانبية للحفاظ عليه بهذه الوضعية أثناء النوم.
3 ـ الحاصة في سياق الأمراض الحموية (المترافقة بحمى)
الحاصة قد تحدث أثناء أمراض جهازية مثل الحمى ـ والانتانات الجرثومية المتكررة المزمنة.
4 ـ انبعاث طور الراحة: "Telogen effluvium " اضطراب دورة نمو الشعر
هو ضياع مبكر وشديد في الشعر الطبيعي من أجربة طبيعية في الفروة. هذا الشكل أكثر شيوعاً عند الإناث وقد يحدث في فترة النفاس، ما بعد الحميات، بعد الولادة وبعد التخدير والجراحة وحالات ما بعد الرضوض.
زيادة زوال الشعر أكثر ارتباطاً بنوبات التوترات العصبية التي تسبق تساقط الشعر بـ (6ـ16) أسبوعاً.
الشعر يظهر طبيعي إلى أن تبدأ عملية التساقط.
هذا الشكل عادة منتشر وغير شامل .
5 ـ الحاصة الغذائية:
سوء التغذية يؤثر على النمو والبنية لجسم الشعر وأحياناً على لون الشعر.…
الشكل رقم 395: انبعاث طور الراحة
(Telogen Effluvium)
ـ السفل (المرازموس): ينجم عن العوز البروتيني الحروري، خاصة في السنة الأولى من العمر. الشعر يكون ناعماً وجافاً، قطر بصلة الشعر ينقص إلى ثلث الطبيعي وغالباً كل الجريبات تكون في مرحلة الراحة.
ـ داء القشر (الكواشيركور): يحدث خلال السنة الثانية من العمر عند الأطفال المفطومين فجأة على حمية قليلة البروتين جداً وعالية الكاربوهيدرات.
تغيرات الشعر تشبه بشكل قريب جداً التغيرات الموجودة في السفل، لكن يوجد جريبات نمو رغم أن معظمها ضامر. في كلا الحالتين يكون الشعر كامداً ـ متقصفاً وسهل الإنقلاع وقد تحدث حاصة تامة أو جزئية. الشعر يكون أقل لمعاناً. بعض أجسام الشعر قد تبدي إنكماشاً ويزداد قابليته للرض البسيط يؤدي لتساقط الشعر.
ـ عوز الحديد: يترافق أحياناً مع حاصة منتشرة حتى في غياب فقر الدم.
(4/118)
.......................................................
(2/2)
ـ عوز الزنك: ينجم عن قصور في الامتصاص يؤدي إلى نشوء حاصة وتغيرات جلدية مثل التهاب جلد النهائي المعوي وعوز الزنك ما قبل الولادة.
قد يتظاهر عوز الزنك بالحمامي ـ التقشر ـ الفقاعات وضياع الشعر .
عوز الحديد قبل الولادة قد يؤدي أيضاً إلى عوز في الحموض الدسمة الضرورية، هذا يؤدي إلى حمامي وتقشر في الفروة والحاجبين وحاصة منتشرة.
6 ـ الحاصة الاستقلابية:
في بيلة الهوموسيتين: وهي خطأ استقلابي ولادي في طرق استقلاب الميثونين. الشعر يكون متفرقاً وناعماً وأشقراً.
في بيلة حمض البول العائلية: وهو خطأ استقلابي ولادي نتيجة اضطراب في استقلاب البيريميدين يتصف: بتخلف عقلي وجسمي، فقر دم كبير، الشعر ناعم وقصير ومتناثر.
أخطاء هيستدين ـ التيروزين والآرجنين الاستقلابية: الشعر يكون جافاً فاقداً لمعانه وشعر متجعد (ملتف).
7 ـ الحاصة الندبية (اللاعكوسة):
الانتانات سواء الجرثومية أو الفطرية وبعض الأمراض الجلدية مثل الذئبة القريصية والحزاز المسطح قد تسبب تخرب في الأجربة الشعرية وإلى حاصة ندبية.…
الشكل رقم 396: حاصة ندبية (لاعكوسة)
8 ـ الحاصة الغدية المنشأ: تحدث في سياق قصور الدرق وفرط نشاط الدرق.
9 ـ الحاصة الهامشية: عادة هذا الشكل يحدث في العروق السوداء حيث يوجد ضياع في الشعر من الهوامش.
10 ـ هوس نتف الشعر "Trichotillomania ":
هذا الشكل يلاحظ عند الأطفال المصابين بالتوترات النفسية والذين يشدون شعر الفروة وشعر الأجفان والحاجبين.
11 ـ الحاصة الدوائية:
عدة أشكال من الأدوية قد تحدث ضياع شعر: الميثوتركسات في معالجة السرطان، الثاليوم، الكوليسيشين، الأدوية السامة للخلايا. تناول فيتامين A لفترة طويلة قد تحدث حاصة.
الستيروئيدات القشرية قد يحرض حاصة منتشرة في الفروة مع تشكل شعر وبري في أي مكان.
مضادات التخثر: الهيبارين والكومارين قد تسبب حاصة.
12 ـ الانسمام بالفيتامين A :
(4/119)
.......................................................
(2/3)
استهلاك كميات كبيرة من الفيتامين A يؤدي لنشوء تناذرات مختلفة والمظاهر الرئيسية هي: جفاف وتوترات عصبية وأحياناً تصبغ في الجلد، تقليل سماكة شعر الفروة والجسم والحاجبين والرموش، نقص الوزن، التعب، فقر الدم وألم عظمي. الكبد والطحال أحياناً يتضخمان.
13 ـ الحاصة الوراثية:
هي شكل وراثي جسمي ذاتي قاهر من الحاصة حيث العوامل العرقية تلعب أيضاً دوراً مهماً.
14 ـ الحاصة البقعية المناعية الذاتية:
عدة أمراض مناعية ذاتية قد تترافق مع حاصة وهي:
ـ الحاصة المترافقة مع أمراض الدرق.
ـ ترافق البهق مع الحاصة.
ـ فقر الدم الخبيث.
ـ الذئبة الحمامية الجهازية، التهاب المفاصل الوراثي، الألم العضلي الرثوي العديد، الوهن العضلي الوخيم، التهاب القولون القرحي، الحزاز المسطح وتناذر اعتلال الغدد الصم ـ المبيضات.…
الشكل رقم 397:حاصة و بهق (مناعي ذاتي)
15 ـالحاصه البقعيه الندبيه: " Pseudopelade"
هذا المصطلح يستخدم لتعريف الحاصة البقعية الندبية المترقية ببطء التي تظهر على الفروة دون سبب معروف أو مظاهر سريرية تفسر حدوثها.
الحالة قد تحدث عند الأطفال، لذلك تعتبر بشكل عام كتناذر سريري قد يكون نتيجة نهائية لأي واحد من عدة حدثيات مرضية مختلفة.
الحزاز المسطح والذئبة الحمامية قد تؤدي لآفة سريرية مشابهة تماماً. البقع المصابة تكون ملساء، طرية ومنخفضة قليلاً، وفي مرحلة باكرة من التطور في أي بقع شخصية يوجد بعض الإحمرار أحياناً، تميل البقع لكي تكون صغيرة ومدورة أو بيضوية، لكن بقع صلع قد يتشكل بتجمع عدد من الآفات. الشعر في المناطق غير المصابة يكون عادة في حالة طبيعية.
16 ـ الحاصة الناجمة عن عوامل فيزيائية:
الحروق والأشعة السينية العميقة تسبب هذا الشكل من الحاصة.
17 ـ حاصة مواد التجميل:
بعض أسباب هذا النوع من الحاصة:
(4/120)
.......................................................
(2/4)
المواد الكيماوية في مستحضرات التجميل مثل الشامبونات القلوية الشديدة، بعض المستحضرات الموضعية على الفروة، مركبات الشعر وأصبغة الشعر والمركبات التي تستخدم لفرد الشعر المتجعد .
هيدروجين بيروكسايد أو كيماويات أخرى في أصبغة الشعر.
الاستخدام المفرط للمشط الحار أو السيشوار وتصفيف الشعر الجائر.
18 ـ الحاصة الاندروجينية:
الصلع الجزئي يظهر أولاً على قمة الرأس أحياناً، لكنه في معظم الحالات تظهر الحاصة الاندروجينية عند الإناث وتؤدي إلى ضياع شعر منتشر وأحياناً ظهور حبوب الشباب .
استبدال الأشعار الانتهائية بأشعار ناعمة أكثر وتكون قصيرة وغير مصطبغة.
وفي هذا النوع من الحاصة يكون الشعر الزغابي متداخلاً مع شعر طبيعي وبعض الشعر يكون رفيعاً ومتقصفاً.
الشكل رقم 398: الحاصة الاندروجينية
(حاصة مع حبوب الشباب)…
الشكل رقم 399: نفس المريض (بعد العلاج)
معالجة الحاصة الاندروجينية:
مضادات الاندروجين:
التأثيرات الجانبية لمضادات الاندروجين يحد من استخدامها عند الذكور. عند الإناث يوجد بعض الأدلة النوعية لنمو الشعر باستخدام السيبروتيرون اسيتات، لكن بشكل عام هذا الدواء، بجرعة 50 ـ 100 ملغ / يوم مع الايثنيل استراديول، قد يقال أنه يمنع الترقي الزائد في ضياع الشعر.
المواد الموضعية:
المينوكسيديل: محلول 2%-5% (Regaine) هو مستحضر موضعي يستخدم لمعالجة تساقط الشعر وهو مشتق من (Piperidinopyrimidine) وتأثيره هو موسع وعائي فعال وقوي يؤثر فموياً بفعالية لتخفيض ضغط الدم الشديد.
الدواء يجب أن يستخدم مرتين يومياً لفترة طويلة ليست أقل من 6 أشهر. عندما يطبق الدواء موضعياً والحاوي على 10% بروبيلين غليكول، فإن المينوكسيديل قد يبدي انقلاب الشعر الزغابي إلى نوع انتهائي في حوالي 30 % من الأشخاص.
19 ـ الحاصة الشاملة:
تحدد عادة بصفة وراثية جسمية ذاتية مقهورة كتأثير معزول، بعض الحالات المفردة قد تكون مترافقة مع عسر تصنع الأدمة.
(4/121)
.......................................................
(2/5)
شعر الفروة غالباً طبيعي عند الولادة لكنه يزول بعمر بين الشهر الأول والسادس إذ بعد ذلك لايحدث نمو زائد للشعر.
الشكل رقم 400: حاصة ولادية…
الشكل رقم 401: حاصة شاملة
الحاصة الشاملة Alopacia totalis
غياب شعر الفروة وكامل شعر الجسم. قد تحدث الحالة فجأة أو خلال عدة أيام أو شهور.
الشكل رقم 402 ا-: حاصة شاملة…
الشكل رقم 402 ب-: حاصة شاملة…
الشكل رقم 403ا : حاصة شاملة
في بعض الحالات قد تكون الفروة خالية من الشعر تماماً عند الولادة حيث أن الطفل يعيش مصاباً بحاصة واضحة.
شعر الحاجبين، الرموش وشعر الجسم قد يتساقط أيضاً.
الأسنان والأظافر طبيعية ولا تتأثر الحالة العامة. والذكاء وتوقع الحياة طبيعي.
20 ـ الحاصة المحددة الحواف في الناحية التناسلية ( Congenital alopecia )
الحاصة الوليدية
هذا الشكل يترافق عادة مع تشوهات أدمية أخرى.
الأشكال السريرية:
الحاصة الوحمانية (الوحمية الشكل)
الوحمات البشروية عادة خالية من الشعر وتبدو بشكل لوحات مدورة قليلاً ملساء أو ثؤلولية.…
الشكل رقم 403ب: ثعلبة وحمية
عدم التصبغ: في كل طبقات الجلد ينجم عن الخلل الولادي، عادة يوجد منطقة خطية أو دائرية في التندب المنخفض قليلاً تحت سطح الفروة، يظهر بشكل شائع على القمة. (Pseudopalade) قد تحدث باكراً في الرضع بالترافق مع تناذرات وراثية معينة مثل السلس الصباغي وتناذر كونرادي.
الحاصة اللاندبية المحددة الحواف: (العكوسة) غير شائعة، وهي نتيجة لنقص التصنع أو عدم تصنع مجموعة من الجربيات، البقع بالفروة قد تحدث بين الشهر الثالث والسادس من العمر، وقد تتظاهر بأشكال مختلفة.
الحاصة القمية: صغيرة وغالباً تظهر بقع متعددة تغطي سمت فروة الرأس أو القمة القحفية.
الحاصة المثلثة: منطقة مثلثة الشكل تغطي بعض مناطق الجبهة والصدغ إلى القرب من الخط الشعري الأمامي، وقاعدته متجهة للأمام.
(4/122)
.......................................................
(2/6)
الحاصة الدهنية: تحدث بحالة شديدة من الزهم حيث أن الشعر يضيع بشكل معمم أو منتشر.
الحاصة الشعرية العقدة: هي تقصف في الشعر بسبب سوء وظيفة الجربيات الشعرية وتحدث تورم عقدي على طول الألياف المؤدية إلى تكسر الألياف الشعرية وحاصة.
داء شعر "منكي ـ كنكي"
الشعر يصبح متفرق، متجعد وقصير بسبب تكسر الألياف.
قد يصاحب ذلك بعض الشذوذات العقلية والجسمية وقد يؤدي هذا النوع من المرض إلى الوفاة.
طرق التشخيص:
النحاس في المصل ينقص مع تراكم النحاس في كل خلايا البدن.
التناذرات المترافقة مع الحاصة (الثعلبه)
1 ـ الحاصة الشاملة:
هذا التناذر يتصف بـ:
صمم خلقي
فرط تقرن شوكي
حاصة شاملة
مرجلات معدية معوية تتظاهر بإقياء، إسهال وألم بطني
2 ـ تناذر بابيلون ـ ليفر
المظاهر السريرية:
فرط تقرن راحي اخمصي
فرط تعرق
حاصة
3 ـ نقص التصبغ الشعر ـ الغضروف
المظاهر السريرية:
شعر ناعم ومتفرق شاذ عند الطفل
قزامة نهايات
انتانات طرق تنفسية متكررة
4 ـ تناذر مارينسكو ـ جوكرن
المظاهر السريرية:
ساد خلقي
تخلف عقلي
رنج مخنجي
شعر متفرق متقصف ناعم
5 ـ تناذر ـ هولمان ـ ستريف
المظاهر السريرية:
نقص أشعار
مظاهر مثل وجه الطير
صغر رأس
صغر فك
ساد خلقي
6 ـ حاصة ورمية دهنية
حاصة
فرط رخاوة المفاصل وفرط مرونة المفاصل
7 ـ الشياخ (بروجيريا)
مظاهر التطور تظهر بعد السنة الأولى من الحياة
المظاهر السريرية:
شيخوخة مبكرة
صلعة كبيرة رأسية، غياب الأجفان والرموش
الجلد: متجعد ، متصبغ وضامر
النسيج الشحمي تحت الجلد ناقص أو غائب
8 ـ تناذر تورنر
المظاهر السريرية:
حاصة جبهية
خط شعر منخفض خلف فروة الرأس
تجنح نموذجي
قامة قصيرة
أذنان بارزتان
زيادة زاوية الحمل باليد
القدم القفداء الفحجاء" Cubits - Vulgar"
ترهل جلدي
تجنح عنق
تضيق برزخ الأبهر
9 ـ تناذر نونان
المظاهر السريرية هي ذاتها في تناذر تورنر بدون تضيق برزخ الأبهر
10 ـ تناذر كليبل ـ فيل .
(4/123)
.......................................................
(2/7)
يحدث عند الفتيات بشكل رئيسي
المظاهر السريرية:
خط الشعر الخلفي منخفض
رقبة قصيرة
التحام فقرات الرقبة
العين: رأرأة وحول .
حنك مشقوق .
11 ـ تناذر وورنر
المظاهر السريرية:
حاصة
شيب شعر مبكر
قامة قصيرة
ضمور العضلات والنسيج الشحمي تحت الجلد
أطراف منقارية بسبب ضمور العظم والمناقير (التنكس العظمي)
الساد
تبدلات جلدية: تبكل جلدي ـ فرط تصبغ منتشر مع شيب قاتم وفرط تقرن
قصور أقفاد
12 ـ تناذر غراهام ليتيل
يحدث غالباً بعد البلوغ ويتصف بـ:
حاصة ندبية لا عكوسة في الفروة.
حاصة غير ندبية عكوسة في شعر الإبطين والعانة.
حزاز مسطح شعري.
الصلع الكاذب (Peudopalade).
معالجة الحاصة البقعية:
المعالجه العامة
إصلاح العوامل المؤهبة مثل فقر الدم، العوامل العاطفية، الانتانات وغيرها.
الكثير من الحالات عادة عكوسة، الشعر قد يبدأ بالنمو في منطقة الصلع بوقت قصير أو طويل بدون معالجة.
المستحضرات الموضعية
يستخدم عدة مستحضرات لعلاج الحاصة، حيث أن بعضها ذو تأثير مفيد أحياناً، بينما الأخرى تستخدم من أشخاص غير خبراء، في كثير من الحالات تكون النتيجة إضاعة الوقت والجهد والمال وحدوث إختلاطات.
الطريقة الأبسط هي دهن المنطقة بالمبيغات (المخرشات) مثل صبغة اليود أو محلول السورالين "Melladenin" قد يسبب تخريش وحمامي بسبب زيادة توسع الأوعية الدموية بالمنطقة (تبيغ المنطقة). وبعد زوال التخريش فإن الشعر يبدأ بالنمو.
الطرق البسيطة والبدائية للمعالجة التي ينصح بها الحلاقون (الذين هم غالباً أول من يكتشف الحاصة) هي تشطيب المنطقة بشفرة الحلاقة وفركها بشدة بفص واحد أو أثنين من الثوم. على الرغم من أن ذلك قد يسبب تخريش شديد، إلا أنه ومن الأمانة القول: أننا نواجه بعدد من المرضي الذين يكونون راضين من نتائج المعالجة وقد عاد شعرهم للنمو من جديد.
(4/124)
.......................................................
(2/8)
بعض المستحضرات الموضعية قد تستخدم وتحوي الزراحين" Canatharides ، والـ Capsicum"، وصبغة اليود والغابوراندي وغيرها.
مستحضرات المينوكسيديل: قد تعطي نتائج جيدة إذا استخدمت لفترة طويلة (6 ـ 8 أشهر).
الستيرويدات القشرية: قد تعطي نتائج جيدة، إذا استخدمت لفترة طويلة.
الستيرويدات القشرية الموضعية:
التشريب الموضعي بالتريام سينولون (Leddercort) بواسطة سرنيج أو محقن جلدي.
يجب الانتباه جيداً لاستخدام الستيرويدات المركزة لكي لاتسبب ضمور جلدي أو نقص تصبغ الذي ينجم عن التراكيز العالية من الستيرويدات القشرية أثناء تشريب المنطقة.
الأدوية الجهازية: نادراً ما نحتاج لها، في الحالات الشديدة قد نحتاج إلى البردنيزون (أقراص) أو Depot Medrol حقن مرة أسبوعياً لمدة 1 ـ 2 شهر.
( فهرس الكتاب - فهرس المحتويات )
الأمراض الجلدية للأطفال
الفصل التاسع والأربعون أمراض الأظافر
Diseases of Nails
تبدلات الأظافر قد تكون بدئية حيث تصيب الأظافر أو ثانوية لأمراض جهازية.
ضخامة الأظافر:
قد تكون ناجمة عن: خلقية في داء الميليد (Mal De Meleda)
مكتسبة: الظفر يصبح مشوهاً مع مظهر مخلب السرطان.
الشكل رقم 411: أظافر ضخامية
(خلقية)
المسببات:
قد يكون ناجماً عن عدة عوامل أهمها:
عدم قص الأظافر بشكل منتظم ومتكرر.
الرضوض
الشكل رقم 412: داء الميليدا (ضخامة ظفرية)
الجذام
اضطرابات الأوعية الدموية المحيطية
ضمور الأظافر:
الظفر يصبح رقيقاً وشكله أثرياً وأصغر حجماً.
ضمور الأظافر قد يكون مكتسباً أو خلقياً.
المسببات:
الأمراض التي قد تترافق مع ضمور أظافر هي:
لحزاز المسطح
انحلال البشرة الفقاعي.
داء داربير
الاضطرابات الوعائية
انتانات مثل الجذام
انقلاع الأظافر
المسببات:
الحساسية للبنسلين
التقرن المنقط
رضوض جلدية
الشكل رقم 413: عسر تصبغ الأظافر
(حزاز مسطح)
داحس الظفر قد يكون جرثومياً أو فطرياً
صداف الأظافر.
(4/ 125)
.......................................................
(2/9)
الشكل رقم 414: فطريات الأظافر
الشكل رقم 415: عسر تصنع الأظافر (انتان فطري)
تغيرات الأظافر في داء الصداف:
تنقط وشقوق الأظافر.
انخفاض معترض للأظافر.
نزف مشطي.
بقايا تقرن تحت الظفر.
انحلال الظفر.
الحزاز المسطح: تغيرات الظفر في الحزاز المسطح يترافق مع مظاهر جلدية وأغشية مخاطية أو أن المرض يُصيب الأظافر فقط.
الشكل رقم 416: انقلاع الأظافر (صداف)
الشكل رقم 417: تقصف الأظافر
التغيرات في الأظافر في الحزاز المسطح:
أخاديد عمودية في الأظافر.
انتفاخ وبروز في الطية الظفرية القريبة.
ظفرة.
ضمور الظفر.
ضياع أظافر واضح ودائم.
الأظافر الابقراطية (المتعجرة)
تعجر الأصابع هو مظهر لعدد كبير من الأمراض الجهازية.
تغيرات الأظافر وتغيرات السلاميات النهائية تعطي منظر (عصا الطبل) للأظافر.
المظاهر السريرية:
إنتفاخ الأظافر.
انحناء مخروطي للأظافر في الاتجاهين العمودي والعرضي.
تسمك مقدمة الظفر.
الأمراض المرافقة لتعجر الأظافر:
أمراض تنفسية: انخماص الرئة ـ التهاب القصبات المزمن ـ السرطان القصبي المنشأ ـ تقيح الجنب ـ تدرن.
أمراض الكبد: التشمع الصفراوي.
الأظافر الملعقية
الظفر رقيق ومقعر من جانب لجانب مع حواف مقلوبة.
المسببيات:
عوز الحديد
إحمرارية الدم
الأمراض الأكيلية (أمراض الشريان التاجي)
الأفرنجي (مرض الزهري)
الشواك الأسود
تناذر بلامير ـ فيننسون
القلويات القوية مثل الصوابين
مشتقات الفازلين البترولية
خطوط بو:
خطوط معترضة وأخاديد في صفيحة الظفر
المسببيات:
انتانات جهازية مثل الحصبة
اندفاع دوائي
الأظافر الهشة المتكسرة:
المسببات:
صوابين قوية
طلاء الأظافر
عوز الفيتامينات" A و B ".
الأظافر المنقطة:
المسببات:
الصداف
الحزاز المسطح
قضم الأظافر :
هي عادة شائعة عند الأطفال، عض وقص قمة الظفر بالأسنان، أظافر اليدين تقضم غالباً، الظفر الذي يعض يصبح غير منتظم ومتكسر. الثآليل حول الظفر أكثر شيوعاً عند قاضمي الأظافر.
(4/126)
.......................................................
(2/10)
الخوف من أمراض الأظافر:
هو يشبه العادة لكنه يتعدل إلى خوف من الطفيليات كما في المرضي الذين يقتلعون قطع من الأظافر من الطية الظفرية ويعتقد أنها تحوي على الطفيلي.
الظفر الخشن والغير منتظم وطية ظفرية قد تحدث.
الأظافر ومواد التجميل:
عدة مستحضرات ظفرية أو ملونات لها، قد يكون لها تأثير ارتكاسي موضعي يصيب الظفر والنسج الجاورة، هذه المركبات قد تصيب الرضع والأطفال بشكل غير مباشر من أمهاتهم بسبب تماس جلدهم مع هذه المواد المطبقة على أظافر الأمهات. تشمل مزوقات الأظافر ملمع الأظافر ومزيلات الأظافر التي تتألف من عدة محاليل مثل الأسيتون.
المظاهر السريرية:
جفاف الأظافر
أظافر متكسرة وهشة
داحس ظفري
تغيرات لون الأظافر
الشكل المنقط: يحدث بسبب الرض.
أمراض جهازية مثل الحمى التيفية ـ التهاب الكلية .
أنتانات فطرية .
الأظافر السوداء:
المسببيات:
داء أديسون
داء كوشينغ
الوحمة المصطبغة
الشكل رقم 418: فرط تصبغ الأظافر (داء كوشنغ)
الأورام الصباغية
معالجة شعاعية عميقة
انتانات خاصة بسبب الزوائف (سودوموناس)
الشرائط السوداء العمودية:
المسببات:
استئصال الكظر
وحمة الوصل .
الأظافر الخضراء:
هذا الشكل من التغيرات اللونية للأظافر يحدث مع انتانات الزوائف الزنجارية.
الأظافر الصفراء:
المسببات:
الأدوية والمواد الكيماوية Chrysarobin وريسورسين والأ نثرالين.
الانتانات: الأفرنجي.
الأظافر الزرقاء:
المسببات:
الأدوية: الميباكرين
الورم الدموي (هيماتوما)
الداحس الميلاني
الشكل رقم 419: أظافر زرقاء
الأظافر البنية:
المسببات:
برمنغات البوتاسيوم
مركبات الزئبق
الارتكاسي الدوائي: مضادات الملاريا، فينول فتالئين. مابعد الانتان.
الشكل رقم 420: الأظافر اللازوردية
الأظافر اللازود ية "Azur Nail"
تلون أزرق لصفيحة الظفر يحدث في أمراض الكبد المزمنة مثل التنكس الكبدي العدسي.
الشكل رقم 421: أظافر صفراء
المراجع
(4/127)
.......................................................
(2/11)
Asboe-Hansen G. (1961) Psoriasis in childhood. In: Farber EM, Cox AJ, eds. Psoriasis Proceedings of an International Symposium at Stamford University. Stamford: Stamford University Press, 1961
1
Barth JH, Dawber RPR. Diseases of the nails in children. Paed Dermatol 1987; 12: 275-90
2
Barlow AJE, Chattaway FW, Holgate ML et al. Chronic paronychia. Br J Dermatol 1970; 82: 448-53.
3
Baran R, Dawber RPR, eds. Diseases of the Nail and their Management. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1984; chapter 4, 105-20
4
Baran R, Barth J, Dawber RPR, eds. Nail Disorders. London: Dunitz Ltd, 1991: 78-101
5
Colomb D. Antimalarial nails pigmentation. Bull Soc Fr Dermatol Syphiligr 1975; 82: 319-22
6
Daniel CR, ed. Paronychia. In: Dermatologic Clinics 1988; 3(3) 461-4
7
Daniel CR. Pigmentation abnormalities. In: Scher RK, Daniel CR, eds. Nails: Therapy, Diagnosis, Surgery. Philadelphia: WB Saunders Co, 1990: 153-66
8
Eastwood JB, Curtin JR, Smith EKM et al. Shedding of the nails apparently induced by large amounts of cephoridine and cloxacillin in 2 anephric patients. Br J Dermatol 1969; 81: 750-2
9
Franks SB, Coton HJ, Mirkin W. Photo-onycholysis due to tetracycline. Arch Dermatol 1971; 103: 520
10
Ganor S. Chronic paronychia and psoriasis. Br J Dermatol 1975; 92: 685-8
11
Runne U, Orfanos CE. The human nail. Curr Probl Dermatol 1981; 9: 102-49
12
Samman PD. The Nails in Disease 3rd edn. London: Heinemann, 1978: 14
13
Turano AF. Beau's lines in infancy. Pediatrics 1968; 41: 996-4
14
(4/128)
.......................................................
(2/12)
الفصل الخمسون تطبيقات الليزر في علاج الأمراض الجلدية
Laser Applications in Dermatology
لقد تطور استعمال الليزر في الأمراض الجلدية والتجميلية بدرجة كبيرة في السنوات القليلة الماضية نظراً لتطور الكثير منها واستحداث أنواعاً أخرى ذات فعالية قيمة.
منذ عدة سنوات كان مفهوم الليزر على أنه جهاز يبحث عن حالة مرضية حتى يمكن استعماله لها، إما في هذه الأيام فإنه يعتبر أداة لا يمكن بأي حال أن يستغني عنها طبيب الأمراض الجلدية وغيره من ذوي الاختصاص مثل أخصائي جراحة التجميل والفروع الأخرى ذوات العلاقة باستعمال مثل تلك الأجهزة.
إن الكثير من الأمراض الجلدية التي كان يصعب معالجتها قبل عصر الليزر أصبحت الآن في متناول إمكانية العلاج بواسطة تلك الأجهزة.
عدة أنواع من الليزر مثل ليزر Co 2 هو ذو فائدة عظيمة للطبيب أخصائي الجلدية ويعتبر كما يقال مثل "حصان الساقيه الذي يستطيع القيام بالعمل الموكل إليه دون كل أو ملل".
يتوفر الآن أنواع مختلفة من أجهزة الليزر ولكل استعمالاته المميزة
هناك أنواع مثل CO 2 ليزر الذي له استعمالات عديدة مثل: إزالة الندبات الجلدية ـ التجاعيد ـ زراعة الشعر واستعمالات أخرى كثيرة.
كما إن هناك أنواعاً أخرى من أجهزة الليزر تستعمل لإزالة التصبغ، إزالة الشعر الغير مرغوب فيه وللتخلص من بعض أنواع الدوالي الجلدية. هذا بالإضافة إلى الاستعمالات العديدة في فروع الطب الأخرى وعلى الأخص في المجال الجراحي.
ورغم كل ذلك إذا كان بالإمكان معالجة الحالة المرضية بوسائل أخرى ناجعة، فإن تلك تبقى هي الوسيلة المفضلة وذلك بسبب الكلفة المرتفعة عادة للمعالجة بالليزر وخوف البعض من المشاكل التي ربما تحدث بسبب المعالجة.
عادة نواجه بعدة مرضي يخافون من الجراحة بالليزر بسبب اعتقادهم بأن الليزر يسبب السرطان، رغم ذلك فإننا نحاول إقناعهم بأن الليزر ليس إلا ضوء ويستخدم بفاعلية وأمان في فروع الطب الدقيقة مثل العينية ورغم ذلك فإن البعض مايزالون غير مقتنعين.
(4/ 129)
.......................................................
(2/13)
والقاعدة التي يجب الاتفاق عليها هي أنه "إذا لم يكن هناك ضرورة لاستعمال الليزر فلا تستخدمه".
قواعد المعالجة بالليزر
الليزر هو جهاز يولد حزمة كثيفة من الأشعة تسمى "الليزر" تعني التضخيم الضوئي بالانبعاث المحرض للأشعة. إن كلمة ليزر مشتقه من الكلمات التالية:
"Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation"
الأشعة هي جزء من طيف الإشعاع الكهرومغناطيسي. وفي ظروف معينة يظهر الضوء صفات الموجة. كل العوامل الشعاعية بما فيها شعاع الليزر تبدأ بامتصاص الأشعة الكهرومغناطيسية "EMR".
جميع تأثيرات الضوء بما فيها الليزر على سطح الجلد تبدأ بامتصاص الأشعة الكهرومغناطيسية التي هي نوع خاص من الطاقة التي تظهر صفات الموجه المميزه لأجهزة الليزر. قوة الضوء تحمل عبر الفوتون. وعندما يمتص الفوتون يحدث بعض الحركة أو فصل الأجزاء المشحونة منه في الخلايا.
إن الطاقة التي يحملها الفوتون تستثمر في تقوية الشحنات. تقوية الشحنات وامتصاصها هي القواعد الأساسية للمعالجة الضوئية بأجهزة الليزر المختلفة.
هناك بعض الملاحظات التي قد تساعد في إعطاء فكرة مبسطة عن طرق عمل أجهزة الليزر ومن هذه ما يلي:
طول الموجه: هي المسافه بين قمة موجتين متتاليتين. الموجات الطويلة تقاس بوحدة المتر مثل الموجات الطويلة للراديو والتلفاز.
الضوء المرئي يتراوح طول موجته من 0.7 ـ 0.4 مايكروميتر.
الأشعة فوق البنفسجية ـ أشعة إكس وأشعة جاما هي أنواع من الطيف الكهرومغناطيسي وموجاتها أقصر من موجات الضوء المرئي.
شدة الضوء: يقاس بارتفاع الموجه الضوئية عن مستوى الصفر.
التردد: هو عدد الموجات الضوئية التي تمر على نقطة معينة في الثانية.
السرعة: سرعة الضوء ثابته وهي 186000 ميل في الثانية.
موجات أجهزة الليزر الجراحيه تقع بين الموجات الأطول والأقصر من موجات الطيف الضوئي وهي فى موقع الطيف بين الأشعة تحت الحمراء والطيف المرئي.
(4/130)
.......................................................
(2/14)
العديد من أجهزة الليزر تستعمل الآن في المجال الطبي إذ يعتمد نوع الليزر على المادة النشطة بالجهاز التي تثير نوع الضوء الليزري ومنها يحدد نوع الليزر مثل:
ثاني أوكسيد الكربون هى المادة المستعملة في جهاز ليزر ثاني أوكسيد الكربون.
مادة الروبي هي المستعمله في جهاز الروبي ليزر.
مادة النحاس هي الماده المستعمله في جهاز بخار النحاس.
صبغه خاصة تستعمل في جهاز الليزر الصباغي.
أكثر أنواع الليزر المستعملة هي: ثاني أوكسيد الكربون ـ روبي ليز ـ ارجون ليزر ـ كريبتون ليزر ـ الياج وليزر اكسهايمر.
مكونات أجهزة الليزر
مصدر ضوئي: هو الذي يضخ الطاقه للمادة النشطة في جهاز الليزر. مصدر الطاقة الذي يبعثها مرتبطة بنوع الليزر. هذه المصادر قد تكون كهربائية كما هو الحال في جهاز ارجون ليزر وجهاز ثاني أوكسيد الكربون أو ضوء فلاش في جهاز الصباغي.
محتويات فراغ جهاز الليزر: يحتوي جهاز الليزر على أنبوب وعدد من المرايا موجوده عند طرفي الأنبوب حيث تقوم بعكس أشعة الليزر بشدة ومن ثم تزداد شدة الأشعه المنبعثة من المصدر. الفوتونات التي تمر خلال الأنبوب تنعكس إلى الخلف خلال وسط الليزر. وفي كل مره ينعكس فيها الضوء إلى الأمام والخلف بواسطة مرايا خاصة على طرفي الأنبوبة يزداد فيها عدد الذرات لتضخ المزيد من الفوتونات وبالتالي فإن شدة ضوء الليزر يزداد. في نهاية المرايا يوجد فتحة صغيرة تسمح لنسبة ضئيلة من ضوء الليزر للمرور إلى الخارج خلال ذراع خاص يوجد في نهايته الأداه اليدوية التي يخرج منها ضوء الليزر ليسقط على المنطقة المراد معالجتها.
مرشد ضوء الليزر: ضوء الليزر غير مرئي ولذلك يستعمل ضوء خفيف "هيليوم نيون" وهو ذو تأثير ضعيف والهدف منه الإرشاد إلى وضع ضوء الليزر عند المعالجة إذ أن مكان سقوط ضوء هيليوم نيون هو المكان الذي يسقط عليه ضوء الليزر عند المعالجة.
مصطلحات الليزر
(4/131)
.......................................................
(2/15)
القدرة (Energy) : هي إمكانية القيام بالعمل، وعادة تحسب على أساس ضرب القوة في مدة تعريض ضوء الليزر على سطح الجلد، وحدة القياس هي الجول.
القوة أو الاستطاعة (Power): هي معدل جريان القدرة، وتحسب على أساس تقسيم القدرة على زمن التطبيق، وحدة القياس هي الواط، الواط الواحد يساوي جول / ثانية.
كثافة الاستطاعة(Power density) : هي معدل القدره لكل وحدة من النسيج المعالج، ويعبر عنها بالواط/سم2.
الكثافة تحدث بتقسيم الاستطاعة على سطح منطقة الحزمة أو حجم البقعة. ويجب ملاحظة أن الزيادة في حصيل الاستطاعة يبخر النسيج بسرعة والانخفاض في حجم البقعة سوف يزيد القدرة ويسرع أكثر في تداخلات النسيج.
شدة القدرة(Fluence) : أو شدة الطاقة: تحسب على أساس تقسيم كل من القدرة على مساحة المقطع العرضي للحزمة الضوئية، ويعبر عنها بالجول/سم2 أو = القدرة X مدة التعرض لأشعة الليزر على مساحة مربعة من الجلد. إذا كان الضوء المنبعث من الليزر والمركز على الجلد أسرع من أن يسخن الأنسجة المجاورة للمنطقة المعالجة فإن تأثير هذا الضوء على تلك الأنسجة يكون قليلاً وبالتالي فإن الضرر على الأنسجة المجاورة يكون ضئيلاً.
حجم البقعة(Spot size) : كلما كان مساحة البقعة المعالجة بالليزر كبيراً كلما كانت المعالجة وتبخير الأنسجة نتيجة الليزر أفضل.
يمكن التحكم بمساحة البقعة المعالجة وذلك بتقريب أو إبعاد ضوء الليزر عن سطح الجلد:
فإذا أبعدنا الأنبوب الذي يخرج منه ضوء الليزر عن سطح الجلد فإن ضوء الليزر يتوزع على مساحة أكبر على سطح الجلد وبالعكس فإذا قرب الضوء من سطح الجلد فإن المساحة التي يتركز عليها الضوء تكون أصغر. وكلما صغرحجم البقعة كلما كان تأثير الليزر أشد وأقوى وقد يسبب بعض التأثيرات على الأنسجة المجاورة إما البقع الأكبر مساحة فتسبب تاثيراً أقل على المناطق المجاورة للبقعة المعالجة.
(Thermal relaxation time)
(4/132)
.......................................................
(2/16)
هي مدة برودة الأنسجة المجاورة للمنطقة التي يتركز عليها ضوء الليزر: وتعرف بالمدة اللازمة لأن تفقد الأنسجة المسخنة بالليزر مايعادل 50% من حرارتها من خلال الانتشار. وهو كذلك الوقت اللازم لأن تبرد الأنسجة المجاورة للمنطقة المسخنة بالليزر. هذه الظاهرة هامة جداً وأساسية فى المعالجة بالليزر حتى يمكن حماية الأنسجة المجاورة من المضاعفات الغير مرغوب فيها.
صفات أشعة الليزر
ضوء الليزر له ثلاث مميزات رئيسية التي تميزه عن المصادر الضوئية الأخرى.
1 ـ ( Collimated): يعني أن الضوء يسير موازياً باتجاه واحد مع انحراف ضئيل جداً حتى لمسافة طويلة ولذلك هناك ضياع قليل للقدرة على طول الحزمة. حزمة الليزر هي أكثر بريقاً بألف مرة من ضوء النهار وأكثر لمعاناً من أشعة الشمس.
2 ـ وحيدة اللون (Monochromatic): يتألف من لون واحد أو طول موجة واحد ولهذا فإن حزمة الليزر نقية جداً. على العكس من الضوء الأبيض من ضوء المصابيح فإنه يشمل انبعاث عفوي للفوتونات بأطوال موجات وألوان مختلفة تسير في اتجاهات مختلفة وبذلك يكون ضوئها منتشراً.
3 ـ(Cohorent): يعني كل أمواج الضوء تتحرك متوازية معاً في كل من الفراغ والزمان. المجال الضوء العادي من المصباح يتألف من مزيج من أطوال موجات تشع في اتجاهات مختلفة وخارج المجال وبذلك يطلق عليه المصطلح "Incoherent" .
طرق عمل أشعة الليزر
هذا يعتمد بشكل رئيسي على امتصاص الفوتون من قبل الـ "Chromophore"أو النسيج المستهدف مثل صباغ الميلانين، الماء أو الخضاب.
الليزر المختلفة للجلد
(4/133)
.......................................................
(2/17)
الفوتون يركز قوته وقدرته على الهدف المميز"Chromophore " ومن ثم تتحول القدرة وتنقلب إلى الحرارة التي تتوزع إلى النسج المجاورة، بالنقل أو بالإشعاع، في الخلايا وبذلك تبدأ بروتينات الخلايا في الإنصهار وكذلك DNA , RNA وجدار الخلايا ومحتوياتها عند درجة حرارة 40 درجة مئوية. يعتمد مقدار التأثير على شدة قدرة الليزر ومساحة المنطقة التي تتعرض لضوء الليزر.
الشكل رقم 422: اختراق ضوء الليزر للجلد
جلد الإنسان والليزر
طبيعة التداخل في كل أنواع الليزر مع النسج الحية يمكن توضيحة حسب المصطلحات التالية:
الانعكاس: هناك دائماً درجة من انعكاس ضوء الليزر من البشرة.
الانتقال (العبور) ضوء الليزر يعبر ويخترق البشرة والنسج العميقة. الامتصاص هذا يحدث من قبل النسج المستهدف حسب أنواع خاصة من الليزر. ضوء الليزر الممتص يحدث تخثيراً في النسيج ـ قطع أو تبخراً فيه.
وبشكل مميز يصل ضوء الليزر إلى هدفه الخاص مثل الصباغ والخضاب والماء.
تخثر النسيج: يتعلق بالتأثير الحراري، تحويل قدرة الليزر إلى حرارة تسبب تخثر وقفل للأوعية الدموية أو كوي مع تنخر أقل يحدث بالحرارة فوق الـ 45 درجة مئوية.
تبخير النسيج: يحدث عند الحرارة الأعلى من 100 درجة مئوية خاصة مع انتقال الحرارة السريع من ضوء الليزر إلى النسج، هذا قد يؤدي لغليان في السائل الخلوي وتخرب كامل في البروتين الخلوي والخلية بحد ذاتها.
بخار هذه النسج المتبخرة يسبب ذرات صغيرة حوالي واحد ميكرون ولذلك من الأهمية بمكان أن تستخدم قناع خاص بالليزر أثناء تقشير أو إزالة الآفات الجلدية خاصة الآفات الفيروسية مثل الثآليل حيث أن استنشاق هذه الأبخرة الحاوية على عناصر فيروسية قد يسبب اختلاطات خطيرة. قناع الليزر يجب أن يكون له مواصفات خاصة لترشيح (فلترة) الذرات والجزئيات الأقل من واحد ميكرون.
(4/134)
.......................................................
(2/18)
الحرارة المنبعثه تعتمد مباشرة على توسط الذرات والجزئيات المتحركية والإثارة، حيث أن الحرارة عندما ترتفع من 40ـ100مْ فإن معظم البروتينات و DNA.RNA والأغشية ومحتويات الخلايا تبدأ بالإنصهار والتخثر.
الشكل رقم 423: امتصاص الليزر نفوذية النسيج
تداخل ضوء الليزر مع النسيج المعالج يؤدي إلى التخثر الحراري وبذلك فإنه يسبب تنخر خلوي وركودة وعائية وإنصهار وقفل النهايات العصبية وتغير جسيم في المادة. التخثر الحراري بعتبر حرق وتنخر للانسجة.
ليزر الـ CO2 يعتمد على تبخر ماء النسج، حيث أن الماء هو الهدف في مثل هذه الأنواع من أجهزة الليزر.
بعض الليزرات الأخرى تستهدف صباغ الجلد مثل الخلايا الصباغية، الأوعية الدموية وذرات الوشم "Tattoo" .
أذية النسيج تعتمد بشكل رئيسي على معدل تداخلات الأشعة مع الهدف وهي مدى امتصاص الحرارة أو تناثرها، الحرارة تمتص من قبل Chromophore الذي إما أن يكون: صباغ الميلانين، الماء أو الأوعية الدموية التي كل منها له موجة ذات طول نوعي انتخابي تؤثر على النوع الخاص من هذه الأهداف.
الامتصاص يعتمد على تركيز المادة المستهدفة (Chromophore) الموجودة في النسيج المطبق عليه ضوء الليزر.
الميلانين: هو الصباغ الأول الذي يصادفه ضوء الليزر عندما يخترق الجلد. الميلانين يحمي الجلد من أشعة الشمس الشديدة خاصة الفوق بنفسجية بامتصاص أطوال الموجات المؤذية.
هذه الصفة الفيزيائية للميلانين تجعله إما مساعداً أو متداخلاً مع الجراحة بالليزر بالاعتماد على نوع الآفة المعالجة. يتواجد الميلانين خاصة في البشرة وفي جراب الشعرة وهذا يمتص بشكل واسع عبر المجال الضوئي.
الخضاب الدموي: الصباغ الحاوي على الحديد الذي يجعل الدم أحمراً، يحجز كمية كبيرة من الضوء النافذ إلى النسج. الخضاب الدموي له ثلاث ذرى إمتصاصية.
(4/135)
.......................................................
(2/19)
طيف الامتصاص الأزرق: بموجه طولها (514 نانوميتر)، الأخضر (540 نانو ميتر) والأصفر (577 نانوميتر). الامتصاص المثالي هو بين (514 -590 ن م). امتصاص الدم لضوء الليزر هو أساساً إمتصاص الأوكسي هيمو غلوبين (الخضاب المؤكسد) والخضاب المرجع الذي يحرض شرائح قوية من الأشعة من فوق البنفسجية إلى الأزرق ـ الأصفر والأخضر.
إمتصاص الطيف الأصفر: ( 577 ن م) للهيموغلوبين المؤكسد تم إختياره لاستهداف الأوعية الدقيقة السطحية بواسطة الانحلال الحراري الضوئي الانتخابي.
الطيف الأزرق: (240 ن م) أو أكثر (900 ن م) ينفذ أكثر عمقاً ويمكن أن يؤثر على النسج المستهدفة الأعمق.
تناثر الضوء"Scattering" : هو العامل الثالث المهم في التداخل النسجي أثناء المعالجة بالليزر. الهدف قد يمتص الضوء الداخل إلى الجلد سواء متفرقاً أو منعكساً. معظم الشعاع الداخل للنسيج يتناثر بالتداخل الشديد التام مع الماء، الدسم، الأغشية الخلوية. الانتشار يحدث أكثر مع الأمواج الضوئية القصيرة من الضوء المرئي. الضوء المتناثر يمتص ويؤدي بالتالي إلى توليد الحرارة بالأنسجة.
التناثر هو السبب التي بها تضيع الحرارة من الآفة التي عولجت وقد تصل إلى الأنسجة المجاورة أو إلى نسيج غير مستهدف. التناثر أيضاً هو سبب أن العظام لا يمكن أن تشاهد عند الشفوفية الضوئية لليدين.
هذه العوامل الثلاثة: الميلانين ـ الخضاب الدموية ـ والتناثر هي الأساس في استعمالات الليزر في علاج الأمراض الجلدية والتجميل.
تأثيرات الليزر على الآفات الجلدية
سماكة البشرة (100 مايكرونميتر) وهي قابلة جداً لطاقة الليزر، وهي تتأثر عادة وتتأذى بشدة أثناء الجراحة بالليزر مالم تبرد بشكل كافي قبل العلاج.
الأدمة العليا هي ذات سماكة (400 ميكرون) وتحوي العرى الوعائية التي تتفرع من الشبكه الشريانية السطحية المزودة من الشرايين في الأدمة السفلى.
(4/136)
.......................................................
(2/20)
الأدمة السفلي ذات سماكه حوالي 400 مايكرون وتتألف من الأنسجة الداعمة للغدد العرقية ـ بنى الجريبات الشعرية والأوعية الدموية الكبيرة.
عندما نوجه الليزر نحو الجلد، فإن الضوء يخترق سطح الجلد ويمتص من قبل النسيج المستهدف وينعكس جزء يسيط منه أو يتناثر.
يوجد ثلاثة عوامل رئيسية، كلها مهمة في المعالجة بالليزر. وهذه هي الأهداف التي يعتمد عليها اختيار نوع الليزر المستعمل للمعالجة.
وهذه العوامل بشكل رئيسي هي: صباغ الميلانين، الخضاب الدموي، والماء.
الآفات المصطبغة:
عند معالجة آفة مصطبغة، امتصاص الضوء المميز للميلانين هو الأكثر أهمية. الميلانين هو الصباغ المستهدف (Chromophore) حيث يسخن نتيجة ارتفاع درجة حرارته بواسطة امتصاص الضوء من الليزر إلى درجة تخرب الآفة. الجراح يختار طول الموجة التي سوف تمتص من قبل الميلانين. عادة طول الموجة في المجال بين الأزرق / الأخضر وهو مايكون مطلوباً. الموجه في حدود الأزرق ذو امتصاصات عاليه (لكنه أكثر انتشاراً) من الأخضر.
وبسبب زيادة احتمال التندب مع طول الموجات الزرقاء فإن الاختيار المثالي للآفات المصطبغة هو الأخضر.
معالجة الآفات الوعائية:
الخضاب الدموي هو هدف مصطبغ (Chromophore) لضوء الليزر. أي امتصاص غير مرغوب به في الجلد من قبل الميلانين سوف يميل لتسخين نسيج غير وعائي أو غير مستهدف فوق أو قرب الآفة الوعائية.
الجراح يجب أن يكون قادراً على جعل الضوء بشكل حزم عبر النسج غير الوعائية أو الصباغية السطحية بدون أذية من امتصاص صباغها أو التندب وتخرب النسج الوعائي السفلي. ويجب أن نختار طول موجة الأكثر امتصاصاً من قبل الخضاب المستهدف لمعالجته وأقل انتشاراً.
(4/137)
.......................................................
(2/21)
اللون الأصفر هو المثالي والأفضل ويؤثر بشكل قريب جداً على الخضاب الدموي. الضوء الأصفر ذو تأثير أقل وينقص الامتصاص من الميلانين بالمقارنة مع الضوء الأخضر أو الأزرق. الأمواج الأطول مثل البرتقالي والأحمر ليست ممتصة بشكل جيد من قبل الخضاب أو الميلانين.
اختلاطات الجراحة بالليزر:
الاختلاطات التي يمكن علاجها بالليزر هي: في معالجة الآفات الوعائية، قد يحدث التندب إذا تم امتصاص قدرة ضوئية كبيرة جداً من قبل البشرة و الأدمة حول الأوعية.
أنسجة البشرة التي تتاذى من الليزر بإمكانها أن تستعيد الترميم مرة أخرى بدون تندب إما إذا كان التأثير إلى ما تحت الطبقة الشبكية من الأدمة فإن ذلك قد تسبب تندب ضخامي. هذه هي أسوأ اختلاطات معالجة الآفة الوعائية الدموية مثل وحمة البورت واين (وحمة النيذ) لإستخدام الليزر بأطوال الموجات ذوات اللون الأزرق / أخضر، خاصة عند الأطفال الصغار.
الاختلاطات الأخرى إلى جانب التندب الضخامي هي نقص التصبغ، فرط التصبغ وتغيرات صباغية.
أنواع الليزر المستخدم في الأمراض الجلدية
ليزر ثاني أكسيد الكربون
ليزر ثاني اوكسيد الكربون " CO2 " هو الأكثر انتشاراً وهو الوسيلة الدقيقة والفعالة في جراحات الأمراض الجلدية والتجميلية والعامة. الوسط في هذا النوع من الليزر هو مزيج من ثاني أكسيد الكربون، النتروجين، وغازات الهيليوم، عادة تثار أو تهيج بواسطة التيار الكهربائي المباشر.
ليزر CO2 يسمح للحزمة المستمرة الحاوية على أطول الموجات (10600 نانوميتر)، في الجزء المتوسط من ما تحت الحمراء من الطيف الكهرومغناطيسي. حزمة الليزر CO2 غير مرئية ولذلك فإن الحزمة المرئية التي تستعمل من "الهيليوم نيون" وهي قليلة التأثير تستخدم للإرشاد لتوجيه الليزر بدقة إلى البقعة المراد معالجتها ليوجه الحزمة إلى الهدف المرغوب.
ضوء الليزر يمر عبر الذراع المتعدد المفاصل والعدسات المركزة.
(4/138)
.......................................................
(2/22)
النسيج المستهدف لهذا النوع من الليزر هو الماء حيث أن الضوء يمتص من قبل النسج الحيوية محدثاً تخرب وذلك بالتسخين السريع والتبخر للماء داخل الخلايا. الامتصاص القوي لضوء الليزر من قبل الماء يحدث تخرب في النسيج (ما تراه أثناء العملية هو ما تحصل عليه من تأثير على نسج البشر بعدها). حصيلة القدرة لضوء الليزر يتجاوز 100 واط في العملية المستمرة و 50 واط عند استخدام العملية النابضة.
العوامل المؤثر على تخرب النسج بواسطة الليزر هي: كمية القدرة الواصلة للنسيج، حجم البقعة وزمن التراجع الحراري (وهو الزمن بين تسخين النسج بالليزر وعودة برودتها).
الليزر CO2 يزود حالياً بأجهزة حاسوبية تجعل استخدامها آمناً وأكثر سهولة للمستخدم. هذه الأجهزة الحاسوبية تبرمج بطريقة أكثر بساطة للإستخدام سواء لتقشير الجلد ـ القطع الجراحي أو إزالة الطبقه السطحية من الجلد. وبهذا فإن على الجراح فقط أن يستخدم المعلومات المخزنة على تلك الحاسبات حسب الحالة التي يعالجها، إذ أن قوة الليزر وحجم البقعة كلها تعدل أتوماتيكياً.
Q-Switched Ruby laser
هو أول ليزر استخدم من قبل الدكتور جولد مان عام 1965 لمعالجة الآفات الجلدية المصطبغة والوشم .
موجة الروبي ليزر هي (694 نانو ميتر) التي يمكنها أن تزيل صباغ الوشم(Tattoos) الأسود والأزرق مع تندب أقل وبدون تخدير. عدة جلسات قد نحتاج لها لإزالة الآفات المصطبغة بواسطة ليزر Q-Switched Ruby والنتيجة في النهاية تعتمد على نوع الليزر المستخدم.
Neodymium :Yag Laser
هو نوع آخر من" Q-Switched " وذو موجة طويلة أكثرمن (1064 ن م) ويمكن استخدامه لإزالة الوشم (Tattoos ) والآفات الجلدية المصطبغة.
الوسط الليزري هو بلورات نيود يميوم ـ دوبيد بتروم الومنيوم جارنيت. وهذا النوع يستخدم في معالجة الأمراض العينية.
ليزرات بخار النحاس
Copper vapor laser
(4/139)
.......................................................
(2/23)
عدة ليزرات معدنية متوفرة حالياً والتي تعتمد على نوع الوسط المعدني الذي يسخن فوق نقطة الغليان حتى حالة الغازية ويصدر نوعان من الأشعة المختلفة مع طولي موجات مختلفة. يعالج هذا النوع من الليزر، الشامات، والأورام الجلدية السليمة. اللون الأصفر مع طول موجة (578 نم) يستخدم لمعالجة الآفات الوعائية مثل توسع الشعريات الدموية.
ليزر الأرغون
Argon laser
يصدر حزمة ضوئية من (488 ـ 514 ن م) وهي حزمة اللون الأزرق المخضر الموجودة في الجزء المرئي من الطيف الكهرو مغناطيسي. الوسط هو غاز الأرغون الموجود في أنبوب مغلق والذي يثار بواسطة شحنة التيار المباشر. هذا النوع من الليزر يستخدم في العينية والجلدية لمعالجة الأورام الوعائية الدموية.
ليزر Holmium : YAG
الوسط الليزري هو هولميوم. يصدر حزمة ليزر بأمواج طولها (214 ن م) ويثار الوسط الليزري بواسطة مصباح نبضي وهاج. هذا النوع يستخدم في المعالجة العظمية وفي أمراض الأغشية الزليلة، وإصابات المفاصل.
Excimer Laser
هذه الأشكال تصدر حزمة ضمن الطيف البنفسجي من الطيف ( 193 ـ 351 ن م). هذه الليزرات تستخدم في الاستقصاءات القلبية الوعائية لإزالة اللويحات الوعائية وفي الأمراض العينية.
أمان الليزر
Laser Safety
يصدر الليزر حزمة كثيفة من إشعاع الكهرومغناطيسي الذي يمكنه بسهولة أن يسبب تأثير غير عكوس على النسج، خاصة النسيج العيني، لذلك فإن الحذر الشديد يجب اتخاذه عند استخدام الليزرات وذلك لحماية المريض والجراح والمساعد.
1 ـ غرفة العمليات:
علامة "LASER" يجب أن توضع على باب الغرفة لإنذار غير الموظفين بعدم الوقوف أمام منطقة الليزر أثناء تشغيل الليزر.
(4/140)
.......................................................
(2/24)
ينصح بوضع حاميات العيون (النظارات الخاصة، حيث إن لكل نوع من أنواع الليزر نظارة واقية خاصة به ولا يمكن استعمالها لكل أنواع الليزر) على الباب لتذكير كل شخص يدخل على غرفة الليزر أثناء العملية لوضع النظارات الحامية قبل الدخول إلى غرفة الليزر.
النوافذ: يجب أن تغطي بمواد ذات كثافة بصرية كافية.
الأدوات المستخدمة يجب أن لا تحوي مواد قابلة للاشتعال مثل المواد الطيارة مثل: الأثير، الكحول.
حوض الماء يجب أن يكون متوفراً.
الشاش يجب أن يرطب بالماء لمنع الاشتعال بأشعة الليزر.
2 ـ وسائل الحماية للمريض:
نظارات خاصة يجب استخدامها، ويجب ملاحظة أن عدة ليزرات لديها نظارات مختلفة خاصة لهذا النوع من الليزر ولا يمكنها الحماية من أشعة ليزر أخرى.
أغطية عيون المريض: تطبق لتغطية العينان بشاش مرطب قبل تطبيق النظارات واستعمال واقيات معدنية توضع على العين مباشرة تحت نظارة الليزر.
شفاه المريض: يمكن حمايتها بواسطة الشاش المرطب. عندما تكون العملية في جوف الفم يجب الحذر لحماية الأسنان والعظام باستخدام الشاش الرطب أو مواد واقية ماصة للحرارة .
يمكن إزالة الأنسجة المتفحمة أثناء المعالجة بالليزر ثاني أوكسيد الكربون بواسطة الشاش المرطب بالسلاين، حيث أن المناطق المتفحمة قد ترتفع لدرجة حرارة عالية جداً محدثة تخرب في النسج.
بعض المناطق المعالجة قد تحتاج لمحاذير خاصة مثل الجراحة بالليزر في منطقة الشرج: إذ يجب أن تغلق فتحة الشرج بالشاش المرطب لمنع الغازات الملهبة التي قد تحصل إذا كان هناك غازات تخرج من الشرج أثناء المعالجة فإنها قد تسبب حروق شديدة للمريض.
3 ـ وسائل عامة:
يجب على الجراح والمساعد أن يستخدم نظارات خاصة لليزرات المعينة:
لا تنظر مباشرة إلى مصدر الليزر أو في موقع انعكاس الليزر، كل من ضوء الليزر المباشر والمنعكس قد يحوى قدرة كافية لتسبب أذية عين دائمة.
لا نسمح لأي شخص قرب الليزر بدون لباس عيني واقي.
(4/141)
.......................................................
(2/25)
لا توجه ذراع البروب (المجس) لأي اتجاه ما عدا إلى المنطقة المراد علاجها قبل تنشيط القطعة اليدوية، تأكد من أن توجيه ضوء الليزر بالإتجاه الصحيح. يجب أن يكون الجراح كالجندي الواعي المنتبه الذي يوجه سلاحه بالاتجاه الصحيح بعيداً عن زملائه حتى عندما يكون ذلك غير محشو .
لا تستعمل الليزر إذا كان الحزمة الموجهة (هيليوم ـ نيون) غير ظاهرة.
إذا كانت هذه الحزمة (التي هي حزمة ضعيفة تستخدم لتوجيه إتجاه الحزمة الكثيفة تصدر من آلة للتطبيق الجراحي) غير ظاهرة، تأكد أولاً من أن زناد الأمان اليدوي في وضع الفتح.
لا تضع اليدين أو أي شيء في حقل مرور حزمة CO2 ، لأن حرق شديد قد يحدث.
لا توجه الليزر إلا إلى الهدف الذى يمتص الضوء النوعي المميز لنوع الليزر المستعمل وبدون اعتبارات تؤخذ لما يوجد خلف الهدف. الشاش المرطب بالسالين أو الإسفنج أو شاش مرطب بالسالين أو الماء يمكن استخدامه لحماية النسج.
"Laser Foot Switch" بدالة القدم: يجب أن تكون في متناول قدم الجراح فقط إذ أن الضغط عليها عفوياً من قبل أحد المساعدين قد يبعث ضوء الليزر الذي قد يسبب حروق أو اتلاف العين.
لا تضغط بدالة القدم ما لم تبدأ المعالجة ويجب الأخذ بعين الاعتبار لكل وسائل الوقاية والآمان.
لا تحاول أي إصلاحات وقائية على الليزر.
لا تستخدم الليزر على الأماكن الملتهبة.
"Stand by" حافظ على الليزر في موضع "Stand by" عندما تريد الانسحاب لمنطقة أخرى أو توقف العمل مؤقتاً لأي سبب لمنع التعرض العارض لضوء الليز.
الأقنعة: يجب استخدام أقنعة خاصة عند إزالة الآفات الفيروسية لمنع انتشار واستنشاق الذرات الفيروسية.
"Pollution Hazards " مضار التلوث
يجب استعمال جهاز شفط خاص بأجهزة الليزر للتخلص من الدخان والمواد المنبعثة أثناء العمل الجراحي.
الأخطار الكهربائية:
لا تنزع الغطاء الواقي لليزر.
(4/142)
.......................................................
(2/26)
لا تشغل الليزر إذا وجد أي تسرب للماء (بعض أنواع الليزر تحوي الماء الداخلي).
لا تشغل الجهاز إذا كان كابل القدرة خرب أو مؤشر الجهاز يبدي "NO GO".
الكشف الروتيني والصيانة الدورية مهمة جداً.
محاذير الأدوات:
بعض أنواع الليزر يحوى على الماء، التيار العالي يستخدم لتزويد الليزر والماء يستخدم لتبريد الجهاز قد يسبب ذلك خطر شديد.
التدريب الجيد للجراح والمساعدين فيما يتعلق بالفيزياء الخاصة بالليزر والمكونات وكيفية التشغيل هو من الأهمية القصوي.
دائما إزالة مفتاح تشغيل الليزر بعد إطفاء الآلة.
تأكد من أن جهاز الليزر يعمل بشكل جيد قبل البدء بالجراحة.
الوصلات الكهربائية يجب أن تفحص وتترك بعيداً عن مناطق مرور المساعدين. تأكد من أن الحزمة المختارة تتولد وتعمل بشكل جيد.
تأكد من موجة حزمة "هيليوم نيون" تعمل قبل أي معالجة جراحية.
لا تستعمل الجهاز إذا كان حزمة هيليوم ـ نيون غير مرئية في الحقل.
ضع القدم بعيداً عن الآلة ووضعية "Stand by" مؤقتاً لأي سبب يريد الجراح أن يراقب منطقة العلاج أو أن يجري أي شيء آخر.
استخدامات الليزر في العلاجات الجلدية
لقد تطورت استخدامات الليزر خلال السنوات القليلة الماضية واعتمد بعضها بعد التحسينات والتعديلات.
ليزر CO2 يمكن أن يستخدم لتبخير أو قطع النسج. المعيار المهم في استخدام ليزر CO2 هو القدرة وحجم البقعة. حجم البقعة قد يتغير سواء عدم تركيز الحزمة أو إبعاد القطعة اليدوية بعيداً عن المنطقة المعالجة أو بتركيز الحزمة قريباً من المنطقة.
البقعة من 2 ـ 5 ملم هي الاستخدام النموذجي للتبخير وتنقص الطاقة المنبعثة للحصول على نتائج جراحية أفضل عند استخدام التبخير.
استخدامات ليزر CO2 :
يمكن استخدامه بنجاح لمعالجة الآفات التالية:
(4/143)
.......................................................
(2/27)
Resurfacingتقشير الجلد: إزالة الندب العدية (ندبات آثار حبوب الشباب) ـ التجعدات الجلدية ـ آفات ضخامية لمرض الحزاز أو الزهمية ـ بقعة الصداف وبمكن الحصول نتائج ممتازة مع الجراح الخبير.
التهاب ما حول الفم الشعاعي: ليزر CO2 هو المعالجة الممتازة لمعالجة التهاب ما حول الفم الشعاعي (Actinic cheilitis) .
الشكل رقم 424: وحمة أوتا (قبل العلاج)
الشكل رقم 425: وحمة أوتا (بعد العلاج)
عولجت بليزر (Q-Switched Ruby )
الشكل رقم 426: ندب عدية معالجة ليزر CO2
الشكل رقم 427:Resurfacing الجلد بليزر CO2
الشكل رقم 428: إزالة الشعر بالليزر
الشكل رقم 429: إزالة Tattoo بليزر
الشكل رقم 430: ثأليل (معالجة بليزر Co2)
الشكل رقم 431: Hirsuitism
Fig.431. Hirsuitism
الشكل رقم 432 : Angiofibroma of lips
Fig432. Angiofibroma of lips
الشكل رقم 436 ثآليل بالركبة
warts of the knee
الشكل 434 ندبات حبوب الشباب
Fig.434 Acne scar
الشكل رقم 433 : Angiofibroma
removed by CO2 laser
Fig.433. Angiofibroma
removed by CO2 laser
الشكل رقم 435 معالجة ندبات حبوب الشباب بالليزر(نفس المريض بالصوره العلويه)
Fig.435 Acne scar
treated by CO2 laser
الأورام البشروية:
معالجة الثآليل: من حجوم مختلفة يمكن تبخيرها بسهولة وبفعالية بواسطة ليزر" CO2 "الثآليل تصبح فقاعات عند التبخير، يجب الاحتياط أثناء تبخير الثآليل باستخدام قناع الليزر الخاص لفلترة ذرات الثآليل أثناء العملية لكي لاتستنشق، وقد تسبب أنتاناً للجراح.
تحلق سطح الثؤلول جيداً قبل التبخير بالليزر لإزالة السطح الجاف المتقرن الذي يحتاج قدرة عالية بسبب محتواه المائي القليل. الثآليل ما حول الظفر المغطى لها يمكن تبخيرها وإذا كانت الآفات ممتدة لما تحت وما حول الأظافر فإن الظفر المغطي لها يمكن أن يبخر لتجنب انقلاع الظفر.
(4/144)
.......................................................
(2/28)
الآفات الوعائية: مثل توسع الشعيرات، وحمة بورت ـ واين ـ الأورام الوعائية.
الآفات المصطبغة البشروية: الوحمات البشروية ـ الشامات- "Ephelides " الوشم يمكن إزالتها بتبخير المنطقة، الطريقة عادة تترك ندبة. الأنواع الأخرى من الليزر مثل ليزر Q-switched أكثر كفاية في إزالة الوشم بدون تندب جلدي.
الأورام الأدمية السليمة: الأورام الليفية العصبية، الكيسات المخاطية (نظيرة المخاطية).
التورم الجيبي الوجهي.
التقران الشعاعي والسرطانة شائكة الخلايا.
تنظيف الحروق من الأنسجة المتهتكة.
السيطرة على النزف.
جراحة التجميل: تضخم الأنف (التهاب الأنف الضخامي الدهني) ـ تصنيع الأجفان تصنيع الثدي.
التعليمات العامة:
موافقة المريض وتوقيعه للموافقة على إجراء العملية:
يجب توقيع المريض على موافقة خاصة حول الليزر وجراحته وهي تحوي معلومات حول ذلك. وعلى المريض أيضاً أن يوقع على وثيقة بأنه يفهم ويتحمل النتائج ومن الممكن حدوث أي إختلاطات بعد العلاج.
يجب أن يعلم المريض أن إحمراراً يحدث بعد المعالجة بالليزر (ليزر ثاني أوكسيد الكربون خاصة) والتي قد تمتد لمدة شهر أو أكثر.
يجب أن يبتعد عن التعرض المباشر لأشعة الشمس ويستخدم الأدوية كما وصفت له بدقة.
ويجب أن يزود المريض بمعلومات حول نوع الآفة الجلدية التي يعالجها ونوع الليزر والعملية المجراة.
نتائج العلاج بالليزر:
من المهم أن الطبيب المعالج أن يناقش مع المريض ويعلمه أنه (لا يمكن لأي كائن بشري ولا بأي جهاز أن يعيد المنطقة المعالجة تماماً كما كانت سابقاً). والطبيب سوف يبذل أقصى جهده وكل نتيجة متوقعة أو غير متوقعة يمكن حدوثها. الطبيب يجب أن لا يقدم أملاً كبيراً جداً للمريض، هذا يعني أنه يجب أن يكون صادقاً ـ صريحاً وحكيماً بإعلام القصة كاملة لمريضه.
التخدير في تقشير الجلد بالليزر
التخدير الموضعي:
(4/145)
.......................................................
(2/29)
1 ـ "EMLA" كريم يتألف من" ليدوكائين وبرايلوكائين "(إنتاج شركة استرا الدوائية) وهو واسع الاستعمال كمخدر موضعي في "Resurfacing" الندب الجلدية والتجعدات و التهاب ما حول الفم الشعاعي ومعظم آفات الجلد الأخرى.
تأثيره المثالي أكثر عندما يطبق بالطريقة التالية:
غسل المنطقة جيداً بشاش مرطب بالماء والسالين.
فرك الكريم بقوة.
تطبيق طبقة سميكة من الكريم وتركها لمدة ساعة واحدة.
استخدام غطاء بلاستيكي مع الكريم لتغطية المنطقة بالكريم لتحصل على مساحة مغطاة.
يمكن تطبيق كريم "Emla" مرة ثانية قبل الجراحة بـ 15 دقيقة وتنظفه قبل العملية مباشرة.
هذا قد يطبق في حالات المرضى الحساسين بشدة مثل الأطفال.
التأثير الـ "Emla" المثالي يظهر الجلد المغطى بالكريم بلون شاحب.
2 ـ الحصر الناحي: يستخدم للتقشير العميق أو المرضي الحساسين الذين لايتحملون معالجة منطقة واسعة.
3 ـ الترشيح الموضعي للآفة بالزيلوكائين.
تعليمات للعناية بالجلد بعد جراحة بالليزر
يجب على المريض أن يلتزم بشدة مع ما يلي:
1 ـ لا تفرك أو تخرمش أو تطبق ضغطاً على المنطقة المعالجة حتى تزول التغيرات الجلدية مثل الإحمرار أو الحمامي والقشور.
2 ـ يمنع المكياج إذا كان هناك تفاعل شديد مثل النز والحويصلات في الناحية المعالجة.
3 ـ غسل الوجه بلطف بالماء قد يكون مسموحاً به، بينما السباحة تؤجل حتى 2 ـ 4 أسابيع لتجنب تأثير الكلورين.
4 ـ يجب حفظ المنطقة المعالجة بعيداً عن التعرض لأشعة الشمس واقيات الشمس يجب استخدامها لمدة أسبوعين قبل وأربع أسابيع بعد المعالجة.
5 ـ فرط التصبغ التالي لليزر والتندب هي المشاكل الرئيسية للجراحة بالليزر. لتخفيف ذلك فإن التركيبة التالية يمكن استخدامها لمدة أسبوعين قبل وبعد 8 أسابيع من العلاج.
رتين آ 2% 2% Retin A
هيدروكورتيزون 2% 2% Hydrocortisone
هيدروكسي كينون 4% 4% Eldoquine
(4/146)
.......................................................
(2/30)
هذه التركيبة يجب تحضيرها في أساس كريم خاص ويجب حفظها في الثلاجة لكي لا تصبح سوداء اللون.
يمكن استخدامها بلطف مرتين يومياً، تراكيز المركبات يمكن أن تعدل حسب نمط الجلد وحالة الناحية المعالجة وعمر المريض.
6 ـ حبوب الاسيكلوفير يستخدم 5 أيام قبل العملية عند المرضي المصابين بقصة آفات عقبولية .
7 ـ الصادات الحيوية فموياً مثل السيفالوسبورين يمكن اعطاءها كوسيلة وقائية.
الوسائل بعد العمل الجراحي:
وضع مرهم بولي سبورين.
نحن نستخدم في مركزنا مشاركة بين" Pufexamac والـ Muperacin " كريم (دروكسوريل أو باكتروبان) هذا أثبت أنه يؤدي لشفاء ممتاز بعد العمل الجراحي وتقليل الحمامي وفرط التصبغ. المنطقة المعالجة يمكن أن تغطي بشاش من نوع "سوفراتول" أو ضماد "Vigilion" . الضماد يترك في موقعه لمدة 48 ساعة ثم يزال باستخدام فقط دواء بدون تغطية. كيس الثلج، الحليب البارد بشكل كمادات أو كريم" Pufexamac Parfenac أو Droxaryl "يمكن تطبيقه عدة مرات يومياً لإزالة الحمامي والوذمة التي قد تحدث بعد التقشير.
لا تزيل القشور:
المطريات مثل كريم الـ (Oileatum) يمكن أن يستخدم للحفاظ على الجلد رطباً.
الغسيل قد ينصح به لكن مع تجنب استخدام الورق للتنشيف. قماش القطن الطري يمكن استخدامها.
تخفيف التخريش الجلدي بالتجفيف اللطيف بدون فرك، فقط بالضغط اللطيف بالشاش القطني على المنطقة.
تجنب المخرشات على المناطق المعالجة مثل العطور ـ الصابون القوي ويمكن استخدام الصابون المعتدل مثل" Alpha Keri أو صابون Dove الأبيض".
تجنب التعرض المباشر لأشعة الشمس:
هذا قد يؤدي لفرط التصبغ خاصة في الأشخاص الملونين.
تعابير في الليزر
Ablation: إزالة النسيج بالتبخير.
الحزمة: هي شعاع الضوء.
Divergence: زيادة قطر الحزمة مع تباعد عن مدخل بؤرة الليزر.
(4/147)
.......................................................
(2/31)
Chomophore: مادة فعالة في النسج التي يمكنها أن تعمل كهدف ماص لليزر وقد تكون هذه (ميلانين ـ خضاب (الهيموجلوبين) أو الماء).
الإمتصاصية: هي قدرة الضوء على الامتصاص.
المادة الفعالة (الوسط الفعال) هو مادة فعالة في الليزر.
القدرة: هي القدرة على العمل (واط مضروب بثانية = جول).
Power: معدل الوقت للقيام بالعمل (واط لكل سم2).
Power Density: هي قدرة حزمة الليزر في وحدة المساحة (واط / سم3).
Excitation: الزيادة في قدرة الذرة أو الجهاز.
الليفي البصري (Fiberoptic) جهاز من ألياف زجاجية أو كواتز ليفية مع سطوح نهائية عاكسة تعبر من خلالها الأشعة خلال آلاف الانعكاسات.
الحزمة الموجهة: هيليوم نيون ذو الحزمة القليلة الكثافة يستخدم لتوجيه الليزر الغير مرئي إلى ناحية المنطقة المعالجة.
الوسط الليزري (وسط فعال): هي مادة تستخدم لإصدار شعاع الليزر.
Temoo: الحالة الأقل احتمالاً "gaussian "أو توزع بشكل الجرس للكثافة الضوئية عبر المقطع العرضي لحزمة الليزر.
Tem: النمط الكهرو مغناطيسي العرضي.
Argon: غاز يستخدم كوسط ليزري.
التبخير: هو انقلاب الجسم الصلب أو السائل إلى بخار.
Collimation: كل الأشعة الصادرة من الليزر موازية كل منها الآخر.
إشعاع Coherent بعض أطوال الموجة تتحرك مع بعضها لمناطق مختلفة.
زمن تراجع الحرارة: الزمن الذي تستغرقه الحرارة لتنتشر خارج المنطقة المعالجة وهو أقصر من الزمن المطلوب للتسخين أو الانتشار خارج الهدف. أذية الحرارة يجب أن يكون معظمها على الهدف المنشود علاجه.
الموقع المستهدف: النسيج الذي يهدف أو يسخن بالحزمة الليزرية.
محنى غوص Gaussian :هو منحني أخصائي طبيعي يبدي ذروة مع كل توزع نحو الجانب الآخر.
النمط Mode : الطريقة التي يتوزع فيها الليزر.
المراجع
Goldman L, Rockwell RJ Jr: Lasers in medicine, New York, 1971, Gordon & Breach
1
(4/148)
.......................................................
(2/32)
Polanyi TG : Laser physics, Otolaryngol Clin North Am 16:753,1983
2
Lui H ,Anderson RR: Photodynamic therapy in dermatology: recent development, Dermatol C LIN 11:1,1993
3
Anderson RR, Parrish JA:Selective photothermolysis :Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation, Science 220:524,1993
4
Everett MA, Yeargers E, Sayre RM et al: Penetration of epidermis by ultraviolet rays, Photochem Photobiol 5:533,1966
5
Walsh JT Jr, Flotte TH, Anderson RR et al : C02 laser tissue ablation: effect of tissue type and pulse uration on thermal damage, Lasers Surg Med 8:108, 1988
6
Hobby LW:Argon laser treatment of superficial vascular lesions in children, Lasers Surg Med 1 (suppl):42,1989
7
Garden JM. Polla LL, Tan OT: The Treatment of portwine stains by the pulsed dye laser: analysis of pulse duration and long-term therapy, Arch Dermatol 124:889,1990
8
Maser MR, Apfelberg DB, Lash H: Argon laser treatment of cutaneous vascular lesions ,West J Med 133:57,1980
9
Moreilli JG, Tan OT, Garden J et al:Tunable dye laser (577nm) treatment of portwine stains, Laser Surg Med 6:94,1966
10
Tan OT,Morrison P, Kurban AK:585 NM for the tratment of port-wine atains, Plast Reconstr Surg 86: 112,1990
11
Goldman L et al: Laser treatment of tattoos: a preliminary survey of three years' clinical experience , JAMA 201:163,1967
12
Beacon JP, E llis H :Surgical removal of tattoos by carbon dioxide laser, J Dermatol Surg Oncol 6:997,1980
13
Dover JS, Smaoller BR, Stern Rset al; Low-flunce carbon dioxide laser irradiation of lentigenes, Arch Dermatol 124:1219,1988
14
(4/149)
.......................................................
(2/33)
Levine V,Geronemus R : Tattoo removal with Q-switched ruy laser and the Nd:YAG laser: a comparative study , Lasers Surg Med Suppl 5:260, 1993 (abstract)
15
Golman MP, Fitzpatick RE, Ruiz-Esparza J: Treatment of port-wine stains (Capillary malformation) with the flashlamp-pumped pulsed dye laser, J Pediatr 122:717,1993
16
Szabo G et al:Racial differences in the fate of melanosomes in human epidermis: Nature 222:1081,1969
17
Taylor CR, Flott,T, Michaud N et al: Q-switched ruby laser (QSRL) irradiation of benign pigmented lesions: dermal vs., epidermal , Lasers Surg Med Suppl 3:65, 1991 (abstract)
18
DeCoste SD, A nderson RR: Comparison of Q-switched ruby and Q-switched Nd:YAG: Laser treatment of tattoos, Lasers, Surg Med Suppl 3:64, 1991 (abstract)
19
Page number in bold face indicates the main discussion
20
Paragraphs in italic type indicate the authors notes
21 .
ليست هناك تعليقات:
إرسال تعليق